周小超

南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(南陽 473000)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是消化科常見急腹癥，其發(fā)病率約占急性胰腺炎(AP)50%以上，是引起急性胰腺炎發(fā)生的主要原因[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ABP患者中約有20%～30%的患者屬于重型急性膽源性胰腺炎(SABP)，而SABP患者起病急驟、病情進展較快，臨床常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、血清淀粉酶升高等癥狀，且合并感染、膽道梗阻等多種并發(fā)癥，而死亡率高達20%～35%，對患者生命安全造成極大影響[2]。傳統(tǒng)治療SABP的方式為保守治療、開腹手術(shù)治療及內(nèi)鏡治療，其中保守治療臨床雖能一定程度上緩解患者臨床癥狀，但療效欠佳，而開腹手術(shù)療效確切，但極易造成患者機體損傷，而影響預(yù)后[3]。因此臨床選擇既能保證顯著療效，又能減少患者機體損傷的治療方式已成為SABP臨床治療的重點。鑒于此，本次研究筆者就選擇針對85例SABP患者分別進行內(nèi)鏡治療與藥物治療，旨在探討內(nèi)鏡治療SABP的療效及安全性，以期為臨床選擇有效治療方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年5月期間在本院接受治療的85例SABP患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=45)與對照組(n=40)，觀察組男24例，女21例，年齡26～74歲，平均(56.9±10.4)歲；發(fā)病至入院時間3～47(22.6±4.1)h；急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分：8～19分，平均(15.7±2.8)分；對照組男23例，女17例，年齡24～65歲，平均(57.4±10.8)歲，發(fā)病至入院時間3～45(22.1±4.5)h，APACHE-Ⅱ評分：8～19分，平均(16.3±3.4)分。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病至入院時間及APACHE-Ⅱ評分方面比較無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》[4]中SABP相關(guān)診斷標準；②臨床有膽絞痛病史，且伴AP典型癥狀、體征，莫非氏征陽性；③血清、尿液淀粉酶含量>正常上限3倍；④經(jīng)B超檢查顯示存在明顯膽道擴張或膽道結(jié)石；⑤研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批；⑥患者自愿參與且簽署《知情同意書》。

1.2.2 排除標準 ①CT掃描提示巴爾薩扎分級(BahhazarCT分級)≤C級；②APACHE-Ⅱ評分<8分；③存在外傷、高血脂、酒精性胰腺炎、高鈣血癥等；④存在精神障礙或語言行為障礙。

2 方 法

2.1 對照組

本組患者給予常規(guī)保守治療，主要包括禁食、營養(yǎng)支持、胃腸減壓、補液、吸氧、抑酶、抗酸、抗感染、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥支持治療。

2.2 觀察組

本組患者在對照組基礎(chǔ)上給予早期內(nèi)鏡治療，具體治療方式如下：采用電子十二指腸鏡進入腔內(nèi)確定oddis括約肌開口位置，行內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)顯示局部膽總管梗阻部位、性質(zhì)及嚴重程度，采用十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)并使用氣囊或網(wǎng)籃取石后，行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。術(shù)后繼續(xù)行常規(guī)保守治療。若患者結(jié)石較大、較多或存在乳頭水腫嚴重、軀體情況較差問題則僅行ENBD治療，待患者情況穩(wěn)定后可再次行ERCP、EST治療；若患者第1次EST取石效果不佳或生命體征不穩(wěn)定，可待情況好轉(zhuǎn)后行2次內(nèi)鏡治療。

2.3 觀察指標

①記錄兩組治療成功率、失敗率及死亡病例；②記錄兩組患者治療后實驗室相關(guān)指標恢復(fù)時間，主要包括白細胞(WBC)、血清淀粉酶(AMY)、尿淀粉酶(UAMY)；③記錄兩組患者臨床癥狀體征恢復(fù)時間，主要包括體溫恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、腹部體征消失時間；④分別于入院后第1 d、治療后第3 d采集患者外周靜脈血，離心留取上層血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定其血清炎性因子水平，主要包括白介素- 6(IL- 6)、白介素- 8(IL- 8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；⑤記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膿毒血癥、腎衰、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié) 果

3.1 兩組治療成功率、死亡率比較

觀察組經(jīng)早期內(nèi)鏡治療手術(shù)成功43例，內(nèi)鏡治療無效轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療2例，無死亡病例；對照組經(jīng)保守治療成功21例，保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療12例，7例治療無效死亡。兩組治療成功率、失敗率及死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1兩組治療成功率、失敗率及死亡率比較 n(%)

3.2 兩組患者血清學(xué)指標恢復(fù)時間比較

觀察組治療后血清WBC、AMY、UAMY恢復(fù)時間早于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者血清學(xué)指標恢復(fù)時間比較

