賈國祥 榮德釗 林姬云

1 中山市坦洲醫(yī)院內(nèi)窺鏡室(中山 528400)2 珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科(珠海519000)

結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌癌前病變，早期切除結(jié)腸息肉可以降低結(jié)腸癌發(fā)病率已達(dá)成共識[1- 2]。結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)可簡單、微創(chuàng)、有效的切除結(jié)腸息肉，隨著結(jié)腸鏡技術(shù)和內(nèi)鏡器械的發(fā)展，活檢鉗息肉切除術(shù)、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)、圈套器息肉切除術(shù)與結(jié)腸鏡聯(lián)合應(yīng)用，已逐漸應(yīng)用于結(jié)腸息肉治療中[3- 4]。其中，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)已廣泛被日本[5]及歐洲國家[6]用于微小結(jié)腸息肉治療中，2018年，歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)推薦應(yīng)用內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)治療1～9 mm結(jié)腸息肉[7]。目前國內(nèi)關(guān)于內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)治療10 mm以下結(jié)腸息肉的報道較少，為了充實研究結(jié)果，本研究將內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)與傳統(tǒng)高頻電凝切除術(shù)對比。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，本研究選取2018年7月—2019年3月期間，我院收治的100例10 mm以下結(jié)腸息肉患者作為研究對象，所有患者均對本次研究知情同意。其中，男性47例，女性53例，年齡27～64歲，平均年齡(49.18±10.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②結(jié)腸鏡下檢查顯示息肉直徑<10 mm；③山田I、II、III、IV型；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并炎癥性腸病、增生性息肉等其他息肉疾病者；②合并結(jié)腸惡性腫瘤者；③合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、凝血功能障礙、妊娠及其他不適宜納入研究者。

1.2 分組與治療

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則，將患者分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組中，男性22例，女性28例，年齡范圍27～64歲，平均年齡(50.03±9.79)歲，息肉個數(shù)77個，乙狀結(jié)腸26個，降結(jié)腸17個，橫結(jié)腸19個，升結(jié)腸11個，山田Ⅰ型17個，山田Ⅱ型27個，山田Ⅲ型33個。觀察組中，男性25例，女性25例，年齡范圍27～63歲，平均年齡(49.10±10.51)歲，息肉個數(shù)81個，乙狀結(jié)腸28個，降結(jié)腸19個，橫結(jié)腸20個，升結(jié)腸14個，山田Ⅰ型19個，山田Ⅱ型28個，山田Ⅲ型34個)。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、分布部位、分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查和腸道準(zhǔn)備，無麻醉下行腸鏡檢查。對照組患者采用內(nèi)鏡下電凝手術(shù)治療，術(shù)者在賓得電子結(jié)腸鏡(賓得公司，型號EC- 380FKP)下觀察到息肉后，調(diào)整視野，使息肉充分暴露，輕輕牽拉息肉使息肉遠(yuǎn)離腸壁后電凝切除息肉，隨后回收標(biāo)本，送病理。觀察組患者采用內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)治療，術(shù)者采取與對照組相同結(jié)腸鏡檢查方式，在發(fā)現(xiàn)息肉后，結(jié)腸黏膜下注射生理鹽水水墊，使用冷圈套套住息肉和息肉周圍正常黏膜組織2～3 mm，在患者吸氣時，收緊圈套器同時向腸壁方向下壓圈套，使息肉脫離腸壁并夾斷，隨后回收標(biāo)本，送病理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況。觀察兩組息肉切除時間和術(shù)中出血率。以從充分暴露息肉后開始計時，至息肉切除，記為息肉切除時間。以術(shù)中出血息肉數(shù)/總息肉數(shù)×100%記為術(shù)中出血率，其中術(shù)中出血是指息肉切除后創(chuàng)面出現(xiàn)需要干預(yù)止血的出血。

