李 惠 史 惟

與其他類型腦癱患者相比，偏癱型患者的粗大運(yùn)動(dòng)功能受損相對(duì)較輕，但是不少偏癱患者上肢功能受到顯著的影響，主要表現(xiàn)為肌張力不全、肌無力、選擇性運(yùn)動(dòng)控制不全和感覺障礙等，從而在不同程度影響偏癱患者的日?；顒?dòng)能力[1]，針對(duì)偏癱型腦癱患者的上肢功能干預(yù)受到了廣泛的關(guān)注[2-3]。隨著偏癱型腦癱患者上肢功能干預(yù)理念與方法的變遷，國(guó)際上對(duì)腦癱患者上肢功能的評(píng)價(jià)開展了相應(yīng)的研發(fā)或改良工作[4-15]。

腦癱精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(FMFM)是國(guó)內(nèi)被廣泛使用的腦癱患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具[16, 17]，可以有效地檢測(cè)不同程度腦癱患者精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的差異、干預(yù)效果以及發(fā)育進(jìn)程[18, 19]。FMFM是基于各種類型腦癱患者的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力而研發(fā)，并沒有明確地給出偏癱型腦癱患者的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估程序，為了提升FMFM在偏癱型腦癱患者中的使用價(jià)值，有必要進(jìn)一步明確FMFM在偏癱型腦癱患者中的測(cè)試原則。

標(biāo)準(zhǔn)化量表是臨床醫(yī)學(xué)尤其是康復(fù)醫(yī)學(xué)界針對(duì)活動(dòng)功能評(píng)價(jià)的重要手段，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化量表的特性研究并提出相應(yīng)的改良方法，可以提升量表工具在臨床實(shí)踐中的有效性。測(cè)量量表標(biāo)準(zhǔn)化程度的常用指標(biāo)通常包括信度、效度、反應(yīng)度、精確度以及項(xiàng)目功能差異(Differential item functioning，DIF)等。

當(dāng)有證據(jù)表示某一項(xiàng)測(cè)試不公平地偏向特定的組別(如性別、種族、疾患種類等)，通常認(rèn)為該項(xiàng)測(cè)試具有偏向性，測(cè)試項(xiàng)目在上述不同群體間具有功能性區(qū)別，測(cè)試項(xiàng)目在根據(jù)能力配對(duì)后的不同組別中仍存在功能性差異稱為DIF[20]。與其他類型腦癱相比，偏癱型腦癱上肢功能的評(píng)價(jià)更為復(fù)雜，需要兼顧患側(cè)與對(duì)側(cè)、單手與雙手操作功能的差異，分析FMFM在偏癱型和非偏癱型間的DIF將有助于判定針對(duì)偏癱型腦癱是否可以繼續(xù)沿用原有的FMFM架構(gòu)和評(píng)分方法，還是需要另外進(jìn)行重新架構(gòu)。

本研究旨在明確以下幾個(gè)問題：①FMFM的B～E區(qū)操作項(xiàng)目在偏癱型與非偏癱型間的DIF；②FMFM單手與雙手項(xiàng)目在偏癱型與非偏癱型間的DIF。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 收集腦癱患兒FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)，分別對(duì)其B～E區(qū)的56個(gè)項(xiàng)目及其中的單手項(xiàng)目和雙手項(xiàng)目進(jìn)行單維性分析以及偏癱型腦癱(焦點(diǎn)組)和非偏癱型腦癱(對(duì)照組)間的DIF分析。

1.2 腦癱的診斷 依據(jù)2006年國(guó)際腦癱會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，腦癱分型采用歐洲腦癱監(jiān)測(cè)組織推薦的方法[22]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件。①2001至2018年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)康復(fù)中心及其醫(yī)聯(lián)體兒童康復(fù)協(xié)作網(wǎng)中的13家合作單位(3家二級(jí)醫(yī)院兒童康復(fù)科、9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童康復(fù)基地、1家民營(yíng)兒童康復(fù)機(jī)構(gòu))和8家上海市的特殊教育學(xué)校診斷為腦癱的患兒；②行FMFM評(píng)估的患兒；③至少具有1次18個(gè)月以后的FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)，同一患兒每2次FMFM評(píng)估時(shí)間>3個(gè)月；④偏癱患兒僅納入以對(duì)側(cè)為主導(dǎo)的FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)[18]；⑤不限于是否接受康復(fù)治療(運(yùn)動(dòng)治療或短暫的強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法，作業(yè)治療，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，力量訓(xùn)練，針灸，推拿，引導(dǎo)式教育，肉毒毒素注射等)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有其他顯著影響運(yùn)動(dòng)功能疾患(如臂叢神經(jīng)損傷、脊柱裂、脊肌萎縮癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等)的患兒，或接受過上肢手術(shù)治療的患兒。

