張貝 劉莉娜 于建斌 李小紅 張江安 任英豪

1鄭州大學第一附屬醫(yī)院皮膚科 450052；2鄭州大學第一附屬醫(yī)院遺傳與產(chǎn)前診斷中心450052

Carvajal綜合征是一種罕見的多系統(tǒng)受累綜合征，以常染色體隱性遺傳方式為主，偶見常染色體顯性遺傳［1］，臨床主要特征為羊毛狀發(fā)、掌跖角化病和擴張型心肌?。?］，故又稱心臟皮膚綜合征。其他臨床表現(xiàn)還有牙齒發(fā)育異常、致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy）及白甲［3］。已報道病例均以橋粒斑蛋白（DSP）基因突變?yōu)橹鳎渌鐦蛄Ｐ镜鞍?、橋粒膠蛋白、連接斑球蛋白（junction plakoglobin，JUP）基因突變也可引起本病［4］。本病臨床罕見，檢索 1998 年 1 月至2019年1月中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡出版總庫、萬方期刊論文數(shù)據(jù)庫等17個中文數(shù)據(jù)庫，未見Carvajal綜合征報道。我們診斷1 例Carvajal 綜合征，并對其DSP基因突變進行研究，現(xiàn)報道如下。

病歷資料

先證者男，10 歲。出生時前額有卷曲的羊毛狀發(fā)，呈黃褐色。3 歲時，手掌和足跖出現(xiàn)角化過度，隨后皮損逐漸發(fā)展，蔓延至雙手背、雙足背、跟腱及踝部，雙足跟處皮膚出現(xiàn)皸裂；部分指（趾）甲發(fā)育不良。5 歲時，患兒出現(xiàn)乳牙牙齒發(fā)育不良，齒列不整，缺齒，雙側(cè)后牙多顆缺失?；純荷砀?、體重、智力均正常，有復發(fā)性咽部感染史。父母均體健，非近親結(jié)婚；患兒有2 位姐姐，均健康；家中無類似疾病史。皮膚科檢查：前額及頭頂部黃褐色羊毛狀發(fā)（圖1A），皮膚鏡下毛發(fā)呈棕黃色與黑色，為無序的交錯狀排列，可見大的彎曲毛發(fā)（圖1B）。雙側(cè)眉毛稀疏，呈黃褐色。雙手掌、手背彌漫性皮膚粗糙、增厚、角化，部分指甲增厚、變形，表面粗糙；雙足跖壓力點處皮膚斑片狀增厚、角化、粗糙，呈蠟黃色，足跟與踝處皮膚增厚、皮紋加深，見圖2A ～2E。手指、足趾及踝關(guān)節(jié)活動正常，功能不受限。牙齒發(fā)育不良，齒列不整，雙側(cè)上頜第1、2 前磨牙及第2磨牙缺失，左側(cè)下頜第2前磨牙及第1、2磨牙缺失，右側(cè)下頜第2前磨牙和第2磨牙缺失，見圖3A、3B。胸部X 線正位片示心影大小形態(tài)無異常。心電圖示竇性心律不齊。心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能無明顯異常。血清心肌酶、肌鈣蛋白、N端腦鈉肽前體檢查未見異常。

圖1 Carvajal綜合征患兒毛發(fā)異常 1A：前額頭頂見卷曲羊毛狀發(fā)；1B：皮膚鏡下頭頂部羊毛狀發(fā)呈黃色與黑色，排列為無序的交錯狀 圖2 手足皮損2A、2B：雙手、足彌漫/斑片狀掌跖角化；2C：跟腱及踝處皮膚粗糙、增厚、角化；2D、2E：手指、足趾皮膚增厚角化，部分指甲發(fā)育不良 圖3 牙齒發(fā)育不良 3A：齒列不整，缺齒；3B：牙齒X線檢查顯示雙側(cè)多顆后牙缺失

