孫麗麗 季拓 齊麗麗 趙佳鈺 魏達亨 吳佳妮 彭薈竹

白內(nèi)障是目前主要的致盲眼病之一[1]，隨著我國人口的老齡化加劇，年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢。目前，手術(shù)是治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的最佳手段。隨著白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)由傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)向現(xiàn)代屈光手術(shù)的轉(zhuǎn)變，術(shù)者及患者對術(shù)后效果的要求也越來越高，最小術(shù)后散光、最快術(shù)后視力恢復(fù)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的理想目標。同時，白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備也有明顯革新現(xiàn)象，眼科設(shè)備的持續(xù)改進也為手術(shù)技術(shù)的充分發(fā)揮提供了保障。因此，如何降低角膜內(nèi)皮細胞的損傷、減少超聲乳化過程中熱量的釋放、提高患者的術(shù)后視力是人們關(guān)注的核心問題，也是廣大眼科醫(yī)師探討和研究的課題。本研究主要觀察微脈沖超聲能量模式在白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年9月至2019年2月于我院行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者146例(178眼)；其中，男62例(70眼)、女84例(108眼)，年齡52～84歲，平均68.41歲。所有患者均符合以下條件：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)無角膜病、青光眼、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑病變、高度近視、Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良等眼部疾病史，無眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)史(包括激光)；(3)無糖尿病、免疫性疾病等全身疾病史；(4)B超檢查未見眼后節(jié)疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查術(shù)前檢查包括病史、裸眼視力、BCVA、裂隙燈、眼底、眼壓、房角、瞳孔檢查、A型及B型超聲波檢查、角膜曲率測量，并由專人進行角膜中央?yún)^(qū)內(nèi)皮細胞密度測定，同時行血糖、心電圖等常規(guī)檢查。

1.2.2 分組方法將患者分為2組：微脈沖模式組(A組，88眼)、脈沖模式組(B組，90眼)。再根據(jù)晶狀體核硬度(Emery-Little的分級標準)將2組患者分為1(Ⅱ級核)、2(Ⅲ級核)、3(Ⅳ級核)各3個小組。A1/B1共59眼，A2/B2共86眼，A3/B3共33眼。2組患者性別比較：A組(88眼)中男32眼、女56眼；B組(90眼)中男38眼、女52眼。A組患者年齡為(69.40±6.02)歲，B組患者年齡為(68.80±6.84)歲。核硬度分級：A組Ⅱ級核30眼、Ⅲ級核42眼、Ⅳ級以上核16眼；B組Ⅱ級核29眼、Ⅲ級核44眼、Ⅳ級以上核17眼。術(shù)前視力：<0.01：A組18眼、B組24眼；0.01～0.3：A組70眼、B組66眼。2組患者的性別、年齡、晶狀體核硬度、術(shù)前視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一名熟練掌握白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)的醫(yī)師完成，使用同一臺美國眼力健公司帶有白星軟件系統(tǒng)的Sovereign超聲乳化機。前房灌注液為BSS Plus。術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉(愛維)作為黏彈劑。術(shù)前常規(guī)準備，滴美多麗眼液進行散瞳，倍諾喜滴眼液滴眼行表面麻醉，做透明角膜切口，連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑約5.5 mm，采用晶狀體囊袋內(nèi)原位劈核技術(shù)，晶狀體核被劈為多個碎片后乳化吸出，抽吸晶狀體皮質(zhì)，前房內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)用推注器植入Alcrosoft型折疊式人工晶狀體(美國Alcon公司)，抽吸黏彈劑，灌注液形成前房，確認切口無滲漏，無需縫合切口。術(shù)中2組共有3例患者發(fā)生后囊膜破裂，經(jīng)行前部玻璃體切割術(shù)后，將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)。該3例患者未計入統(tǒng)計分析中。A組超聲乳化參數(shù)設(shè)置：能量40%，負壓400～500 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，液體流速26 mL·min-1。B組超聲乳化參數(shù)設(shè)置：超聲能量50%，最大負壓400 mmHg，流量28 mL·min-1。采用擬雙盲方法，即檢查醫(yī)師和患者對術(shù)中使用的超聲乳化模式均不知情。

1.4 觀察指標和檢測方法

1.4.1 觀察指標觀察指標主要有術(shù)前視力、白內(nèi)障核硬度分級、術(shù)中所用的實際超聲能量(actual power，AP)、有效超聲時間(effective phaco time，EPT)、術(shù)后BCVA、術(shù)后中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細胞密度(corneal endothelial cell density，CECD)、六角形細胞比率(percentage hexagon cells，PHC)和角膜內(nèi)皮細胞損失率。

1.4.2 角膜內(nèi)皮細胞定量檢測采用中心法進行分析統(tǒng)計，每次均取角膜中央?yún)^(qū)0.25 mm×0.37 mm范圍進行檢測，每眼測量3次并要求獲得清晰圖像，取3次測量結(jié)果的平均值進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 不同晶狀體核硬度白內(nèi)障患者AP和EPT比較A1組[(9.27±1.65)%]較B1組[(10.85±1.96)%]、A2組[(12.27±1.61)%]較B2組[(15.93±2.07)%]、A3組[(15.85±1.05)%]較B3組[(18.27±1.79)%]患者術(shù)中所用的AP均減少。A1、B1 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.894，P=0.075)；A2、B2及A3、B3兩兩相比，差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.267、3.453，P=0.001、0.003)。