1.5 FMFM評(píng)估 ①FMFM評(píng)估環(huán)境設(shè)定為安靜、獨(dú)立、采光較好的房間，室溫20～30℃，患者著衣1～2層，每例評(píng)估時(shí)間約30 min。②在12家合作單位中實(shí)施評(píng)估的醫(yī)生和治療師均在我院康復(fù)中心接受過>3個(gè)月的相關(guān)評(píng)估培訓(xùn)，熟練掌握評(píng)估方法；在8所特殊教育學(xué)校接受康復(fù)治療和教育的腦癱兒童和青少年均由我院康復(fù)中心派員進(jìn)行評(píng)估[21]，前期研究顯示本研究團(tuán)隊(duì)FMFM評(píng)估具有很好的各項(xiàng)心理測(cè)量學(xué)特性[16, 23]。③FMFM主要測(cè)定腦癱患兒的5個(gè)能區(qū)61個(gè)項(xiàng)目，視覺追蹤(A區(qū)5項(xiàng))、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)(B區(qū)9項(xiàng))、抓握(C區(qū)10項(xiàng))、操作能力(D區(qū)13項(xiàng))和手眼協(xié)調(diào)能力(E區(qū)24項(xiàng))，采用0、1、2、3四級(jí)等距評(píng)分法，滿分為183分，通過查表轉(zhuǎn)換為0～100的FMFM分值[16]。FMFM中A區(qū)與上肢單手和雙手操作功能無明顯關(guān)聯(lián)，因此只納入B～E區(qū)的56個(gè)項(xiàng)目，并基于這些項(xiàng)目的原始分(共計(jì)168分)開展分析。其中偏癱患者包括對(duì)側(cè)和患側(cè)主導(dǎo)的兩種分值，納入本次分析的為對(duì)側(cè)主導(dǎo)的分值。

1.6 隨機(jī)抽樣和匹配原則 從FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)中提取偏癱患兒對(duì)側(cè)數(shù)據(jù)，以Excel隨機(jī)數(shù)字表選擇30%樣本作為DIF的焦點(diǎn)組樣本；以整體樣本中非偏癱型與偏癱型的比例確定對(duì)照組匹配比例；以FMFM中B～E區(qū)的56個(gè)項(xiàng)目最高得分168分計(jì)，每21分為1個(gè)分層，得出8個(gè)亞組，每個(gè)亞組按照焦點(diǎn)組的樣本數(shù)，根據(jù)匹配比例隨機(jī)抽取相應(yīng)的非偏癱型樣本組成對(duì)照組。

1.7 單手和雙手操作項(xiàng)目分析

1.7.1 項(xiàng)目分析團(tuán)隊(duì) 由1名具有15年以上兒童康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師、2名具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的兒童康復(fù)作業(yè)治療師和2名具有2年經(jīng)驗(yàn)的作業(yè)治療師組成單手和雙手操作項(xiàng)目分析小組。

1.7.2 區(qū)分單手雙手項(xiàng)目原則 當(dāng)難以清晰區(qū)分單手雙手項(xiàng)目時(shí)，①如果某一項(xiàng)目活動(dòng)采用雙手協(xié)同操作可以顯著提升操作能力(包括完成度、準(zhǔn)確度和速度)時(shí)將該項(xiàng)目歸為雙手項(xiàng)目；②如果某一項(xiàng)目活動(dòng)3級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，有1級(jí)(通常為3分項(xiàng)目)要求雙手操作的話，將該項(xiàng)歸為雙手項(xiàng)目。

