列錦弟 許立新 鄭 彬 李恒昌

華南理工大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是早期POCD發(fā)生率較高的手術(shù)類(lèi)型之一。全麻下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療老年嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病的有效手段，但術(shù)后易發(fā)生鎮(zhèn)痛不足，加之全麻藥物使用及手術(shù)創(chuàng)傷刺激，使患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的風(fēng)險(xiǎn)大為增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。有研究表明[2]，椎管內(nèi)麻醉可以阻斷傷害性刺激對(duì)中樞的影響，再加上避免全身麻醉藥的使用，有利于減少POCD 的發(fā)生，但易影響血流動(dòng)力學(xué)及對(duì)凝血功能要求高。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期POCD影響的專(zhuān)門(mén)系統(tǒng)研究報(bào)道較少，本研究擬將腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，探討其對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院于2014年6月—2015年4月住院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組(LL)、腰硬聯(lián)合麻醉組(SE)和氣管插管全身麻醉組(GA)。

1.2 認(rèn)知功能的評(píng)定

計(jì)算所有患者術(shù)前1天MMSE得分的均值及標(biāo)準(zhǔn)差，術(shù)后1、3、7天MMSE測(cè)試得分值分別與術(shù)前1天比較，術(shù)后得分較術(shù)前得分值下降≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的，則認(rèn)為存在POCD[3- 4]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

①ASA(the American Society of Anesthesiologists,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡65～80歲；③體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2；④手術(shù)時(shí)間2～4 h。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史(如焦慮癥、抑郁癥、癲癇、腦血栓和腦梗死等)；②有顱腦外傷和顱腦手術(shù)史，椎管內(nèi)麻醉和腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉禁忌癥的患者；③長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能的藥物(如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、嗜酒、抗焦慮藥和抗抑郁藥等)的患者；④?chē)?yán)重聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙的患者；⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；⑥水、電解質(zhì)、酸解平衡紊亂的患者；⑦術(shù)中出血量大于血容量20%，空腹血糖>10 mmol/L的患者；⑧語(yǔ)言上無(wú)法有效交流的患者；⑨術(shù)前MMSE評(píng)分：文盲<17分、小學(xué)<20分、初中以上<24分可考慮有認(rèn)知功能下降的患者，不能入組；⑩拒絕簽署知情同意書(shū)以及老年癡呆等有明顯認(rèn)知功能障礙病史的患者；②沒(méi)有按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案用藥的患者；③圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重不良事件：過(guò)敏性休克、氣管插管次數(shù)≥3次、呼吸心跳驟停經(jīng)搶救復(fù)蘇成功者等；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重臟器并發(fā)癥、甚至死亡的患者；⑤各種原因不能完成術(shù)后隨訪者等。

2 方 法

2.1 研究設(shè)計(jì)

本研究采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方法進(jìn)行研究。

2.2 隨機(jī)方法

本研究采用Excel軟件生成隨機(jī)數(shù)表，采用隨機(jī)數(shù)表法將受試者隨機(jī)分為腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組(LL)、腰硬聯(lián)合麻醉組(SE)和氣管插管全身麻醉組(GA)，每組40例。將患者序號(hào)、組別、隨機(jī)數(shù)字裝入不透明的信封并密封，由非本研究人員的專(zhuān)職人員保管。

2.3 盲法

術(shù)前與術(shù)后MMSE評(píng)分，由不同的專(zhuān)人固定，麻醉操作由專(zhuān)人固定，對(duì)患者和研究評(píng)價(jià)人員實(shí)施盲法，即所謂的雙盲。

2.4 麻醉方法

2.4.1 腰硬聯(lián)合麻醉組:SE組患者于L2 ～ 3或L3 ～ 4采用腰硬聯(lián)合麻醉, 腰麻藥采用0.6%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL( 1% 鹽酸羅哌卡因注射液1.2 mL 與0.9 % 氯化鈉注射液0.8 mL 混合) 。麻醉平面控制在T6以下，若麻醉平面不夠或腰麻作用減弱時(shí)，由硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因+1%利多卡因混合液維持麻醉，術(shù)畢靜脈給予鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg。

