陳小蘭 鄭麗英 張昊 張建中 張春雷鞠梅 顧軍 晉紅中 史錄文 韓晟

1北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心 100191；2北京大學人民醫(yī)院皮膚科 100044；3北京大學第三醫(yī)院皮膚科 100191；4中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 皮膚病醫(yī)院理療科，南京 210042；5上海市長海醫(yī)院皮膚科 200433；6中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 100730

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，部分患者還伴發(fā)合并癥，包括關節(jié)炎、心血管疾病和代謝綜合征等，給患者造成較嚴重的經(jīng)濟和心理負擔，并影響患者的生存質(zhì)量［1］。目前，對于我國銀屑病患者經(jīng)濟負擔和生存質(zhì)量的研究相對缺乏，尤其是全國大范圍的調(diào)查研究。我們通過網(wǎng)絡平臺募集患者并進行在線問卷調(diào)查，對銀屑病患者的直接和間接經(jīng)濟負擔、生存質(zhì)量進行分析，為改善銀屑病患者生存現(xiàn)狀提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象及分組：2018 年7-9 月，通過“銀屑病病友互助網(wǎng)”、“銀友互助平臺”微信公眾號及各地區(qū)病友微信群，發(fā)布招募邀請，通過問卷星網(wǎng)站發(fā)布問卷，對納入的患者進行在線調(diào)查。納入過去1 年內(nèi)曾在全國范圍醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)診斷或就診的銀屑病患者。納入標準：①曾在醫(yī)院確診為銀屑病的中國患者；②過去1年內(nèi)醫(yī)生曾給予處方藥物或其他治療手段；③截至2018 年5 月，年齡≥18 歲；④患者能獨立完成問卷調(diào)查，且能保證提供數(shù)據(jù)的真實性；⑤患者對本次調(diào)查知情同意。排除標準：①合并其他皮膚??；②患有惡性腫瘤或其他系統(tǒng)重大疾病。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言 》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）的要求，所有患者對本次調(diào)查知情同意。

將銀屑病患者按照皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）分為兩組，DLQI ≤ 10為輕中度組，DLQI ＞ 10為重度組［2］。

2.調(diào)查問卷：包括2個調(diào)查表，調(diào)查表1調(diào)查銀屑病患者的人口學基本特征和疾病特征，追溯患者過去1 年的心理負擔和銀屑病相關的直接經(jīng)濟負擔和間接負擔等。調(diào)查表2 是DLQI 量表，采用簡體中文版量表［3-4］，共10 個條目，涉及癥狀與感受、日?；顒印I(yè)余休閑、工作和學習、人際關系、治療6 個方面，每個條目 0～3 分，共 4 個等級，總分 0～30分，0～1分為沒有影響，2～5分為輕度影響，6～10分為中度影響，11～20分為重度影響，21～30分為極重度影響。年總收入指銀屑病患者過去一年的總收入，包括所有的收入來源。降低工作效率指銀屑病患者因銀屑病而導致工作效率下降。

3.質(zhì)量控制：為保證納入的患者符合標準，在正式調(diào)查開始前，設計一個銀屑病患者測驗，通過測驗的患者才能進入正式調(diào)查。

居住地區(qū)分為東北地區(qū)、華東地區(qū)、華北地區(qū)、華中地區(qū)、華南地區(qū)、西南地區(qū)、西北地區(qū)和港澳臺地區(qū)8 個地區(qū)，在募集后期，對樣本數(shù)量偏少的地區(qū)實施傾向性募集，盡量保證各地區(qū)樣本分布相對均衡。

在線收集調(diào)查問卷時，要求患者登錄微信號才可進行問卷填寫和正式調(diào)查，通過收集患者微信號輔助確認其來源，且1個微信號只允許提交1次，不能重復提交和修改，從而更好地保證被調(diào)查者符合我們的納入排除標準。另外，為防止部分患者不認真填寫問卷，我們要求患者填寫問卷的時間≥1 min，否則問卷不能被后臺審核通過。此外，設置問卷時要求必答題必須填寫完整方可提交，防止存在缺失值。同時，對問卷中的單選題、多選題和填空題的選項和填寫內(nèi)容進行內(nèi)容限定設置，以減少異常值的出現(xiàn)。