基因檢測

本研究獲得鄭州大學第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗倫理委員會批準（批件號2018-YB-05）。征得知情同意后，分別取先證者及其父母、100 例健康對照外周血2 ml，2%乙二胺四乙酸二鉀抗凝，采用DNA 提取試劑盒“Mag-Bind Blood&Tissue DNA HDQ 96 kit”（美國Omega Bio-Tek公司）提取基因組DNA。 采 用 Ion Ampliseq Designer（https：//www.ampliseq.com/login/login.action）設(shè)計皮膚病相關(guān)基因引物Panel，應用Ion torrent PGM 測序平臺（美國Thermo Fisher Scientific 公司）完成先證者二代測序及數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，先證者DSP基因第14外顯子發(fā)生雜合錯義突變c.1790C＞T（p.Ser597Leu）。利用GeneTool 軟件設(shè)計包含突變位點的DSP 基因引物（正向引物：5′-gttgctttgagtcccatctagtg-3′；反向引物：5′-ggcctcaaaaaacatccatactac-3′），并通過 PCRSanger測序法驗證。結(jié)果顯示，先證者DSP基因第14 號外顯子存在雜合錯義突變c.1790C＞T（p.Ser597Ler），導致編碼蛋白第597 位氨基酸由絲氨酸突變?yōu)榱涟彼?；其父母?00例健康對照中均未檢測到該突變。見圖4。

依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、DSP基因突變及輔助檢查結(jié)果，診斷Carvajal綜合征。

圖4 先證者及其父母和健康對照DSP基因突變分析 先證者DSP基因第14外顯子發(fā)生雜合錯義突變c.1790C＞T（p.Ser597Ler），其父母及健康對照該位點均未發(fā)現(xiàn)突變

治療經(jīng)過

確診后，建議患兒父母對其進行動態(tài)心臟功能評估，并在患兒出現(xiàn)任何疾病與不適時及時就診?？诜S生素AE 膠丸（每粒含維生素A 5 000 單位、維生素E 20 mg）1 粒隔日1 次；手足部外用阿達帕林凝膠每晚1 次。2 個月后復診，手足部角化無明顯改善，心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。6 個月后復診，手足部角化無明顯改善，頭頂部毛發(fā)卷曲較前更加明顯。復查心電圖仍示竇性心律不齊，心臟彩超示三尖瓣反流（少量）。改為復方丙酸氯倍他索軟膏手足部外用，每天2次。換藥3個月后門診隨訪，患兒手足皮損角化增厚較前輕度改善。第3次復查心電圖仍示竇性心律不齊，心臟彩超示三尖瓣、肺動脈瓣少量反流。

討 論

Carvajal 綜合征于1996年被首次報道［5］。1998年，Carvajal-Huerta［2］報道一種以羊毛狀發(fā)、掌跖角化病及擴張型心肌病為特征的家族性疾病，對7例患者家族譜系的研究顯示，該病很可能是一種常染色體隱性遺傳性疾病。2000年，Norgett等［6］首次發(fā)現(xiàn)DSP 基因的隱性突變c.7901delC 可引起廣泛掌跖角化、羊毛狀發(fā)及左心室擴張型心肌病，從而證實該病是一種由DSP 基因突變所致的罕見心臟皮膚綜合征。

Carvajal綜合征臨床主要特征為卷曲的羊毛狀發(fā)、掌跖角化病及擴張型心肌病，但也有報道合并其他臨床表現(xiàn)如白甲、牙齒發(fā)育不良、聽力異常、復發(fā)性咽部感染、腹瀉、左室過度小梁形成（left ventricular hypertrabeculation）［3，7］、皮膚黏膜水皰［8］、剝脫性牙齦炎、角膜炎［9］等。在這些相關(guān)病例報道中，越來越多的DSP 基因突變類型被發(fā)現(xiàn)，如錯義突變c.1678A＞T、純和錯義突變c.7111C＞A、雜合錯義突變c.1691C＞T 等，且包括常染色體顯性及常染色體隱性兩種遺傳模式［7］。但也有學者［1］報道合并牙齒發(fā)育異常的Carvajal綜合征DSP及JUP基因并沒有發(fā)現(xiàn)任何突變，提示Carvajal 綜合征具有遺傳異質(zhì)性，或DSP基因以外的某些基因突變也可構(gòu)成致病因素。另一方面，DSP基因雜合突變也可導致其他疾病，如條紋狀掌跖角化病［10］，或心律失常性右心室發(fā)育不良（arrhythmogenic right ventricular dysplasia）［11］。因此，Carvajal 綜合征的診斷由臨床表型、基因突變及輔助檢查共同確定。

