李 婷 周大治 周興華 胡 毅 湯 慶

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 (廣州 510120)

胸腔積液在臨床中十分常見(jiàn)，肺部疾病、胸膜疾病及肺外疾病等均可引起胸腔積液。胸腔積液的常見(jiàn)類(lèi)型有漏出液和滲出液，漏出液多為心、肝、腎功能不全引起，容易判斷。滲出液常見(jiàn)病因是結(jié)核性和惡性積液，而胸腔積液常規(guī)生化檢查不易鑒別，確診需依靠細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)檢查。雖然細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查價(jià)值高但陽(yáng)性率低，這主要是因?yàn)樾厍环e液中結(jié)核桿菌及脫落的腫瘤細(xì)胞數(shù)量少、分布密度低，不易在顯微視野中被檢出。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議，對(duì)于不明原因的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核和惡性者，胸膜活檢應(yīng)為常規(guī)診斷手段。而超聲或CT引導(dǎo)下活檢可提高診斷效率[1- 2]。

超聲引導(dǎo)胸膜穿刺活檢與CT引導(dǎo)相比，具有利于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)操作，自由選擇并調(diào)整進(jìn)針的路徑、角度、深度，準(zhǔn)確定位針尖位置的優(yōu)勢(shì)，并且超聲引導(dǎo)無(wú)放射性輻射、費(fèi)用低廉。此外，高分辨率超聲可以探查到位于胸廓上口區(qū)域的神經(jīng)束，而彩色多普勒超聲可以探查胸廓上口及胸骨旁的血管，這在引導(dǎo)穿刺的過(guò)程中可以有效的避免神經(jīng)束及血管的損傷。而超聲造影可以用于發(fā)現(xiàn)胸膜腫瘤活性部分及供血血管和腫瘤內(nèi)的壞死病灶[3]。因此超聲在胸膜病變的研究中也日益發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本研究以胸腔積液查因入院患者為研究對(duì)象，通過(guò)分析常規(guī)超聲以及超聲造影在胸膜穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值，以期為胸膜活檢的高效取材及臨床診療提供更多的參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2017年12月，我院因胸腔積液查因入院，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺病理活檢并且進(jìn)行病理學(xué)診斷的患者54例，其中男性患者35例，女性患者19例。平均年齡為(55.89±15.01)(20～86)歲。

1.2 儀器與方法

使用意大利百勝M(fèi)ylab 90型彩色超聲診斷儀作為超聲診斷儀器。經(jīng)常規(guī)二維超聲對(duì)胸膜進(jìn)行探查及測(cè)量，記錄胸膜的厚度、形態(tài)、邊界以及內(nèi)部回聲。超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲學(xué)造影劑SonoVue。以經(jīng)肘靜脈團(tuán)注的方式注入造影劑2.4 mL，隨之注入生理鹽水10 mL。超聲造影時(shí)將儀器切換至造影模式，注意觀察并記錄病灶的形態(tài)、邊界及內(nèi)部增強(qiáng)情況。

超聲引導(dǎo)胸膜穿刺活檢的術(shù)前準(zhǔn)備包括：①必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(如血常規(guī)、血凝等)；②停用阿司匹林等抗凝藥物至少一周；③術(shù)前談話(huà)及簽署知情同意書(shū)；④因考慮到胸膜反應(yīng)較為常見(jiàn)，因此給予病人吸氧準(zhǔn)備。禁忌癥包括①絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙(INR>1.8，部分凝血活酶時(shí)間>50s，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L)②相對(duì)禁忌證：肺氣腫性肺大皰、肺動(dòng)脈高壓、當(dāng)呼吸功能?chē)?yán)重受限，血?dú)夥治鲋递^低時(shí)，應(yīng)先行治療，待病人一般情況改善后方可穿刺[4]。

超聲引導(dǎo)胸膜穿刺活檢使用美國(guó)BARD公司的全自動(dòng)活檢槍和16G或18G活檢切割針?；颊叩拇┐腆w位為側(cè)臥位，屈膝彎腰，而胸腔積液較少時(shí)則采用坐位。穿刺部位的選擇如下：胸膜若為結(jié)節(jié)樣增厚、團(tuán)塊樣增厚及不均勻增厚，則選擇該處為穿刺定位位置；若為彌漫性增厚，則優(yōu)先考慮肋膈角附近定位，胸腔積液深度>10 mm。穿刺時(shí)囑咐患者平靜呼吸，超聲引導(dǎo)下活檢槍對(duì)準(zhǔn)定位處，當(dāng)針尖到達(dá)胸膜病變表面時(shí)，快速發(fā)射活檢針取材。