2.4.2 氣管插管全身麻醉組:GA組麻醉誘導(dǎo)：均依次靜脈給予咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg, 芬太尼注射液4～6 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，氣管插管后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，Vt 8～10 mL/kg，RR10～12次/分，吸呼比為1:2，氣道峰壓<30 mmHg,SpO2:95%～100%,PETCO2:35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.5 μg/kg·min，丙泊酚4～6 mg/kg·h，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg·h，根據(jù)血壓和心率狀況調(diào)整瑞芬太尼的泵入速度，必要時(shí)使用血管活性藥物使血壓和心率保持平穩(wěn)，變化幅度在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)。根據(jù)NI值(維持D2- 1:37～56之間)調(diào)節(jié)丙泊酚的泵入速度。術(shù)畢前30min停順阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢前30min靜脈給予40 mg注射用帕瑞昔布鈉，開(kāi)始縫合皮膚時(shí)停用丙泊酚，術(shù)畢停用瑞芬太尼，靜脈給予昂丹司瓊注射液8 mg。術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室(PACU)復(fù)蘇。

2.4.3 腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻組:超聲探頭曲陣40～60 mm，頻率2～5 MHz。腰叢神經(jīng)阻滯：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰大肌間隙入路，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)消毒皮膚鋪巾，穿刺針0.71 mm×80 mm，短斜面，22G絕緣針。局麻藥0.5%鹽酸羅哌卡因20～30 mL。坐骨神經(jīng)阻滯：超聲引導(dǎo)臀下入路，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈髖、屈膝，常規(guī)消毒皮膚鋪巾，穿刺針0.71 mm×80 mm, 短斜面，22G絕緣針，局麻藥0.5%鹽酸羅哌卡因10～20 mL。用針刺法測(cè)定感覺(jué)阻滯起效后，靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg后，予置入喉罩，調(diào)整位置，充氣，固定并連接麻醉機(jī)，行保留自主呼吸通氣。氧流量2.0 L/min，氣道峰壓<30 mmHg,SpO2:100%～95%,PETCO2:35～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg·h維持麻醉，根據(jù)循環(huán)狀況及NI值(維持D0-C1:57～74之間)調(diào)整丙泊酚的泵入速度。開(kāi)始縫合皮膚時(shí)停用丙泊酚，靜脈給予昂丹司瓊注射液8 mg，根據(jù)具體情況選擇在手術(shù)室或恢復(fù)室拔喉罩，拔喉罩后統(tǒng)一在麻醉復(fù)蘇室(PACU)觀察。

2.5 資料收集

記錄3組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等一般情況，記錄全麻藥物的用量，記錄LL組與GA組的睜眼拔管時(shí)間，分別于術(shù)前1d(T0)、術(shù)后1d(T1)、3d(T2)、7d(T3)，由同一名不知患者分組情況的研究者釆用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分及抽取靜脈血送檢驗(yàn)科檢測(cè)皮質(zhì)醇的水平。記錄術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.6 統(tǒng)計(jì)分析

3 結(jié) 果

3.1 術(shù)前一般情況的比較

三組患者性別、年齡、受教育年限、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)和糖尿病等一般情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，(見(jiàn)表1)。

表1三組患者術(shù)前一般情況比較或[n(%)]

3.2 術(shù)中一般情況的比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、上止血帶時(shí)間、輸液量、出血量及尿量等一般情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GA組丙泊酚用量、喚醒睜眼時(shí)間和拔管拔喉罩時(shí)間比LL組多和長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，(見(jiàn)表2)。

表2三組患者術(shù)中一般情況比較

3.3 術(shù)中不良事件的比較

三組術(shù)中低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，(見(jiàn)表3)。

表3三組患者術(shù)中心血管不良事件的比較[n=120，n(%)]

3.4 MMSE量表評(píng)分的情況

三組間MMSE評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)相比，GA組T1- 3時(shí)MMSE評(píng)分降低，SE組與LL組T1- 2時(shí)MMSE評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，(見(jiàn)表4)。

表4三組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

3.5 POCD發(fā)生率的比較

三組患者T1- 3時(shí)，POCD的發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T1時(shí)相比，SE組和GA組T2、T3時(shí)POCD的發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，(見(jiàn)表5)。

表5三組患者術(shù)后不同時(shí)間POCD發(fā)病率的情況[n=120，n(%)]

3.6 三組靜脈血CORT水平的比較

三組不同時(shí)間點(diǎn)CORT濃度的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)相比，三組T1- 3時(shí)的CORT濃度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，(見(jiàn)表6)。

表6三組患者不同時(shí)間血清CORT的比較

3.7 POCD組與非POCD組CORT水平的比較

與T0時(shí)相比，POCD組與非POCD組T1- 3時(shí)血漿CORT水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；POCD組T1- 3時(shí)的血漿CORT水平均高于非POCD組T1- 3時(shí)的血漿CORT水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，(見(jiàn)表7)。

