施麗英 谷 穎

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲中心 (貴陽(yáng)550004)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是女性癌癥致死的主要病因之一[1]。目前，臨床上尚無(wú)有效的乳腺癌一級(jí)預(yù)防措施，因此早期的診斷水平對(duì)提高生存率、優(yōu)化臨床路徑具有重要意義[2]。超聲檢查是乳腺癌的臨床篩查及診斷的常用手段，其中超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)是近些年發(fā)展起來(lái)的檢查技術(shù)，該技術(shù)利用硬度信息診斷乳腺病灶的良惡性。以往彈性成像技術(shù)應(yīng)用多采用評(píng)分法，有可能受限于醫(yī)生主觀因素而影響診斷效果，而在其基礎(chǔ)上發(fā)展的應(yīng)變率比值(strain ratio，SR)為半定量分析方法，可更加客觀評(píng)價(jià)病灶的軟硬程度。但SR值還是存在一定程度的操作者依賴性，如壓力與壓放頻率、病灶深度、病灶大小、感興趣區(qū)大小等，均可能會(huì)影響操作者的判斷，造成漏診或誤診[3]。要將操作者干擾降到最低，需要對(duì)超聲彈性成像應(yīng)變率比值的操作步驟、方法、程序、結(jié)果、圖片質(zhì)量及報(bào)告等流程進(jìn)行規(guī)范化控制。本研究主要探索《乳腺超聲標(biāo)準(zhǔn)化存圖及結(jié)構(gòu)化報(bào)告的推廣應(yīng)用》項(xiàng)目擬定的超聲彈性成像質(zhì)控方案下應(yīng)變率比值對(duì)乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷價(jià)值。

圖1 乳腺結(jié)節(jié)彈性成像SR值測(cè)量聲像圖。注：圖1A乳腺結(jié)節(jié)彈性圖像以綠色為主，SR值為2.90，術(shù)后病理：乳腺纖維腺瘤；圖1B乳腺結(jié)節(jié)彈性圖像以紅色為主，SR值為9.22，術(shù)后病理：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

本研究收集2018年12月—2019年3月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的有乳腺結(jié)節(jié)的女性患者共126例，126個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，患者年齡20～73歲，平均年齡為(38.7±12.4)歲，結(jié)節(jié)最大徑(4.0～38.4)mm，平均(18.3±8.4)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常、通過(guò)穿刺或切除活檢可獲得病理結(jié)果的術(shù)前患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 一年內(nèi)有乳腺手術(shù)史的患者；② 超聲檢查病灶過(guò)大圖像不能包絡(luò)者；③ 皮膚內(nèi)或皮膚表面腫塊、異物包括假體、血管異常、術(shù)后積液等特殊病例。④ BI-RADS分類為0、1、6類的病例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用邁瑞公司生產(chǎn)的Resona7超聲診斷儀，探頭L11- 3，頻率5- 14MHZ。儀器設(shè)置包括深度為3～4 cm，保證病灶居于圖像的1/2～1/3；聚焦位于病灶處；增益調(diào)至皮下脂肪小葉顯示中等回聲；CDFI取樣框包括病灶及其周圍至少1 cm組織，以顯示病灶周圍血流情況；CDFI速度采用3～5 cm/s；CDFI增益不出現(xiàn)明顯的彩色噪聲為宜。

1.2.2 常規(guī)超聲檢查：患者取仰臥位，對(duì)乳房較大者或病灶位于較外側(cè)的必要時(shí)可釆用側(cè)臥位。先對(duì)乳腺進(jìn)行常規(guī)掃查，了解乳腺的整體超聲表現(xiàn)，在二維灰階超聲模式下詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)的大小、位置、形狀、方向、邊緣、回聲類型、血流、鈣化等數(shù)據(jù)。

1.2.3 SE檢查：探頭輕觸皮膚，不施壓，盡量保持探頭與皮膚垂直，啟動(dòng)“Elasto”，選擇“Strain”；調(diào)節(jié)感興趣區(qū)大小及位置，感興趣區(qū)域選取為實(shí)性結(jié)節(jié)的2倍左右，使其包括病灶及周圍部分正常腺體或脂肪組織，并使病灶位于感興趣區(qū)中心；囑患者屏住呼吸，待彈性圖像穩(wěn)定后稍上提探頭，脂肪層或腺體層呈質(zhì)軟樣條帶圖像(藍(lán)紫色)，待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像。

通過(guò)彈性硬度評(píng)分法對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)入SR測(cè)定程序，在二維灰階圖像上勾勒病灶的區(qū)域?yàn)锳，以皮下脂肪層為參照，勾畫參照區(qū)域?yàn)锽，獲取乳腺結(jié)節(jié)與皮下脂肪組織的SR值(圖1～2)。

所有的操作均由1名有多年臨床經(jīng)驗(yàn)且參加項(xiàng)目培訓(xùn)合格的醫(yī)師完成。

圖2 126例乳腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像SR值診斷良惡性的ROC曲線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

