何 龍 楊雅琳 陳彥暉 郭永梅 丁文雙 陳墅圳 高雄輝 謝景華

1 廣州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院(廣州 510180) 2 廣州市第一人民醫(yī)院影像科，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科(廣州 510180) 3 廣州市第一人民醫(yī)院病理科，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科(廣州 510180) 4 廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科(廣州 510180)

盡管脂肪肉瘤是成人較為常見的間葉組織惡性腫瘤，但咽喉部的脂肪肉瘤仍然非常罕見，目前對(duì)于喉部和下咽部的脂肪肉瘤文獻(xiàn)報(bào)道可能不超過40例[1]。咽喉部的脂肪肉瘤以高分化脂肪肉瘤最為多見[2]，咽喉部的高分化脂肪肉瘤和軀體其他部位軟組織的高分化脂肪肉瘤具有類似的病理組織學(xué)特點(diǎn)，MDM2基因的擴(kuò)增在軟組織高分化脂肪肉瘤的診斷具有較強(qiáng)的敏感度和特異性，故目前軟組織的高分化脂肪肉瘤多采用熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測(cè)MDM2基因來明確診斷[3]。我們將近期診治的1例下咽部脂肪肉瘤病例在此匯報(bào)，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對(duì)咽喉部的脂肪肉瘤能有更深刻的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者65歲男性，因“晨起刷牙惡心時(shí)口腔內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性腫物外露20年”入院(圖1)?；颊呤葻?0年，40支/日，既往有“頻發(fā)室性早搏” 病史。體格檢查口腔咽喉未見明顯異常，電子喉鏡檢查咽喉部未見腫物。入院后頸胸部增強(qiáng)CT(圖2)提示：食管上段擴(kuò)張，自食管入口層面可見一長(zhǎng)條狀腫物影凸向腔內(nèi)生長(zhǎng)，下緣達(dá)肺靜脈水平；平掃呈混雜等低密度影，內(nèi)部可見散在脂肪密度區(qū)，CT值為- 70HU，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，脂肪區(qū)域無明顯強(qiáng)化；腫瘤邊緣光整，腫塊周圍食管壁尚光整，未見局部侵犯征象，未見周圍腫大淋巴結(jié)。電子胃鏡(圖3)提示：食管距離門齒32 cm至左側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁可見一黏膜光滑條索樣腫物，邊界清楚，無出血及潰瘍。入院后排除手術(shù)禁忌后，于2018年6月27日在全麻下行內(nèi)窺鏡輔助下食管腫瘤切除術(shù)。術(shù)中首先用硬管食管鏡探查，見食管內(nèi)一光滑圓柱狀腫物，腫物最遠(yuǎn)端距離中切牙約32 cm，將腫物的最遠(yuǎn)端用食管異物鉗夾住取出體外后縫線牽拉；經(jīng)口導(dǎo)入支撐喉鏡，手持縫線牽拉腫物，支撐喉鏡下可見腫物蒂部位于左側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，固定好支撐喉鏡；經(jīng)支撐喉鏡導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡明示腫瘤蒂部(圖5)，通過鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)在腫物蒂部用強(qiáng)生Harmonic ACE的超聲刀將腫物完整切斷(圖6)。檢查標(biāo)本可見腫物呈類圓柱狀，長(zhǎng)約16 cm，最粗處直徑約2 cm(圖4)。術(shù)后病理報(bào)告(圖7)：食管黏膜下見一脂肪瘤樣腫物，大部分區(qū)域脂肪細(xì)胞分化較成熟，灶區(qū)見脂肪空泡大小不一，并于纖維組織中將異型的梭形細(xì)胞及少許多泡性的脂肪母細(xì)胞。免疫組化結(jié)果提示：瘤細(xì)胞S- 100(+)，CD34(-)，SMA(+)，Ki- 67(陽性率1%)；基因熒光原位雜交(FISH)檢查(圖8)：MDM2(12q15)呈點(diǎn)狀擴(kuò)增(擴(kuò)增細(xì)胞數(shù)占細(xì)胞總數(shù)約60%)，紅色信號(hào)點(diǎn)平均拷貝數(shù)約為4.65，綠色信號(hào)點(diǎn)平均拷貝數(shù)約為2.25，紅綠信號(hào)比值>2.0。結(jié)合HE形態(tài)、免疫組化和FISH檢測(cè)結(jié)果，符合非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，吞咽和發(fā)音功能正常，術(shù)后3天出院，術(shù)后每3個(gè)月隨訪復(fù)查電子喉鏡一次，最近一次復(fù)查在術(shù)后12個(gè)月未見局部復(fù)發(fā)征象。