1.7.3 項(xiàng)目分析流程 第1輪分析：5名小組成員獨(dú)自對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行歸類，如果某項(xiàng)目≥4人一致，則該項(xiàng)目完成分類；第2輪分析：間隔2周后行余下項(xiàng)目分析，同第1輪方法確定項(xiàng)目歸屬；第3輪分析：小組討論確定尚未被完成分類的項(xiàng)目歸屬。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Microsoft Access和Microsoft Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入、整理和轉(zhuǎn)化。采用Excel隨機(jī)排序采集隨機(jī)樣本，采用SPSS 19.0軟件通過Mann-Whitney檢驗(yàn)分析焦點(diǎn)組與對(duì)照組間的FMFM原始分值差異。

采用Conquest軟件把焦點(diǎn)組和對(duì)照組的合并數(shù)據(jù)樣本與FMFM中B～E項(xiàng)目進(jìn)行Rasch分析，以內(nèi)聚擬合度(Infit)的均方(MnSq,mean-square values)來確定量表的單維性，標(biāo)準(zhǔn)為MnSq在0.6～1.4，MnSq值不在上述區(qū)間的項(xiàng)目被判定為不適合項(xiàng)目，最終確立項(xiàng)目中不適合項(xiàng)目的比例控制在5%以下，即確定該項(xiàng)目組具有單維性[16]。然后采用Conquest軟件內(nèi)置的DIF分析程序進(jìn)行焦點(diǎn)組與對(duì)照組間的DIF分析，如果兩組項(xiàng)目難度尺度對(duì)數(shù)值之差的絕對(duì)值>0.5[15, 6, 24]，則該項(xiàng)目被計(jì)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的DIF項(xiàng)目，計(jì)算DIF項(xiàng)目在項(xiàng)目組中的占比。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 表1顯示，符合本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的腦癱患兒1 556例；男1 024例(65.8%)，女532例；首次評(píng)估時(shí)年齡3.4個(gè)月至20.0歲，年齡中位數(shù)5.8歲；痙攣型四肢癱364例(23.4%)、痙攣型雙癱678例(43.6%)、痙攣型偏癱401例(25.8%)、徐動(dòng)型53例(3.4%)，肌張力障礙型35例(2.2%)，共濟(jì)失調(diào)型25例(1.6%)。

2.2 FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)一般情況 1 556例腦癱患兒產(chǎn)生了3 442個(gè)FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)，偏癱型對(duì)側(cè)數(shù)據(jù)占661個(gè)(19.2%)。基于此，①根據(jù)設(shè)計(jì)在偏癱型對(duì)側(cè)數(shù)據(jù)中按照30%比例隨機(jī)抽取198個(gè)FMFM對(duì)側(cè)評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)入焦點(diǎn)組分析；②偏癱型對(duì)側(cè)數(shù)據(jù)占19.2%，以4∶1匹配對(duì)照組FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)(792個(gè))。表1顯示，單獨(dú)樣本配對(duì)檢驗(yàn)顯示焦點(diǎn)組和對(duì)照組FMFM分值[112(96，146)vs113(95，145)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.180，P>0.05)。

表1 納入焦點(diǎn)組與對(duì)照組樣本的年齡分組、分型分布及FMFM分值[n(%)]

注 *：與焦點(diǎn)組相比z=0.180，p>0.05

2.3 FMFM中B～E區(qū)56個(gè)項(xiàng)目的Rasch分析和兩組DIF分析 焦點(diǎn)組和對(duì)照組共有990個(gè)樣本，與FMFM中B～E區(qū)的56個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行Rasch分析后，表2顯示，Infit MnSq值0.6～1.4以外的項(xiàng)目有3項(xiàng)，判定為不適合項(xiàng)目(5.4%，3/56)。FMFM中B～E區(qū)的56個(gè)項(xiàng)目平均難度估值焦點(diǎn)組為-3.79對(duì)數(shù)，對(duì)照組為3.79對(duì)數(shù)，兩組DIF分析差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=44 502，P<0.001),焦點(diǎn)組明顯低于對(duì)照組(差值為7.59)；全部56個(gè)項(xiàng)目中難度尺度對(duì)數(shù)值之差的絕對(duì)值>0.5有41個(gè)(73.2%)。