本研究中，乳腺結(jié)節(jié)共126個(gè)。組織學(xué)病理檢查結(jié)果為乳腺良性病變95個(gè)：乳腺纖維腺瘤71例(其中伴纖維囊性乳腺病3例，伴葉狀結(jié)構(gòu)5例，伴纖維囊性乳腺病和葉狀結(jié)構(gòu)1例，伴腺病11例)，乳腺纖維腺病17例(其中伴大汗腺化生2例，伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例)，纖維囊性乳腺病7例；乳腺惡性病變31個(gè)：其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌28個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴部分導(dǎo)管內(nèi)癌 2個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌1個(gè)。

2.2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)SR值比較

乳腺惡性結(jié)節(jié)的SR均值6.28±2.75(4.04～19.20)大于良性結(jié)節(jié)3.31±0.93(1.49～8.01)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 乳腺良惡性腫瘤SR值比較((x±s)

結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)SR均值乳腺良性結(jié)節(jié)953.31±0.93乳腺惡性結(jié)節(jié)316.28±2.75t 值9.080P 值< 0.001

2.3 SR值診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能

ROC 曲線顯示，曲線下面積(area under the curve，AUC)達(dá)0.959(圖2)，AUC的95%可信區(qū)間為(0.928，0.990)，約登指數(shù)最大為0.832，該點(diǎn)對(duì)應(yīng)的SR值為4.035。以4.035作為閾值，SR值診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度為100%，特異度為83.2%，準(zhǔn)確度為87.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.0%，陽(yáng)性似然比為5.94，陰性預(yù)測(cè)值為100%，陰性似然比為0。

3 討 論

經(jīng)過(guò)近二十年的研究與實(shí)踐，超聲彈性成像技術(shù)已經(jīng)積累了較多的成果和經(jīng)驗(yàn)，并廣泛應(yīng)用于乳腺病變的診斷。2015 年世界醫(yī)學(xué)生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)(WFUMB, World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology)指南明確提出超聲彈性成像在臨床的應(yīng)用價(jià)值，并且推薦將其應(yīng)用于對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)性病灶的檢查[4]。目前主要有兩種超聲彈性成像方法用于評(píng)價(jià)乳腺病變，分別為應(yīng)變式彈性成像(SE, strain elastography)和剪切波彈性成像(SWE, share wave elastography)，其中SE主要通過(guò)測(cè)量組織在壓力下產(chǎn)生的位移大小來(lái)估計(jì)組織硬度，這些壓力可以通過(guò)手動(dòng)探頭加壓，也可以通過(guò)病人生理性的呼吸、心跳等施加，此外也可以對(duì)組織進(jìn)行施壓導(dǎo)致其產(chǎn)生位移。利用SE診斷乳腺病灶可提高診斷特異性，避免了一些不必要的活檢，尤其是對(duì) BI-RADS 3類和4類的病灶鑒別診斷價(jià)值高[5- 6]。

乳腺SE的評(píng)價(jià)方法主要有三種：第一種是通過(guò)計(jì)算乳腺病灶的彈性成像與二維灰階成像長(zhǎng)度比值(E/B)評(píng)價(jià)病灶的良惡性，研究表明E/B值≥1可以高度預(yù)測(cè)為惡性病變[7]；第二種方法為5分法或改良5分法，通過(guò)病灶圖像的顏色表現(xiàn)給予5個(gè)分值，良性病灶以1～3分為多，惡性病灶以4～5分多見(jiàn)[8- 9]；第三種為應(yīng)變率比值法(SR法)，以乳房中的脂肪作為參考標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)軟件計(jì)算病變與脂肪相比的相對(duì)硬度[10]。Meta分析結(jié)果表明E/B法具有最高的靈敏度和最低的陰性似然比，但是E/B法，必須在二維灰階和彈性圖像上精確測(cè)量才有價(jià)值，病變?nèi)缭粚?dǎo)管癌和侵入性小葉癌通常在超聲成像上可視化不佳，可能無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量，導(dǎo)致該方法使用受限制[11]。當(dāng)前臨床上乳腺SE檢查以SR法使用較多，如何提高診斷效能，并對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與參數(shù)達(dá)成共識(shí)還需要廣大超聲醫(yī)師在臨床中進(jìn)一步研究探索。診斷效能的提高除了與設(shè)備及軟件直接相關(guān)外，還與檢查操作、圖像處理密切相關(guān)，本研究應(yīng)用《乳腺超聲標(biāo)準(zhǔn)化存圖及結(jié)構(gòu)化報(bào)告的推廣應(yīng)用》項(xiàng)目擬定的質(zhì)控方案進(jìn)行SE檢查和圖像處理，同時(shí)測(cè)量乳腺結(jié)節(jié)SR值數(shù)據(jù)，并對(duì)比分析乳腺結(jié)節(jié)SR值，探討該指標(biāo)鑒別診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的效能。