A1組[(8.36±1.81)s]較B1組[(9.50±1.28)s]、A2組[(14.37±1.66)s]較B2組[(32.76±2.56)s]、A3組[(31.17±2.15)s]較B3組[(75.37±3.21)s]患者術(shù)中所用的EPT均縮短。A1與B1組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.600，P=0.128)，A2與B2組及A3與B3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=18.328、34.081，P=0.000)。

2.2 術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞定量分析結(jié)果

2.2.1 中央?yún)^(qū)CECD術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d和30 d中央?yún)^(qū)CECD值見表1。

術(shù)前中央?yún)^(qū)CECD總體差異無統(tǒng)計學意義(F=1.140，P=0.367)。術(shù)后不同時間點分別與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；術(shù)后1 d，A1組與B1組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.683)，A2組與B2組、A3組與B3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.027、0.023)。術(shù)后7 d，A1組與B1組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.887)，A2組與B2組、A3組與B3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.034、0.009)。術(shù)后30 d，A1組與B1組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.681)，A2組與B2組、A3組與B3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.035、0.001)。A2組術(shù)前及術(shù)后30 d，角膜內(nèi)皮細胞大小均勻一致，形態(tài)正常，呈六邊形，細胞排列緊密；B2組術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞大小均勻一致，形態(tài)正常，呈六邊形，細胞排列緊密，術(shù)后30 d，角膜內(nèi)皮細胞大小不均勻，PHC減少。A3組、B3組術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞大小均勻一致，形態(tài)正常，呈六邊形，細胞排列緊密；術(shù)后30 d A3組、B3組角膜內(nèi)皮細胞大小不均勻，形態(tài)改變，PHC減少，細胞排列呈非六邊形鑲嵌結(jié)構(gòu)。

2.2.2 術(shù)前及術(shù)后PHC術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、30 d各組PHC見表2。術(shù)前PHC總體差異無統(tǒng)計學意義(F=1.335，P=0.283)。術(shù)后不同時間點分別與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；術(shù)后1 d、7 d，A1組與B1組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.653、0.424)，A2組與B2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.745、0.299)，A3組與B3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.035、0.017)；術(shù)后30 d A1組與B1組、A2組與B2組、A3組與B3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.451、0.162、0.129)。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時間點不同晶狀體核硬度患者中央?yún)^(qū)CECD比較

組別CECD/個·mm-2術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 dA1組3078.2±150.02881.2±103.12904.8±185.62978.0±136.6B1組3051.2±151.42852.8±106.32891.5±189.32938.0±156.4A2組3026.8±156.02803.6±179.7?2800.0±187.1?2822.4±150.2?B2組3106.8±108.62641.0±177.0?2583.2±124.6?2606.8±151.2?A3組3002.8±138.72617.6±155.8#2593.0±178.9#2681.6±151.4#B3組2978.0±113.42450.0±138.3#2332.4±172.6#2328.0±164.3#

注：*P<0.05(術(shù)后不同時間點A2組與B2組比較)，#P<0.05(術(shù)后不同時間點A3組與B3組較)

表2 術(shù)前及術(shù)后不同時間點不同晶狀體核硬度患者PHC比較

組別PHC/%術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 dA1組49.20±1.9244.80±3.8345.80±3.9646.80±3.55B1組49.91±2.4143.00±5.5243.00±4.5343.20±3.56A2組48.64±2.6839.20±6.3841.20±4.8741.00±5.95B2組48.82±2.0336.00±5.2439.40±3.5139.80±5.93A3組47.80±2.1733.80±7.22?37.80±2.68?37.00±7.28B3組45.80±4.5531.20±5.72?31.83±1.65?31.79±4.26

注：術(shù)后1 d、7 d，A3組與B3組比較，*P<0.05

2.2.3 角膜內(nèi)皮細胞損失率術(shù)后30 d角膜內(nèi)皮細胞損失率A組為(8.16±1.50)%，與B組(13.79±6.10)%比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.171，P=0.002)。

2.3 術(shù)后BCVA術(shù)后1 d、7 d及30 d BCVA≥0.5的眼數(shù)分布及比較見表3。術(shù)后1 d、7 d 2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而術(shù)后30 d 2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 術(shù)后不同時間點BCVA眼數(shù)分布及比較

組別術(shù)后1 d≥0.5≥1.0術(shù)后7 d≥0.5≥1.0術(shù)后30 d≥0.5≥1.0A組641674227826B組441254207226χ2值11.5510.85414.3330.2320.0100.022P值0.0010.3560.0000.6300.9210.883