表2 對(duì)照組與焦點(diǎn)組間的DIF分析

續(xù)表1 27(D3)敲擊杯子1.04-0.88單側(cè)1.08-1.45??28(D4)連接方木0.99-2.03雙側(cè)??0.84-0.9529(D5)拍手1.33-2.27雙側(cè)??1.23-0.9430(D6)拿住3塊方木1.08-1.74雙側(cè)??0.98-0.5031(D7)用勺子敲擊0.99-0.24單側(cè)0.90-0.64??32(D8)打開瓶蓋0.79-1.30雙側(cè)??0.920.1033(D9)翻書0.89-1.03雙側(cè)??1.110.4334(D10)剪開紙1.00-1.29雙側(cè)??1.150.3335(D11)剪紙成兩半1.01-1.10雙側(cè)??1.110.2936(D12)系紐扣1.15-1.29雙側(cè)??1.290.3437(D13)在線條之間涂色0.96-1.66雙側(cè)??1.03-0.0138(E1)手觸小丸2.240.29單側(cè)2.001.80??39(E2)手指戳小釘板0.87-0.43單側(cè)0.83-0.29??40(E3)放方木0.74-0.39單側(cè)0.73-0.94??41(E4)放小丸0.66-0.36單側(cè)0.63-0.88??42(E5)放小木樁0.750.04單側(cè)0.72-0.48??43(E6)造塔0.900.22單側(cè)0.78-0.15??44(E7)插形狀1.07-0.96單側(cè)1.05-1.56??45(E8)造塔1.21-0.35單側(cè)0.93-1.13??46(E9)造火車0.94-0.94單側(cè)0.89-1.85??47(E10)穿珠子0.74-1.25雙側(cè)??0.840.2948(E11)模仿畫垂線1.07-1.47雙側(cè)??1.380.1449(E12)模仿畫水平線0.84-0.97雙側(cè)??0.960.5450(E13)放小丸0.93-1.27單側(cè)1.04-2.14??51(E14)穿線1.05-1.68雙側(cè)??1.21-0.0752(E15)臨摹十字0.73-1.41雙側(cè)??0.760.2453(E16)描線0.72-1.56雙側(cè)??0.750.1254(E17)搭樓梯0.90-1.03單側(cè)0.77-2.14??55(E18)臨摹十字0.69-1.41雙側(cè)??0.720.4556(E19)搭金字塔0.84-1.17單側(cè)0.83-2.36??57(E20)兩點(diǎn)連線0.85-1.43雙側(cè)??0.910.4358(E21)模仿正方形0.79-1.47雙側(cè)??0.830.4559(E22)剪圓形0.83-1.47雙側(cè)??0.850.5360(E23)折紙0.87-2.09雙側(cè)??0.920.1961(E24)剪正方形0.77-1.95雙側(cè)??0.790.30不合適或DIF項(xiàng)占比(%)5.4(3/56)73.2(41/56)6.7(2/30)76.7(23/30)0(0/26)34.6(9/26)

注 標(biāo)紅為Infit不適合項(xiàng)目或兩組間項(xiàng)目難度尺度對(duì)數(shù)值之差的絕對(duì)值大于0.5的項(xiàng)目；*表示該項(xiàng)目沒有被納入該項(xiàng)目組

2.4 FMFM單手和雙手操作項(xiàng)目分析 FMFM中56個(gè)項(xiàng)目第1輪項(xiàng)目分析后有11個(gè)項(xiàng)目未能區(qū)分出單手或雙手項(xiàng)目，第2輪尚有4個(gè)未能區(qū)分出單手或雙手項(xiàng)目項(xiàng)目，第3輪討論后30個(gè)項(xiàng)目歸入單手項(xiàng)目組，26個(gè)項(xiàng)目歸為雙手項(xiàng)目組(表2)。

2.5 FMFM單手項(xiàng)目的Rasch分析和DIF分析 表2顯示，單手30個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行Rasch分析后，不適合項(xiàng)目占總項(xiàng)目的6.7%(2/30)，單手30個(gè)項(xiàng)目平均難度估值焦點(diǎn)組為-4.28對(duì)數(shù)，對(duì)照組為4.28對(duì)數(shù)，兩組DIF分析差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=16 265，P<0.001),焦點(diǎn)組明顯低于對(duì)照組(差值為8.56)，30個(gè)項(xiàng)目的難度尺度對(duì)數(shù)值之差的絕對(duì)值>0.5有23個(gè)(76.7%)。

