梅 婷 王明珠 舒衛(wèi)豐 侯香傳 邱翠竹

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院(佛山 528200)

美國心臟病協(xié)會2015年公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為全球第二大死亡原因[1]。我國腦卒中每年新發(fā)病例超過200萬，現(xiàn)存腦卒中患者約700萬，其中約有2/3患者出院后常會出現(xiàn)不同程度的后遺癥，且短期內(nèi)無法得到妥善的解決和有效的改善，因而腦卒中患者出院后不斷增強(qiáng)自我自身管理能力，改善自身健康狀況顯得尤為重要[2- 3]。自我管理是研究人類的行為及其控制和改變，主要涵蓋對疾病的行為、角色及情緒管理3個方面[4]。如何提高患者自我管理能力、減少患者急診和再入院等衛(wèi)生服務(wù)利用次數(shù)，目前國內(nèi)研究較少。本研究通過前期調(diào)研，結(jié)合佛山目前社區(qū)養(yǎng)老的形式，聯(lián)合佛山春暉養(yǎng)老中心對卒中康復(fù)期患者開展了醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的長期護(hù)理方法，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 對象

采用便利取樣法選取2016年7月—2017年7月在佛山市某三級甲等醫(yī)院出院的110例診斷為缺血性腦卒中(首發(fā))患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中國腦血管病會議專家組關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次發(fā)病且病情穩(wěn)定出院，診斷類型主要涉及腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)、腦血管栓塞(cerebral infarction, CI)；③肌力≥Ⅱ級且日常生活活動能力(BADL)>20分；④能以文字或語言溝通，并且無精神、意識障礙、自愿參加研究者；⑤所在居住地是春暉中心社區(qū)服務(wù)的輻射區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間病情變化死亡的患者；②合并有其他的并發(fā)癥或意外損害，如腫瘤、多臟器功能衰竭、骨折外傷等；③既往有認(rèn)知障礙者；④未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例。通過隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組(55例)和實驗組(55例)，其中因患者或家屬中途拒絕不能及時收集有效數(shù)據(jù)而退出，最終收集104例患者資料，其中對照組(51例)和實驗組(53例)。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實驗組干預(yù)方法：由醫(yī)院的卒中康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合社區(qū)常駐的專業(yè)養(yǎng)老中心，實施以醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的護(hù)理服務(wù)。

(1)成立我院腦卒中康復(fù)期多學(xué)科團(tuán)隊，主要有資深的醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)師、老年及中風(fēng)專科護(hù)士、護(hù)士、康復(fù)理療師及社工組成。

(2)由我院的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對社區(qū)社工進(jìn)行一個月的課程及技能培訓(xùn)和考核，總共是4次課程。課程涉及卒中康復(fù)期居家的飲食、日常活動、康復(fù)理療等方面，理論考核成績超過80分為合格。

(3)具體的干預(yù)活動：

①第1次護(hù)理活動：是指出院后第1周，由社區(qū)的社工引導(dǎo)，專科醫(yī)生和?？谱o(hù)士共同參與患者家居訪視，?？漆t(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病癥狀和身體狀況的體查診療、?？谱o(hù)士則通過奧馬哈問題分類對患者進(jìn)行評估，同時也對照顧者技能掌握程度及壓力情況進(jìn)行評估，建立個人檔案并制定康復(fù)計劃，并給予相應(yīng)的紙質(zhì)宣傳資料，如《中風(fēng)患者及照顧者家居護(hù)理手冊》、《胃管健康教育小冊子》、《中風(fēng)患者肢體功能鍛煉手冊》等，每次隨訪時間大約3個小時。

②第2次護(hù)理活動：安排在出院后第2周，由社工和社區(qū)護(hù)士上門隨訪，依據(jù)康復(fù)計劃書跟進(jìn)落實情況，并將結(jié)果及存在問題通過微信或電話反饋給?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)士根據(jù)社工提供的信息進(jìn)行再指導(dǎo)，每次隨訪時間約1.5小時；

③第3次護(hù)理活動: 出院后第4周進(jìn)行，執(zhí)行內(nèi)容與第2次護(hù)理活動相同，重點(diǎn)關(guān)注飲食及服藥情況，隨訪大約1個小時；

④第4次護(hù)理活動：出院后第8周，執(zhí)行內(nèi)容同第1次護(hù)理活動，重點(diǎn)關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練操掌握情況，隨訪大約1.5小時；