圖2 胸部增強(qiáng)CT圖像

圖3 電子食管鏡

圖4 手術(shù)中照片

圖5 術(shù)中照片

圖6 術(shù)中照片

圖7 腫物HE染色(×200)

圖8 基因熒光原位雜交

2 討 論

脂肪肉瘤是僅次于纖維肉瘤的成人軟組織第二位常見的間葉來源的惡性腫瘤，1857 年由Virlchow等首次報(bào)道，最常累及四肢和腹膜后，發(fā)生于頭頸部的脂肪肉瘤約占3%～8%[4]。原發(fā)于下咽部的脂肪肉瘤非常罕見，Eyermann C等[5]在2018年對(duì)英文文獻(xiàn)的檢索僅僅發(fā)現(xiàn)有28個(gè)病例被報(bào)道，多發(fā)生在梨狀窩。

根據(jù)WHO病理分型脂肪肉瘤主要有5種病理分型：高分化型，黏液或圓形細(xì)胞型，多形性型，低分化型和混合型[6]，咽喉部以高分化脂肪肉瘤多見。其中高分化脂肪肉瘤屬于交界性腫瘤，可分為脂肪瘤樣脂肪肉瘤，炎癥性脂肪肉瘤和壞死性脂肪肉瘤[7]。通過FISH檢測(cè)MDM2的擴(kuò)增是目前鑒別高分化脂肪肉瘤和良性脂肪瘤敏感度和特異度最好的手段，Zhu H等[1]首次將FISH檢測(cè)MDM2應(yīng)用在喉部和下咽部脂肪肉瘤的病例研究中，他們認(rèn)為MDM2的擴(kuò)增對(duì)于咽喉部的脂肪肉瘤病理診斷具有重要價(jià)值。

在影像學(xué)方面，脂肪肉瘤多為膨脹性生長(zhǎng)而不是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，CT或MR多表現(xiàn)為邊界清楚的包塊，而且分化越好，信號(hào)和脂肪越接近[8]。這種影像學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致下咽部的脂肪肉瘤容易與其他良性腫瘤混淆。在內(nèi)鏡檢查方面，下咽脂肪肉瘤多表現(xiàn)為息肉狀或帶蒂狀，容易誤診為局部良性腫瘤。

下咽脂肪肉瘤的主要癥狀以累及周圍解剖結(jié)構(gòu)為主。由于病變隱蔽加之惡性程度較低，早期多無明顯癥狀。疾病發(fā)展至晚期以進(jìn)行性吞咽障礙最為多見，惡心時(shí)口腔內(nèi)陣發(fā)性腫物外露或者腫瘤導(dǎo)致上氣道阻塞出現(xiàn)呼吸困難鮮有報(bào)道[9- 10]。本例患者在口腔內(nèi)陣發(fā)性腫物外露20年的基礎(chǔ)上才就診我科，足以體現(xiàn)這個(gè)疾病對(duì)患者還未造成太明顯的負(fù)面影響。本例患者腫物長(zhǎng)達(dá)16 cm，是目前報(bào)道的長(zhǎng)度最長(zhǎng)的下咽部脂肪肉瘤，約為文獻(xiàn)報(bào)道的平均長(zhǎng)度7.6 cm的2倍。本案病例患者在我們的診斷過程也給我們留下非常深刻的印象，當(dāng)患者在做惡心動(dòng)作時(shí)候，我們看到他的腫瘤，但隨著患者食道肌肉的牽拉，腫瘤又縮回體內(nèi)。我們最初考慮腫瘤可能來源于舌根部，雖完善電子喉鏡和頸部增強(qiáng)CT掃描，但因腫物蒂部位于梨狀窩口，電子喉鏡及頸部CT未能顯影，我們?cè)趯?duì)患者既往因心臟疾病在胸科診治的心臟CT影像資料讀片的過程中認(rèn)真讀片發(fā)現(xiàn)患者左心房水平食管管腔內(nèi)腫瘤的末端并輕度強(qiáng)化，我們進(jìn)一步完善電子胃鏡才真正看到腫瘤的真面目，由于腫瘤的蒂部位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，此部位電子胃鏡固定比較困難，仍對(duì)腫瘤的蒂部難以確定。