2.6 FMFM雙手項(xiàng)目的Rasch分析和DIF分析 表2顯示，雙手26個(gè)項(xiàng)目Rasch分析顯示沒有不適合項(xiàng)目。雙手26個(gè)項(xiàng)目平均難度估值焦點(diǎn)組為1.18對(duì)數(shù)，對(duì)照組為-1.18對(duì)數(shù)，兩組DIF分析差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=22743，P<0.001),對(duì)照組明顯低于焦點(diǎn)組(差值為2.36)，26個(gè)項(xiàng)目的難度尺度對(duì)數(shù)值之差的絕對(duì)值>0.5有9個(gè)(34.6%)。

3 討論

DIF以往通常在教育和心理相關(guān)學(xué)術(shù)界受到較多的關(guān)注，常見用于評(píng)價(jià)教育及心理測(cè)試時(shí)在不同性別和種族間的公平性[25, 26]，近年來醫(yī)學(xué)界也開始重視標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的DIF分析，多用于同一工具不同語(yǔ)種版本間的DIF分析[27]，也有研究者用于分析普適性評(píng)估量表在不同疾病間的DIF[28]。盡管偏癱型腦癱屬于腦癱的一種類型，但是與非偏癱型相比其功能發(fā)育水平，尤其是上肢功能水平發(fā)展有著明顯的差異，為了更好地適應(yīng)偏癱干預(yù)措施的目標(biāo)制定、效果評(píng)價(jià)，有必要確認(rèn)FMFM在偏癱型與非偏癱型腦癱中的項(xiàng)目功能是否存在差異。DIF分析早期采用的項(xiàng)目排序法、能力組法已經(jīng)被摒棄，而分層樣本的卡方方法Mantel-Haenszel(M-H)多用于二分類項(xiàng)目(答案為是或否的項(xiàng)目)，在非參數(shù)研究中DIF的方法包括SIBTEST和Dorans標(biāo)準(zhǔn)化等，然而在過去20多年中，隨著基于項(xiàng)目反映理論的DIF分析法的研發(fā)，使得DIF研究更為全面與深入[20]。

測(cè)試人群中不同組別分值的平均分?jǐn)?shù)(均值或中位數(shù))存在差異，只能說明不同組間人群能力存在差異，并不能驗(yàn)證存在DIF，因此無論采用何種DIF分析方法，只有在相似能力的被試者間進(jìn)行焦點(diǎn)組(通常在整體中處于相對(duì)少數(shù)的群體，本研究即非偏癱組)與對(duì)照組(在整體中處于相對(duì)多數(shù)的群體)的DIF分析才是合理的，基于能力進(jìn)行不同組間的配對(duì)是DIF分析中重要環(huán)節(jié)[20]，由于測(cè)試總分通常最能反映被試者的能力，因此本研究采用FMFM分值進(jìn)行能力配對(duì)，從FMFM的構(gòu)成框架可以發(fā)現(xiàn)，除了A區(qū)(視覺追蹤)5個(gè)項(xiàng)目以外，其余項(xiàng)目(共計(jì)56項(xiàng))幾乎都與上肢的操作能力相關(guān)，所以把56項(xiàng)的原始總分作為配對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。

本研究采用了2001至2018年我院醫(yī)聯(lián)體兒童康復(fù)協(xié)作網(wǎng)的12家兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)以及來自上海的8家特殊教育機(jī)構(gòu)的FMFM評(píng)估數(shù)據(jù)，可以較好地反映在上海接受康復(fù)和特殊教育的腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能狀況，共計(jì)納入1 556例腦癱患兒，為2008年建立FMFM時(shí)樣本的2.24倍，偏癱占比為25.8%，幾乎與2008年樣本的偏癱占比保持一致(26.6%)[16],與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道也極為近似(23.9%～27.3%)[29]，顯示偏癱型腦癱在腦癱整體人群中具有穩(wěn)定的占比?？赡苡捎谄c患者相對(duì)整體功能障礙較輕，比較難以獲得長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，因此在評(píng)估整體樣本中偏癱的占比下降至19.2%，由于基于項(xiàng)目反映理論的DIF分析要求，首先需要進(jìn)行單維性分析，采用Rasch分析法進(jìn)行單維性分析通常要求具有200個(gè)樣本，納入本研究的偏癱樣本共有661個(gè)，因此按照30%的比例抽取了198個(gè)偏癱FMFM對(duì)側(cè)評(píng)估數(shù)據(jù)，并采用FMFM原始分分層法以1∶4隨機(jī)配對(duì)了792個(gè)非偏癱組樣本，結(jié)果顯示兩組FMFM56個(gè)項(xiàng)目的原始分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而成功完成焦點(diǎn)組與對(duì)照組的能力配對(duì)。