每位患者分別在常規(guī)超聲和超聲造影的引導(dǎo)下各進(jìn)行穿刺，分為常規(guī)組和造影組。常規(guī)組進(jìn)行穿刺1次，造影組的病灶為不增強(qiáng)和均勻增強(qiáng)類(lèi)型時(shí)均只穿刺1次，當(dāng)為不均勻增強(qiáng)類(lèi)型時(shí)則分別在增強(qiáng)區(qū)和不增強(qiáng)區(qū)各進(jìn)行1次穿刺。所取的標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中固定并送檢進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸膜活檢的病理結(jié)果

54例患者中6例患者未獲得明確病理診斷。48例患者明確病理診斷為陽(yáng)性。其中非特異性胸膜炎8例(16.67%)，結(jié)核性胸膜炎11例(22.92%)，惡性胸膜腫瘤29例(60.42%)，惡性腫瘤經(jīng)免疫組織化學(xué)和特殊染色分類(lèi)(包括惡性間皮瘤5例、腺癌16例、鱗癌3例、非小細(xì)胞癌2例、小細(xì)胞癌3例)。

2.2 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

經(jīng)常規(guī)二維超聲檢查，良惡性胸膜病變的內(nèi)部回聲改變無(wú)顯著差異，表現(xiàn)為低回聲或等回聲，均未探查到胸膜鈣化。而從增厚的程度及形態(tài)上，可將胸膜分為未增厚、彌漫性增厚，結(jié)節(jié)樣增厚、團(tuán)塊樣增厚及不均勻增厚。具體聲像圖表現(xiàn)如下：①胸膜未增厚(正常胸膜厚度為2～4 mm)②結(jié)節(jié)樣增厚二維超聲顯示為局限性增厚，胸膜局部呈結(jié)節(jié)狀或半圓形隆起，邊界清楚，與周?chē)啬ず穸炔灰恢?圖1A)。③團(tuán)塊樣增厚顯示為胸膜大片明顯增厚，呈腫塊樣增厚(圖2A)。④彌漫性增厚顯示為胸膜呈均勻增厚，內(nèi)部為均勻低回聲(圖3A)。⑤不均勻增厚顯示為廣泛的胸膜增厚并且增厚程度不一致，近似于“波浪狀”(圖4A)。

圖1 胸膜結(jié)節(jié)樣增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

圖2 胸膜團(tuán)塊樣增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

圖3 胸膜彌漫性增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

圖4 胸膜不均勻增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

常規(guī)二維超聲提示胸膜未增厚5例，均見(jiàn)于良性胸膜病變。聲像圖為胸膜增厚的表現(xiàn)中結(jié)節(jié)樣增厚16例，團(tuán)塊樣增厚2例，彌漫性增厚13例，不均勻增厚12例。而良惡性胸膜病變均可引起胸膜增厚。良性胸膜病變主要見(jiàn)于非特異性胸膜炎以及結(jié)核性胸膜炎。胸膜惡性病變主要見(jiàn)于胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)移瘤又以腺癌多見(jiàn)。良惡性胸膜病變與胸膜增厚類(lèi)型的關(guān)系見(jiàn)表1，兩者的相關(guān)性差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.48，P=0.48)，因此不能僅僅通過(guò)常規(guī)超聲顯示的胸膜增厚類(lèi)型而對(duì)胸膜的良惡性病變進(jìn)行判斷。

表1良惡性胸膜病變的增厚類(lèi)型對(duì)比 例

2.3 超聲造影檢查結(jié)果

均勻增強(qiáng)28例(圖1B、3B)，不均勻增強(qiáng)11例(圖2B)，不增強(qiáng)9例(圖4B)。不均勻增強(qiáng)見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎(3例)及惡性胸膜病變(8例)。結(jié)果顯示，良惡性胸膜病變與胸膜超聲造影的增強(qiáng)類(lèi)型相關(guān)性差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.63，P=0.16)。

表2良惡性胸膜病變的增強(qiáng)類(lèi)型對(duì)比 例

2.4 穿刺陽(yáng)性率比較

(1)常規(guī)組和造影組的穿刺陽(yáng)性率比較

穿刺陽(yáng)性率是指樣本能取得明確病理診斷的比例[1]。由表3可見(jiàn)常規(guī)組和造影組的穿刺陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.88，P=0.02)?？梢哉J(rèn)為超聲造影引導(dǎo)下胸膜穿刺陽(yáng)性率高于常規(guī)超聲。