手術(shù)是下咽部脂肪肉瘤首選的治療手段，手術(shù)可以考慮經(jīng)頸部入路或者經(jīng)內(nèi)鏡入路，最好能夠在保留足夠的安全邊緣的條件下完整切除[8]。由于下咽脂肪肉瘤多為高分化肉瘤，病人病史多較長(zhǎng)，臨床醫(yī)生容易誤診為下咽良性腫瘤，多容易采用內(nèi)鏡手術(shù)治療。開放頸部手術(shù)多采用頸側(cè)切開術(shù)，由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥而導(dǎo)致難以實(shí)施。內(nèi)鏡手術(shù)治療可通過食管鏡或者支撐喉鏡來顯露腫物，再行CO2激光手術(shù)或其他熱器械手術(shù)，這種手術(shù)優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在縮短住院時(shí)間、快速術(shù)后康復(fù)、快速經(jīng)口進(jìn)食和免除氣管切開等方面。本病例患者因病史長(zhǎng)達(dá)20年，且基本沒有惡性腫瘤的特征，導(dǎo)致我們?cè)谛g(shù)前基本考慮患者病變良性腫瘤可能性極大，遂決定采用硬性食管鏡探查，將腫瘤從食管內(nèi)拉出來并顯示腫瘤蒂部，將腫瘤蒂部找出后，再通過支撐喉鏡來暴露下咽部，讓術(shù)野能得到更好的暴露，同時(shí)在支持喉鏡內(nèi)導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡明示腫瘤蒂部并完成較為整塊的腫瘤切除。由于術(shù)前的評(píng)估存在一些不足，這種手術(shù)方式容易導(dǎo)致切緣難以評(píng)估甚至出現(xiàn)陽性，出現(xiàn)具有較高的局部復(fù)發(fā)率[11]。但高分化脂肪肉瘤生長(zhǎng)極為緩慢，低度惡性，即使復(fù)發(fā)5年生存率仍可達(dá)100%[12]，下咽部脂肪肉瘤淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率很低，所以一般不需要考慮行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于分化良好，一般不主張行放射治療和化學(xué)治療，5年以上長(zhǎng)期的臨床、內(nèi)鏡甚至影像學(xué)隨訪是至關(guān)重要的。

綜上所述，下咽部脂肪肉瘤是罕見的容易被誤診為良性腫瘤的早期癥狀較為輕微的交界性惡性腫瘤，由于病史、體征和影像學(xué)檢查與良性腫瘤極容易混淆，導(dǎo)致術(shù)前制定方案容易按照良性腫瘤來處理。盡管內(nèi)鏡手術(shù)切除難以達(dá)到徹底的根治性切除，但內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷極小，術(shù)后能快速康復(fù)，即使術(shù)后復(fù)發(fā)患者5年生存率仍極高，我們推薦內(nèi)鏡輔助下切除腫瘤并加強(qiáng)術(shù)后緊密隨訪，一旦復(fù)發(fā)盡早手術(shù)切除。