基于焦點(diǎn)組與對(duì)照組990個(gè)樣本和FMFM的56個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行項(xiàng)目反映理論的DIF分析，首先需要確保測(cè)試項(xiàng)目在被試樣本群中具有單維性，采用單參數(shù)的Rasch分析顯示，56個(gè)項(xiàng)目中有3個(gè)項(xiàng)目被判定為不適合項(xiàng)目，雖然沒有達(dá)到小于5%的要求，但是處于接近的水平(5.6%)，為了不破壞原有量表的完整性，決定保留全部56個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行下一步DIF分析，DIF分析結(jié)果顯示兩組間存在明顯的DIF，焦點(diǎn)組的平均項(xiàng)目難度估值明顯低于對(duì)照組(差值為7.59)，要使兩組間的項(xiàng)目功能等效，焦點(diǎn)組項(xiàng)目難度估值需要提升3.79對(duì)數(shù)，而對(duì)照組需要降低3.79對(duì)數(shù)。如何處理DIF，通常采用的方法為移除具有DIF的項(xiàng)目，可以一次性移除所有項(xiàng)目，但是更為推薦的是從DIF最為顯著的項(xiàng)目開始進(jìn)行迭代移除[20]，如果具有DIF的項(xiàng)目占比過高，則可以考慮對(duì)項(xiàng)目組進(jìn)行重新建構(gòu)，目前并沒有明確的指標(biāo)來判斷達(dá)到多少占比就應(yīng)該重新建構(gòu)，本研究FMFM的56個(gè)操作項(xiàng)目中具有DIF的項(xiàng)目占比高達(dá)73.2%，顯然通過移除項(xiàng)目是無法消除兩組間的DIF的。

根據(jù)偏癱患兒上肢發(fā)育特征，目前采用較多的干預(yù)方法有手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練(HABIT)和/或強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)，要求功能評(píng)估能兼顧單手和雙手的功能，由于FMFM構(gòu)建時(shí)手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練理念上沒有普遍推廣，對(duì)于單手和雙手操作技能的理解不夠深入與清晰，加之強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)相對(duì)占主導(dǎo)地位，因此當(dāng)時(shí)在對(duì)FMFM項(xiàng)目單雙手操作技能劃分時(shí)，把較多的項(xiàng)目歸入單手操作項(xiàng)目[18]，本研究邀請(qǐng)了5位從事兒童手功能評(píng)估與干預(yù)的專業(yè)人士重新理清概念，通過3輪項(xiàng)目分析，最終把56個(gè)項(xiàng)目分為單手30項(xiàng)和雙手26項(xiàng)，進(jìn)一步分析焦點(diǎn)組與對(duì)照組在單手和雙手項(xiàng)目組中是否依然存在DIF，結(jié)果顯示不論單手項(xiàng)目組和雙手項(xiàng)目組中，焦點(diǎn)組與對(duì)照組都存在顯著的DIF，但是與單手組相反，雙手組的對(duì)照組平均項(xiàng)目難度估值低于焦點(diǎn)組，平均項(xiàng)目難度估值的差值與DIF占比也明顯低于單手組(2.36vs8.56；34.6%vs76.6%)，提示FMFM的操作項(xiàng)目部分在偏癱組與非偏癱組間的DIF更多地表現(xiàn)在單手項(xiàng)目組。盡管雙手項(xiàng)目組的項(xiàng)目功能差異小于單手項(xiàng)目組，但是DIF占比仍然處于30%以上的較高水平，因此為了更為精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)偏癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，需要重新建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與程序。

本研究的意義和存在的不足：通過本研究確立了FMFM在偏癱組與非偏癱組間存在DIF，用于比較兩組間的功能差異可能難以等效，為了進(jìn)一步適應(yīng)偏癱型腦癱患兒的康復(fù)干預(yù)技術(shù)，需要重新構(gòu)建針對(duì)偏癱型的FMFM評(píng)估策略。主要不足之處在于DIF是常見然而又是極其復(fù)雜的現(xiàn)象，盡管盡可能地排除并控制了可能的外在影響因素，但是導(dǎo)致DIF最深層的原因還有待于進(jìn)一步探索。