⑤第5次護(hù)理活動：出院后第12周，執(zhí)行內(nèi)容同第2次護(hù)理活動，重點(diǎn)關(guān)注手指運(yùn)動操掌握情況，隨訪大約1小時；

⑥第6次護(hù)理活動：出院后第16周，執(zhí)行內(nèi)容同第2次護(hù)理活動，重點(diǎn)關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練及服藥依從性，隨訪大約1小時；

⑦第7次護(hù)理活動：出院后第24周，執(zhí)行內(nèi)容同第2次護(hù)理活動，重點(diǎn)關(guān)注飲食、康復(fù)訓(xùn)練及服藥情況，隨訪大約1小時。

在整個過程中，患者通過居家的系統(tǒng)化評估，將得到個性化的照顧和訓(xùn)練。如病情發(fā)生變化，社工會及時將信息反饋給?？漆t(yī)生和護(hù)士，給予妥善處理，必要時入院治療。

1.2.2 對照組干預(yù)方法：采用卒中患者回歸社區(qū)后的常規(guī)長期護(hù)理方案，主要是由所在地社區(qū)的社工或社區(qū)護(hù)士定期家居訪視和進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，隨訪包括監(jiān)測和記錄生命體征、給予心理疏導(dǎo)等內(nèi)容，家居訪視的頻率一般為1次/月，每次隨訪大約1小時。

1.2.3 評價指標(biāo)及方法：兩組患者均與于干預(yù)前、干預(yù)后3、6個月由專人負(fù)責(zé)測評卒中康復(fù)期患者自我管理行為量表、同時記錄干預(yù)期患者急診、住院等衛(wèi)生服務(wù)利用情況。

①腦卒中自我管理行為量表：本研究采用徐娜等[5]人編制的量表，主要包括癥狀、日常生活能力、情緒、資源利用和康復(fù)鍛煉 5 個維度，得分越高提示自我管理行為越好。 該量表具有良好的效度，總 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.908 。

②干預(yù)期內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)利用度：是指實際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)的工作效率和數(shù)量，能間接反映對居民健康狀況的影響。其指標(biāo)主要包括門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用兩個方面。本研究中的主要指標(biāo)為腦卒中患者接診次數(shù)、急診人數(shù)、住院次數(shù)、住院人數(shù)[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用t檢驗或重復(fù)方差分析；計數(shù)資料使用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院及出院時的自我管理能力之間無差異。出院3個月，兩組之間的癥狀管理和資源利用情況有差異。出院6個月，兩組之間的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理和康復(fù)鍛煉方面有差異。見表1。

表1兩組患者不同時間自我管理能力評分(分，x±s)

2.2 干預(yù)3個月時，兩組患者之間的衛(wèi)生服務(wù)利用情況無差異。干預(yù)6個月時，實驗組與對照相比，急診例數(shù)下降，急診次數(shù)、住院例數(shù)及次數(shù)兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2干預(yù)3個月、6個月時兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況比較 例

3 討 論

3.1 醫(yī)、護(hù)、社三位一體長期護(hù)理模式在卒中康復(fù)期患者中應(yīng)用的必要性

腦卒中病人具有高致殘率,許多病人會留下嚴(yán)重后遺癥，腦卒中的康復(fù)是一個漫長的過程,許多病人由于出院后得不到專業(yè)的指導(dǎo)，未能充分利用黃金康復(fù)期開展針對性的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致出現(xiàn)不可逆的功能殘障，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前在佛山開展的社區(qū)長期護(hù)理主要是居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)的老年護(hù)理服務(wù)模式，服務(wù)對象是有身心功能障礙且需要依賴他人幫助的社區(qū)老年人，由轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或組織向其提供長期護(hù)理服務(wù)，是屬于政府購買服務(wù)的形式。但目前社區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或長者服務(wù)中心專業(yè)醫(yī)護(hù)人員明顯不足(調(diào)研顯示護(hù)患比為0.087:1，醫(yī)患比為0.0097:1)，大多數(shù)居家訪視、護(hù)理指導(dǎo)只能由普通的社工或護(hù)理員完成，從而導(dǎo)致大多數(shù)患者不能得到有效的專業(yè)指導(dǎo)。而相關(guān)研究顯示，建立由?？漆t(yī)師、專科護(hù)士，理療師，營養(yǎng)師及社工人員組成的專業(yè)團(tuán)隊能有效滿足卒中患者的康復(fù)期需要，提高生存質(zhì)量[7]。因此，本單位聯(lián)合佛山春暉養(yǎng)老中心開展醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的護(hù)理模式，可以保證患者得到專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊長期的健康指導(dǎo)，避免人力資源缺乏和收費(fèi)明細(xì)等敏感問題，切實提高患者的康復(fù)效果。