3.3 兩組患者臨床癥狀恢復(fù)時間比較

觀察組治療后體溫恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、腹部體征消失時間均早于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者臨床癥狀恢復(fù)時間比較

3.4 兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平較治療前降低，觀察組血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4兩組患者血清炎性因子水平比較

IL-8治療前治療后t值P值TNF-α治療前治療后t值P值426.75±98.17109.62±28.77△582.842<0.001243.89±25.7647.85±9.06△360.295<0.001429.61±95.49305.63±32.18168.371<0.001241.97±27.44152.48±11.35121.532<0.0010.12928.2700.31645.2561.108<0.0010.832<0.001

3.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

4 討 論

重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)是一種因結(jié)石等多種因素引起胰腺內(nèi)胰酶激活導(dǎo)致胰腺組織自身出現(xiàn)消化、水腫、出血及壞死癥狀的嚴重炎癥反應(yīng)[5]。目前認為該病發(fā)病機制與膽道結(jié)石密切相關(guān)，因此臨床治療SABP主要以盡早解除胰膽管梗阻，降低胰管壓力，保持胰腺液引流通暢，阻斷胰酶進一步被激活的同時，防止膽道感染為治療原則[6- 8]。傳統(tǒng)的保守治療方式主要抑酶、抗酸、抗感染、擴張血管等，雖能一定程度上緩解患者臨床癥狀，但如果盲目進行極易延誤患者病情，導(dǎo)致其錯過最佳治療時機[9- 10]。而SABP患者因多處于中老年階段，機體儲備功能和免疫功能低下，經(jīng)外科手術(shù)治療時極易受手術(shù)創(chuàng)傷影響，耐受能力較低，因此外科手術(shù)治療推廣受限[11]。

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療已成為臨床治療SABP的主要手段，可通過ERCP明顯獲取局部梗阻的詳細信息，再行ENBD、EST治療則可明顯解除局部梗阻，并減少對局部組織造成損傷[12- 14]。而針對SABP患者均應(yīng)密切觀察其體溫、腹痛、WBC及肝功能等情況，注意患者病情變化以防延誤患者治療時機，若患者出現(xiàn)病情惡化，則應(yīng)及時掌握其適應(yīng)證行早期內(nèi)鏡治療[15]。同時部分研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡治療可迅速控制SABP患者病情，延緩病情發(fā)展，改善其預(yù)后恢復(fù)，且成功率可高達90%以上[16- 18]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)早期內(nèi)鏡治療手術(shù)成功率為95.56%,對照組經(jīng)保守治療成功率為46.67%，其中觀察組內(nèi)鏡治療無效轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療2例，無死亡病例；對照組保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療12例，7例治療無效死亡；觀察組治療后血清WBC、AMY、UAMY恢復(fù)時間明顯早于對照組；觀察組患者體溫恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、腹部體征恢復(fù)時間明顯早于對照組。結(jié)果表明，針對SABP患者實施早期內(nèi)鏡治療，有利于提高治療成功率，降低死亡風險，并能有效促進血清指標恢復(fù)及癥狀緩解，因此病情控制和改善效果較佳。

SABP患者的最突出改變是炎癥反應(yīng)，主要因膽道細菌逆行入血、胰液自身消化等因素引起大量炎癥相關(guān)因子改變，造成胰腺組織損傷和括約肌水腫，其中TBF-α作為重要的促炎因子，能有效促進IL- 6、IL- 8等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮通透性增加，出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙，加重炎癥反應(yīng)[19- 21]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清IL- 6、IL- 8、TNF-α水平低于對照組。結(jié)果表明，針對SABP患者實施內(nèi)鏡治療，能明顯減輕局部炎癥反應(yīng)。

部分研究發(fā)現(xiàn)，SABP患者在確診后48 h內(nèi)越早清除結(jié)石梗阻，恢復(fù)胰膽管暢通，減少膽汁反流，其病情控制和改善效果越佳，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與病死率越低，若在確診后72 h后行內(nèi)鏡治療，其并發(fā)癥發(fā)生率會明顯增加，若出現(xiàn)多臟器功能衰竭情況，則明顯喪失內(nèi)鏡治療機會，增加復(fù)發(fā)率及病死率[22]。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者膿毒血癥、腎衰、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率(6.66%)低于對照組(27.27%)。結(jié)果表明，針對SABP患者在確診后48 h內(nèi)行早期內(nèi)鏡治療，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，早期內(nèi)鏡治療SABP有利于提高治療成功率，減少死亡率，促進實驗室指標恢復(fù)和癥狀緩解，抑制炎癥反應(yīng)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床推廣應(yīng)用價值較高。但同時內(nèi)鏡治療方法各有優(yōu)劣，均存在一定不足之處，因此臨床選擇內(nèi)鏡治療時應(yīng)準確把握患者的治療指征，聯(lián)合常規(guī)保守治療規(guī)范化操作。