此外，我們通過產(chǎn)生隨機數(shù)字的方法，隨機抽取5%的問卷和患者，對患者進行一對一的微信回訪，以對結(jié)果進行質(zhì)量控制。最終，隨機抽取回訪25 例，其中，拒絕回訪1 例，24 例配合回訪，回訪成功率96%。其中，5 例患者原本不會估算自身的BSA，經(jīng)過回訪時我們的指導，最終會估算BSA 并填寫完整，其他調(diào)查信息在調(diào)查前后基本保持一致。

4.統(tǒng)計學分析：采用 SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.人群基本特征：本次調(diào)查共募集符合納入與排除標準的銀屑病患者497 例，其中，輕中度組190 例（38.2%），重度組307 例（61.8%）?；咎卣髟斠姳?。497例銀屑病患者的年齡［M（P25，P75）］為36（30，45）歲，男300例，女197例，居住地區(qū)以華北地區(qū)和華東地區(qū)為主，南方地區(qū)尤其是港澳臺地區(qū)患者相對較少。醫(yī)療保險類型主要為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（49.1%）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（23.1%）。42.7%的銀屑病患者家庭人均年收入為 1 萬～5 萬元，僅 13.9% ≥10 萬元。輕中度組和重度組間年齡（Z=-1.0，P=0.30）和性別（χ2=0.1，P=0.75）的分布差異均無統(tǒng)計學意義，但醫(yī)療保險類型、居住地區(qū)、職業(yè)狀態(tài)、教育程度和家庭年均收入的分布差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05或0.01）。

銀屑病分型中尋常型占82.7%，紅皮病型、膿皰型和關節(jié)病型分別占6.4%、2.2%和6.0%，輕中度組與重度組不同型別分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 5.2，P=0.27）。66.4%的患者會估算自身的體表受累面積（body surface area，BSA），33.6%的患者不會估算BSA。

2.直接經(jīng)濟負擔和間接成本：見表2。在過去1年內(nèi)，患者因銀屑病的年總支出占年總收入百分比［M（P25，P75）］為20%（8%，50%），重度組為30%（10%，50%），高于輕中度組［10%（2%，30%），Z=6.3，P＜0.01］。重度組總支出及門診總費用、自行治療或護理費用、交通費三項費用也均高于輕中度組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但兩組住院總費用差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.3，P=0.51）。在過去1 年內(nèi)的總住院率為21.3%，重度組住院率高于輕中度組（P＜ 0.01）。

497例銀屑病患者的年請假/缺勤天數(shù)、年家屬陪護人數(shù)、年家屬陪護總天數(shù)、年家屬相關交通費見表3。重度組年請假/缺勤天數(shù)高于輕中度組，年家屬陪護人數(shù)、家屬年均陪護總天數(shù)和年家屬交通費也均高于輕中度組（均P＜0.01）。重度組307例中，147 例（47.9%）因銀屑病失業(yè)，而輕中度組190 例中有37 例（19.5%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.6，P＜ 0.01）。重度組160 例中，142 例（88.8%）因銀屑病降低工作效率，而輕中度組153例中有87例（56.9%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 40.5，P＜0.01）。

表1 497例銀屑病患者基本特征［例（%）］

3.心理負擔：在過去 1 年內(nèi)，89.1%的患者因銀屑病而有精神壓力，77.5%因銀屑病遭受過歧視，11.1%曾尋求過心理治療，34.0%曾因銀屑病有過自殺傾向，4.6%實施過自殺行為。

重度組心理負擔方面的多數(shù)指標值高于輕中度組，包括精神壓力、遭受歧視、自殺傾向、實施自殺行為的發(fā)生率（均P＜0.01），但兩組在是否尋求心理治療方面的分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

4.生活質(zhì)量：497 例銀屑病患者的DLQI評分［M（P25，P75）］為14（8，19）分；DLQI各分項評分中，癥狀與感受評分為3（2，4）分，日?；顒釉u分為3（2，4）分，業(yè)余休閑評分為3（2，4）分，工作和學習評分為1（0，2）分，人際關系評分為2（1，4）分，治療評分為2（1，2）分。