表7POCD組與非POCD組患者不同時(shí)間血清CORT的比較

4 討 論

POCD作為老年患者全麻下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[5]。大量臨床實(shí)踐表明，術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙與患者的年齡、手術(shù)麻醉藥物等因素存在一定的相關(guān)性，并認(rèn)為高齡、麻醉藥物、麻醉時(shí)間等均是構(gòu)成術(shù)后POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6- 7]。麻醉藥物、麻醉時(shí)間與術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的關(guān)系已得到確認(rèn)，然而目前關(guān)于麻醉方式與術(shù)后認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)性仍存在較大的爭(zhēng)議[8]。本研究為探討三種麻醉方式對(duì)老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，采用隨機(jī)分組的方法，三組患者在性別、年齡、受教育年限、BMI、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等一般情況無(wú)差異，盡量排除了其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究采取超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)實(shí)施腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯，定位更加精確，成功率更高，同時(shí)避免損傷神經(jīng)及周?chē)M織血管。

本研究中，與T0時(shí)比較，GA組T1- 3時(shí)、SE組與LL組T1- 2時(shí)MMSE評(píng)分降低顯著；SE組與LL組的MMSE評(píng)分,于術(shù)后7 d恢復(fù)麻醉前水平，說(shuō)明三組患者術(shù)后認(rèn)知功能均存在不同程度的降低，但插管全麻對(duì)于術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響比腰硬聯(lián)合麻醉和腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩麻醉更為持久。分析其中原因可能與患者自身素質(zhì)、麻醉藥物劑量等有關(guān)，不過(guò)仍有待大樣本和長(zhǎng)期跟蹤研究論證[9- 10]。三組患者T1- 3時(shí)，POCD的發(fā)生率無(wú)明顯差異，與T1時(shí)相比，SE組和GA組T2、T3時(shí)POCD的發(fā)生率減少，說(shuō)明三種麻醉方式均可能導(dǎo)致老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，但無(wú)明顯差異。與周紅梅等[11]研究結(jié)論相同。腰硬聯(lián)合麻醉可以避免全身麻醉藥的使用，但老年患者多存在不同程度腰椎疾病，常導(dǎo)致硬膜外穿刺、置管困難；因心腦血管病，長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥物而不宜采用椎管內(nèi)麻醉。氣管插管全身麻醉，氣道管理比較容易，可控性較強(qiáng)，有椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯禁忌證者也可選用。但對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)影響較顯著，容易出現(xiàn)心腦血管意外，如心肌缺血、肺部感染及術(shù)后肺不張、低氧血癥、拔管時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)，老年人身體體質(zhì)和機(jī)體對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)和代謝情況都在發(fā)生變化，且全身麻醉的花費(fèi)較高。腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻，交感神經(jīng)阻滯作用輕，避免插管全身麻醉過(guò)程中氣管插管和拔管引起的強(qiáng)烈刺激，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能影響較小，且降低全麻藥的使用量。尤其適用于合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病及術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物不適合行椎管內(nèi)麻醉的患者。但對(duì)操作者掌握超聲技術(shù)要求較高。雖然三種麻醉方式對(duì)老年人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響無(wú)明顯差異，但對(duì)于老年人群，建議在綜合評(píng)估各項(xiàng)條件下選擇合適麻醉方式。

皮質(zhì)醇是一個(gè)反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激程度較敏感的指標(biāo)之一，所以通過(guò)檢測(cè)血漿中皮質(zhì)醇的濃度可以測(cè)定圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[12]。在認(rèn)知功能中，海馬細(xì)胞起著重要的作用，而之前已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，CORT對(duì)大腦海馬細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生可逆性的損害，而長(zhǎng)期CORT升高則會(huì)導(dǎo)致海馬細(xì)胞永久性損害[13]。本研究中，與T0時(shí)相比，三組患者T1～3時(shí)血漿CORT水平均升高，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年患者引起應(yīng)激反應(yīng)。本研究中發(fā)現(xiàn)，POCD組T1～3時(shí)血漿CORT水平比非POCD組高，說(shuō)明POCD組患者圍術(shù)期產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度比非POCD組強(qiáng)烈，術(shù)后血漿CORT濃度升高與POCD 密切相關(guān)。與Ji MH等[14]人研究結(jié)論相同。由此推測(cè)，應(yīng)激反應(yīng)可能是POCD的主要機(jī)制之一。

綜上所述，三種麻醉方式均可能導(dǎo)致老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，但無(wú)明顯差異；相比于腰硬聯(lián)合麻醉和腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩麻醉，氣管插管全身麻醉對(duì)手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響更為持久，臨床上應(yīng)給予足夠重視；POCD組術(shù)后血漿CORT水平比非POCD組高，提示應(yīng)激反應(yīng)可能是早期POCD的發(fā)生機(jī)制之一。