本研究結(jié)果顯示乳腺惡性結(jié)節(jié)SR均值高于乳腺良性結(jié)節(jié)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明乳腺惡性結(jié)節(jié)的組織硬度明顯高于乳腺良性結(jié)節(jié)，測(cè)定SR值有助于鑒別乳腺良惡性結(jié)節(jié)。通過(guò)ROC曲線下面積發(fā)現(xiàn)SR值診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的臨界值為4.035，診斷敏感度為100%，特異度為83.2%，準(zhǔn)確度為87.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.0%，陽(yáng)性似然比為5.94，陰性預(yù)測(cè)值為100%，陰性似然比為0。該檢查技術(shù)文獻(xiàn)方法所報(bào)道的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值范圍分別為68.75%～95%、64.8%～91%、65.4%～91.4%、26%～88.8%、90%～98.3%[12]。相對(duì)參考文獻(xiàn)結(jié)果，本質(zhì)控方案下的SR法診斷敏感度、陰性預(yù)測(cè)值較高、陰性似然比較低，提示診斷效能相對(duì)較好。本研究中，有16例結(jié)節(jié)(其中腺瘤伴葉狀結(jié)構(gòu)11例、腺病或伴大汗腺化生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例、纖維囊性乳腺病2例)SR值大于4.035，造成了陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低，主要原因在于這些良性結(jié)節(jié)中存在纖維化、鈣化等，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

彈性成像的原理導(dǎo)致當(dāng)施加的外力過(guò)輕時(shí), 即使是相對(duì)較軟的良性病變，也會(huì)導(dǎo)致壓迫前后其反射回波信號(hào)在深度上的位移量相對(duì)變小，從而誤判為硬度較大的病變組織；相反，當(dāng)施加的外力過(guò)大時(shí)，即使是硬度較大的惡性病變，也會(huì)導(dǎo)致其發(fā)射回波信號(hào)在深度上的位移量相對(duì)增大，從而誤判為硬度較小的良性病變。因此，行乳腺SE檢查診斷結(jié)果與超聲醫(yī)師的探頭壓力密切相關(guān)，而這施加壓力最容易存在個(gè)體差異。為提高乳腺SE檢查的準(zhǔn)確性，檢查中超聲醫(yī)師會(huì)關(guān)注探頭的壓力與壓放頻率，但尚未有共識(shí)，壓力采用2～3、3～4以及4～5不等[13- 15]。隨著儀器及軟件發(fā)展，當(dāng)前儀器的靈敏度已經(jīng)較高，對(duì)病灶施壓反而會(huì)讓結(jié)節(jié)和周邊對(duì)比組織不易分清邊界。因此，本質(zhì)控方案采取不施壓的檢查方式，有利于后期檢查方法達(dá)成共識(shí)。本研究的結(jié)果已提示該質(zhì)控方案的SR值有較高的診斷效能，后期通過(guò)多中心的研究結(jié)果分析可對(duì)該檢查方法提供更可信的證明。

文獻(xiàn)報(bào)道的SR診斷臨界值從1.45～5.6不等[16- 17]，除了儀器和軟件因素外，彈性參比組織是主要因素，參比組織主要有胸大肌、乳腺腺體以及脂肪，一般參比胸大肌的SR最低，其次是采用同水平正常腺體為參比組織，而采用脂肪組織的SR相對(duì)較高。由于脂肪在患者之間和患者本身具有相對(duì)類似的硬度，本質(zhì)控方案采用乳房中的脂肪用作參考標(biāo)準(zhǔn)，可有效避免診斷值的差異，因此有更好的適用性，文獻(xiàn)[15]也證明了以脂肪為參照的SR值有更高診斷價(jià)值。但本研究的臨界值為4.035，相對(duì)于“邁瑞雙模態(tài)彈性成像多中心研究”結(jié)果提示的最佳診斷界限值(SR>3.73)較高，其主要原因是本研究的樣本量過(guò)少。

本研究在《乳腺超聲標(biāo)準(zhǔn)化存圖及結(jié)構(gòu)化報(bào)告的推廣應(yīng)用》項(xiàng)目擬定的質(zhì)控方案下對(duì)乳腺結(jié)節(jié)行SE檢查，并運(yùn)用SR值診斷結(jié)節(jié)的良惡性情況。研究結(jié)果提示，根據(jù)質(zhì)控方案下行規(guī)范的UE檢查，測(cè)量的SR值具有良好的診斷效能，可減少良性患者的穿刺檢查。但本質(zhì)控方案也存在一些不足，例如SR值判斷結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，結(jié)節(jié)面積不能過(guò)大，否則可能導(dǎo)致彈性應(yīng)變率比值無(wú)法測(cè)量或無(wú)法準(zhǔn)確反映腫塊及周圍組織的軟硬程度，另外結(jié)節(jié)的位置、鈣化、纖維化也會(huì)影響SR值，必要時(shí)候需要結(jié)合其他影像學(xué)圖像診斷，盡可能降低假陽(yáng)性率。