Carvajal 綜合征在臨床上需要與Naxos 病鑒別。Naxos病臨床表現(xiàn)為羊毛狀發(fā)、掌跖角化病、心律失常性右心室發(fā)育不良/心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy），繼發(fā)于JUP基因突變［12］，為常染色體隱性遺傳。除上述臨床特征外，患者還可表現(xiàn)為青春期暈厥和/或持續(xù)性室性心動過速，在成年早期達到頂峰；部分可逐漸出現(xiàn)右心室或雙心室器質(zhì)性病變，約1/4 患者可于疾病終末期出現(xiàn)充血性心力衰竭。Carvajal綜合征與Naxos 病部分表現(xiàn)重疊，但也存在差異。臨床上，Carvajal綜合征心臟體征為明顯的左心室受累，且發(fā)病更早，主要為擴張型心肌病［13］，可合并牙齒發(fā)育不良，Naxos 病無牙齒發(fā)育不良［14］。心電圖方面，Carvajal綜合征主要表現(xiàn)為V1、V2或V3甚至蔓延至 V5 出現(xiàn) T 波倒置［15］；Naxos 病主要表現(xiàn)為 V1-V3導聯(lián)的T波倒置和/或QRS波延長、?波以及完全或不完全的右束支傳導阻滯。組織病理學上，Carvajal 綜合征與Naxos 病表現(xiàn)出不同類型的心肌病，Carvajal 綜合征雙心室都可表現(xiàn)為非特異性擴張，組織學上顯示心肌大量丟失和纖維化替代，但缺乏明顯的脂肪纖維組織［16］；Naxos 病主要表現(xiàn)為心肌變性，右心室肌肉組織被脂肪纖維組織替代，在臨床進展期行心臟活檢可觀察到淋巴細胞浸潤。遺傳學上，Carvajal 綜合征繼發(fā)于DSP 基因突變，Naxos 病繼發(fā)于 JUP 基因突變，且 Naxos 病尚未發(fā)現(xiàn)顯性遺傳方式。有學者認為，Carvajal 綜合征與Naxos 病可能為繼發(fā)于異常橋粒的同種疾病的不同變異形式。有報道致心律失常性右室心肌病可合并有左心室擴張［17］，也有報道心律失常性右心室發(fā)育不良是Carvajal 綜合征的臨床表現(xiàn)之一［18］。由于兩種疾病在臨床癥狀上存在一定的重疊，基因篩查還是目前鑒別這兩種疾病的最主要方式。

本例患者具有黃褐色卷曲的羊毛狀發(fā)、掌跖角化病、牙齒發(fā)育不良3個癥狀，伴竇性心律不齊，未發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病，臨床表型尚不完整，但基因檢測結(jié)果與Chalabreysse 等［19］報道完全一致，且未檢測到JUP基因突變，未發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病的原因可能為擴張型心肌病發(fā)生年齡存在差異，雖好發(fā)于青春期早期，也可見于50 歲以上患者［7，14］，也可能是DSP 雜合基因突變的表型存在異質(zhì)性。Chalabreysse 等［19］報道的患者父親攜帶突變基因，遺傳方式為常染色體顯性遺傳，而本例患者父母均未攜帶該突變基因，患者為自發(fā)突變。

由于本病可合并擴張型心肌病，患者有猝死風險。因此，對于臨床上疑似Carvajal 綜合征的病例應及時進行基因診斷及心血管內(nèi)科評估。未來的研究需更廣泛地關(guān)注各基因突變間的相關(guān)性及特異性，因為尚不清楚某些突變是否比其他突變更容易導致嚴重并發(fā)癥。本文病例提示，患者同時具備羊毛狀發(fā)、掌跖角化病、牙齒發(fā)育不良時應高度關(guān)注其心臟功能，并進行相關(guān)基因突變檢測，因為早期診斷和干預可能是改善預后的重要手段之一。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突