表3常規(guī)組與造影組穿刺陽(yáng)性率的對(duì)比

(2)超聲造影增強(qiáng)區(qū)與不增強(qiáng)區(qū)的穿刺陽(yáng)性率比較

在表2胸膜超聲造影均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)類(lèi)型中，通過(guò)不同取材區(qū)域(增強(qiáng)區(qū)和不增強(qiáng)區(qū))，對(duì)穿刺陽(yáng)性率進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表4?？梢?jiàn)超聲造影增強(qiáng)區(qū)的穿刺取材陽(yáng)性率高于不增強(qiáng)區(qū)(校正χ2=16.13，P<0.001)。從而證實(shí)了在超聲造影增強(qiáng)區(qū)的穿刺有助于提高活檢取樣的陽(yáng)性率。

表4 增強(qiáng)區(qū)與不增強(qiáng)區(qū)穿刺陽(yáng)性率的對(duì)比

取樣區(qū)域 穿刺陽(yáng)性 穿刺陰性 穿刺率/%增強(qiáng)區(qū) 37 2 94.87不增強(qiáng)區(qū) 4 7 36.36

3 討 論

對(duì)于胸腔積液查因的患者，臨床上以往多采用痰或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，雖然這種方法操作簡(jiǎn)單，但是陽(yáng)性率并不高。超聲在胸腔積液診斷中的優(yōu)勢(shì)有目共睹，尤其在急危重的患者身上，更是體現(xiàn)了超聲方便、高效的應(yīng)用價(jià)值。而在胸腔積液作為聲窗的襯托下，超聲同樣可以有效的觀察患者胸膜的情況。目前已經(jīng)有大量的研究證實(shí)了超聲引導(dǎo)下的胸膜穿刺活檢的積極作用，但是超聲造影的相關(guān)研究較少。從本文的研究結(jié)果中可以得出僅從常規(guī)二維聲像圖表現(xiàn)上難以對(duì)胸膜的良惡性病變做出判斷。

良惡性胸膜病變?cè)谘芙馄室约把鲃?dòng)力學(xué)上存在一定的差異。而超聲造影就能夠利用血流灌注的優(yōu)勢(shì)較好的顯示病灶血供的情況。本文的結(jié)果顯示不能僅僅從超聲造影病灶的不同增強(qiáng)類(lèi)型來(lái)判斷其良惡性。我們認(rèn)為這與疾病的發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)。在胸膜惡性病灶中新生血管較多并且走形雜亂迂曲、生長(zhǎng)不規(guī)律、血管壁結(jié)構(gòu)不完整，由于細(xì)胞異型增生、新生血管的供血存在差異可以導(dǎo)致部分細(xì)胞的凋亡，從而表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，但是如果在惡性病變的早期，細(xì)胞尚未達(dá)到大面積的凋亡，不均勻增強(qiáng)程度亦可不顯著，而超聲造影也可以表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)。同樣，以常見(jiàn)的良性胸膜病變，結(jié)核性胸膜炎為例，它也存在不同的發(fā)展過(guò)程，當(dāng)以壞死為主要改變階段，造影多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)類(lèi)型，但如果在病變的增生或滲出期時(shí)同樣可以表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)[5- 6]。因此不能僅僅通過(guò)超聲造影的增強(qiáng)類(lèi)型對(duì)胸膜疾病的良惡性進(jìn)行判斷，這也符合本研究的結(jié)果。

雖然不能僅從超聲造影的增強(qiáng)類(lèi)型上對(duì)胸膜的良惡性進(jìn)行評(píng)判，但是從表3和4的結(jié)果，可以看出超聲造影在提高胸膜活檢穿刺陽(yáng)性率的價(jià)值。正如前文所述，無(wú)論良性病灶還是惡性病灶，其內(nèi)部均會(huì)出現(xiàn)凋亡或壞死區(qū)，而超聲造影能夠顯示病灶的血供情況，從而可以區(qū)分出病灶內(nèi)的活性組織以及壞死組織區(qū)域，引導(dǎo)穿刺針避開(kāi)壞死組織區(qū)域，從而有效的提高了穿刺的陽(yáng)性率[7- 8]。

綜上所述，超聲造影雖然在判斷胸膜良惡性病變上統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不明顯，但是它能指導(dǎo)穿刺活檢過(guò)程中避開(kāi)病變壞死區(qū)域，從而有效的提高穿刺活檢的陽(yáng)性率，這對(duì)引導(dǎo)胸膜活檢并獲得有效的病理診斷結(jié)果，從而判斷胸腔積液的病因具有重要的臨床價(jià)值。