1.3.2 術(shù)后情況。觀察兩組患者術(shù)后2周出血率和術(shù)后穿孔發(fā)生率。以術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血病例數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為術(shù)后2周出血率。以術(shù)后發(fā)生穿孔例數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為術(shù)后穿孔發(fā)生率。

1.3.3 息肉情況。記錄兩組患者息肉完整切除率和標(biāo)本回收率。以完整切除息肉數(shù)/總息肉數(shù)×100%記為息肉完整切除率。以回收標(biāo)本數(shù)/總息肉數(shù)×100%記為標(biāo)本回收率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者息肉切除時間短于對照組，術(shù)中出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后2周出血病例，觀察組患者未出現(xiàn)術(shù)后穿孔病例，對照組患者出現(xiàn)4例術(shù)后穿孔病例，觀察組患者術(shù)后穿孔發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.167,P=0.041)。

2.3 兩組患者息肉情況比較

兩組患者息肉完整切除率、標(biāo)本回收率分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者息肉情況比較

3 討 論

定期腸鏡檢查、早期切除結(jié)腸息肉是預(yù)防結(jié)腸癌的重要手段[8]。隨著檢查手段的進(jìn)步和定期腸鏡檢查意識的普及，臨床中常見的結(jié)腸息肉主要以10 mm以下大小為主[9]。對于小于10 mm的結(jié)腸息肉，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)和傳統(tǒng)高頻電凝切除術(shù)均具有較好的治療效果。為了對比觀察二者優(yōu)勢，本研究選擇100例10 mm以下結(jié)腸息肉患者作為研究對象，分別用內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)和傳統(tǒng)高頻電凝切除術(shù)進(jìn)行治療，并比較手術(shù)情況、術(shù)后情況和息肉情況。

手術(shù)情況方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者息肉切除時間短于對照組，術(shù)中出血率低于對照組。結(jié)腸息肉冷切除術(shù)不需要高頻電凝，操作步驟相對簡單，因此息肉切除時間少于傳統(tǒng)高頻電凝切除術(shù)。也正因為高頻電凝需要頻繁通電，且通電時間長，增加了創(chuàng)面穿孔發(fā)生率。這一結(jié)果與陳媛[10]、孫麗偉[11]報道相一致，但也有學(xué)者持不同意見[12]。分析原因：①納入研究的息肉直徑不同。息肉直徑越大，操作越復(fù)雜，切除時間越長，創(chuàng)面出血可能性也越大。②本研究中，冷圈套套住息肉和息肉周圍正常黏膜組織后，在患者吸氣時向下壓圈套，有助于息肉與腸壁的分離，利于預(yù)防術(shù)中出血。

術(shù)后情況方面，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后2周出血病例，這可能與術(shù)中精細(xì)操作和徹底止血關(guān)系密切[13]。此外，觀察組患者未出現(xiàn)術(shù)后穿孔病例，而對照組患者出現(xiàn)4例術(shù)后穿孔病例。這可能是操作前在結(jié)腸黏膜下注射水墊，使黏膜與肌層分離，大大降低了術(shù)后穿孔發(fā)生可能[14]。

息肉情況方面，盡管觀察組患者息肉完整切除率、標(biāo)本回收率均高于對照組，但差異并不顯著。這可能是樣本量較少，尚未得出統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果。息肉切除需將息肉完整清除，否則殘留息肉很容易生成新息肉[15]。息肉冷切除術(shù)在套取息肉時，連同2～3 mm的息肉周圍正常黏膜組織一同套取，大大提高了完整切除率。同時，息肉冷切除術(shù)是在結(jié)腸鏡通道中夾斷息肉，切除后的息肉可直接通過吸引回收標(biāo)本，有利于標(biāo)本完整回收。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電凝手術(shù)，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)治療10 mm以下結(jié)腸息肉，可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血率和術(shù)后穿孔率。但同時也應(yīng)看到，對于息肉完整切除率、標(biāo)本回收率的觀察，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量。同時，受研究時間限制，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等指標(biāo)尚未進(jìn)行觀察，在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時間，以充實研究結(jié)果。