3.2 醫(yī)、護(hù)、社三位一體護(hù)理模式能提高卒中康復(fù)期患者的自我管理能力

自我管理是指通過自我行為的改變，減少疾病對心理社會、情感和人際角色關(guān)系的影響，從而達(dá)到治療疾病、保持和增進(jìn)自身健康[8]。其管理的關(guān)鍵點(diǎn)在于要關(guān)注自我健康問題，患者主動參與并設(shè)定疾病自我管理的目標(biāo)方案，包括檢測自我病情和控制認(rèn)知、行為等。從而避免卒中再發(fā)，提高自我效能，降低危險行為，改善功能結(jié)局和生活質(zhì)量[9- 10]。從表1可以得知，通過建立醫(yī)、護(hù)、社工三位一體的長期護(hù)理模式，按照每個卒中患者的健康手冊，向患者及家屬講解不同階段疾病管理、康復(fù)活動訓(xùn)練等相關(guān)知識，采取共同制定的個性化的自我管理目標(biāo)和行為計劃，實施健康管理，并調(diào)動其管理的積極性、主動性，提高患者的自我效能及疾病的認(rèn)知水平，建立良好的自我管理行為，促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥和功能殘障、降低再入院率[11- 13]。

3.3 醫(yī)、護(hù)、社三位一體長期護(hù)理可以減少衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)

本研究結(jié)果顯示干預(yù)3個月后，兩組患者在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因主要與出院后隨訪時間短、兩組患者出院后帶藥有抗生素有關(guān)[14]。干預(yù)6個月時研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主要原因是：①及時督導(dǎo)指導(dǎo)實驗組患者的自我管理，通過半年的入戶隨訪，課題組成員與患者及其家屬建立了良好的護(hù)患溝通關(guān)系，及時掌握出院期間的家庭護(hù)理狀況，隨時解決患者康復(fù)過程中的問題，從而滿足了患者出院后需求[15]。②加強(qiáng)實驗組患者自我管理能力方面的培訓(xùn)：強(qiáng)化了患者對卒中的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及目前健康相關(guān)行為及健康狀況的認(rèn)知，期望值和目標(biāo)值能達(dá)成統(tǒng)一，改善了患者的負(fù)性情緒，采取健康生活和行為方式，從而提高了治療的依從性。③通過營養(yǎng)師轉(zhuǎn)介和相關(guān)護(hù)理干預(yù)，對患者進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)，顯著改善了卒中患者的飲食和營養(yǎng)現(xiàn)狀，保證康復(fù)活動訓(xùn)練的能量攝入和消耗。④拓寬了卒中患者出院后康復(fù)信息獲取渠道，進(jìn)而促進(jìn)自我管理行為的建立，有利于患者癥狀的控制和并發(fā)癥的預(yù)防。

4 結(jié) 論

醫(yī)、護(hù)、社三位一體的護(hù)理模式為患者建立康復(fù)檔案，量身定制護(hù)理干預(yù)和管理措施，增加患者及照顧者對腦卒中定義、病因、病情發(fā)展、進(jìn)展、治療及康復(fù)等相關(guān)知識的了解，使其正確掌握的疾病治療和居家護(hù)理方法，形成整合、有效的疾病治療和保健方案，采用醫(yī)院—社區(qū)—家庭網(wǎng)絡(luò)化管理模式對腦卒中患者進(jìn)行住院救治、社區(qū)服務(wù)及居家康復(fù)管理，實現(xiàn)基本醫(yī)療和社區(qū)健康管理的“無縫式分離協(xié)作模式”[16- 19]，有效解決了患者各個階段出現(xiàn)的護(hù)理問題，使患者掌握功能鍛煉的方法、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥的預(yù)防及藥物治療方案等，有效利用衛(wèi)生服務(wù)，從而降低了急診次數(shù)、再入院次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用[20- 22]，但是本研究由于區(qū)域限制，影響了本研究在其他區(qū)域的可復(fù)制性，在以后的研究中，建議成立專門的延續(xù)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或者由社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)為主的團(tuán)隊來進(jìn)行延續(xù)護(hù)理工作的對接，進(jìn)一步維持自我管理護(hù)理干預(yù)的遠(yuǎn)期影響，切實為患者謀取長遠(yuǎn)利益。