497 例患者中，銀屑病對生活沒有影響者為39例（7.8%），輕度影響者34例（6.8%），中度影響者117 例（23.5%），重度影響者234 例（47.1%），極重度影響者73 例（14.7%）。

表2 銀屑病患者過去1年直接經(jīng)濟成本［例（%）］

表3 銀屑病患者過去1年的間接成本

表4 銀屑病患者心理狀況［例（%）］

討 論

國外對銀屑病患者的直接經(jīng)濟負擔研究相對較多，但國內(nèi)比較有限，國內(nèi)文獻報道的年均直接經(jīng)濟負擔為6 452～11 362 元［5-6］，本研究中患者因銀屑病的年總支出≥10000 元者占38.6%。為減少各地區(qū)消費水平差異的影響，本研究增加了患者因銀屑病的年總支出占年總收入百分比指標，結(jié)果顯示，該指標中位數(shù)為20%，表明銀屑病患者的經(jīng)濟負擔情況不容樂觀。國內(nèi)一項調(diào)查顯示，銀屑病對工作或?qū)W習有影響的患者占總患者的80.1%，在受影響的患者中，導致收入減少者占74.3%，導致失業(yè)或休學者占6.9%［5］。本次研究采用請假/缺勤天數(shù)、家屬陪護人數(shù)和失業(yè)率等量化指標，能更直觀地評價患者的間接負擔。此外，本研究顯示，多數(shù)患者因患銀屑病而遭受歧視和精神壓力的困擾，有少部分患者有過自殺傾向甚至實施過自殺行為，但尋求心理治療的患者比例卻不高。國外一項對265 例銀屑病患者的調(diào)查顯示，32%的患者抑郁篩查呈現(xiàn)陽性［7］。因此，患者的心理負擔更需得到關注。

BSA 主要用于評價皮損面積，方法比較簡單，因此既往研究較多采用BSA 對患者進行不同嚴重程度分組［8］，但缺點是變異較大。采用DLQI 評價對患者自身生活質(zhì)量的影響，方法相對復雜。本研究是按DLQI 進行分組，因為盡管我們做了BSA 估計方法的宣傳和教育，但是仍然有較多患者不會估算自身BSA 情況，導致收集的問卷中BSA 值缺失較多。

本研究的優(yōu)勢為在線網(wǎng)絡調(diào)查，我們還通過多種質(zhì)控措施盡可能控制問卷的質(zhì)量，盡量保證研究結(jié)果的真實可靠。此外，我們按居住地區(qū)募集患者，募集范圍廣，全國8個地區(qū)都有患者納入，保證樣本具有較好的代表性。另外，本次研究同時調(diào)查患者的直接經(jīng)濟負擔、間接負擔、心理負擔和生存質(zhì)量，內(nèi)容相對更全面，且樣本量更大。以往部分研究多數(shù)只調(diào)查了直接經(jīng)濟負擔或生活質(zhì)量，樣本量150～383例不等［6，9］。但本研究也存在一定的局限性：首先，本研究收集患者過去1 年的經(jīng)濟負擔情況，部分患者通過回憶給出估算數(shù)據(jù)，因此存在一定的回憶偏倚；其次，本研究中募集的患者以生活質(zhì)量受到重度及極重度影響者為主，使樣本代表性可能存在一定偏倚，從而可能對疾病經(jīng)濟負擔和心理負擔等情況有所高估；此外，居住地區(qū)選擇存在偏倚，募集的患者居住地區(qū)分布不夠均勻，可能是不同地區(qū)患病率不同或地域發(fā)展水平不同等原因?qū)е律暇W(wǎng)參與調(diào)研的患者數(shù)量不同所致。

本研究表明，銀屑病給患者帶來較沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔，也降低了患者的生活質(zhì)量，同時，銀屑病患者的生活質(zhì)量越差，疾病負擔越重。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應重視銀屑病患者，尤其是生活質(zhì)量受到重度及極重度影響的銀屑病患者的經(jīng)濟及心理負擔。與此同時，加強銀屑病的宣傳教育，增加公眾及患者對銀屑病的了解，減少公眾對銀屑病患者的歧視，進而減輕患者的心理負擔。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突