3 討論

角膜的透明性對于白內(nèi)障術(shù)后視力的恢復(fù)至關(guān)重要[1]，其中角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量受到手術(shù)的影響而減少會直接影響角膜的透明度。角膜內(nèi)皮細胞的密度與形態(tài)是維持正常細胞功能的基礎(chǔ)[2]。人類的角膜內(nèi)皮細胞無法再生，一旦受到損傷將會導(dǎo)致數(shù)量減少。Park等[3]研究表明，超聲能量越高，乳化時間越長，引起角膜損傷的可能性越大。因此，降低超聲能量和縮短超聲乳化時間是避免角膜并發(fā)癥發(fā)生的最有效措施，與本研究結(jié)論一致。超聲乳化手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞損傷的機制[4-5]：角膜的透明度在很大程度上取決于角膜內(nèi)皮的物理屏障功能、內(nèi)皮細胞的鈉泵功能以及Na+、K+-ATP酶的代謝活性。角膜內(nèi)皮受到損傷，導(dǎo)致其數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能的破壞，可能引起角膜水腫。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)通過小切口、黏彈劑的使用及囊袋內(nèi)的操作[6-7]，可大大減輕對角膜內(nèi)皮的破壞，但是手術(shù)本身就是一個創(chuàng)傷的過程，包括晶狀體核硬度較高、核的體積較大、大量的灌注液、植入的人工晶狀體類型、超聲時間和超聲手法等。白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)雖然具有治療時間短、切口小、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點[8-9]，但術(shù)中超聲波造成的創(chuàng)傷可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能障礙，角膜內(nèi)皮損傷及厚度增加，嚴重者可能導(dǎo)致角膜病變的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，普通的超聲脈沖模式，脈沖和間歇時間交替進行各占50%，白星技術(shù)脈沖時間最少可占14%，產(chǎn)熱低、切割能力好、效率高[10]。Sovereign超聲乳化機真正實現(xiàn)了低能量、高負壓，提高了白內(nèi)障超聲乳化的效率，減少了熱量，減輕了浪涌現(xiàn)象和角膜內(nèi)皮損傷。由于微脈沖模式超聲乳化降低了超聲能量，減少了浪涌現(xiàn)象，因此會減輕角膜內(nèi)皮細胞的損傷。

角膜內(nèi)皮細胞受到損傷時，角膜內(nèi)皮細胞的死亡為不可逆過程，將造成角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量的減少[11]。死亡細胞的修復(fù)依靠臨近角膜內(nèi)皮細胞移行和擴大充填死亡區(qū)域進行代償，但超過臨界代償能力將導(dǎo)致角膜失代償，就會出現(xiàn)大泡性角膜病變。過去公認角膜內(nèi)皮細胞代償?shù)呐R界值是500個·mm-2，但由于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后部分角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)特征正常，仍可持續(xù)喪失，術(shù)后多年手術(shù)眼的內(nèi)皮細胞喪失率仍比非手術(shù)眼高6～8倍[12]。因此，白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細胞臨界值應(yīng)該遠遠高于此。

盡可能減輕超聲能量對眼組織的損傷是白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)的基本原則[13]。本研究結(jié)果顯示，與脈沖模式相比，微脈沖模式有效提高了超聲能量的釋放，減少了超聲乳化時間，滿足了該原則對手術(shù)提出的要求。本研究對于晶狀體核為Ⅱ級的患者，A組和B組術(shù)中的AP、EPT比較差異均無統(tǒng)計學意義。這是因為對于軟核主要起作用的是液流系統(tǒng)，因而微脈沖模式和脈沖模式所需的超聲能量和超聲時間均很短。而對于晶狀體核為Ⅲ級及Ⅳ級以上的患者，微脈沖模式的優(yōu)勢更為明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d角膜內(nèi)皮細胞損失率A組明顯低于B組。有研究表明[14]，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損失率與術(shù)中使用的超聲能量水平呈同步升高趨勢，具有高度相關(guān)性。由此可見，微脈沖模式下AP降低和EPT縮短是減輕角膜內(nèi)皮損傷的主要原因。本研究結(jié)果顯示，對角膜內(nèi)皮細胞的損傷，術(shù)后不同時間點與術(shù)前比較，角膜內(nèi)皮細胞密度均減少，相同核硬度時B組較A組角膜內(nèi)皮細胞密度減少更為顯著。但由于Ⅱ級核較軟，術(shù)中使用的超聲能量及超聲時間較少，不足以引起術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的明顯改變，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。角膜內(nèi)皮細胞的密度和PHC是檢測角膜內(nèi)皮功能狀態(tài)的重要指標[15]，因而術(shù)前常規(guī)行角膜內(nèi)皮細胞測量，掌握角膜內(nèi)皮的情況，對術(shù)式的選擇可提供可靠依據(jù)，將有助于術(shù)者在術(shù)中采取積極主動的措施減少對角膜及其他眼內(nèi)組織的損傷。

術(shù)后1 d、7 d BCVA≥0.5的患者，A組多于B組，明顯提高了術(shù)后早期的視覺質(zhì)量。在我國，由于人口老齡化增多，晶狀體核硬度在Ⅲ級以上的患者占較大的比例，角膜內(nèi)皮細胞的數(shù)量也隨著年齡的增加而減少，因此選擇損傷小的手術(shù)方式對患者術(shù)后的視力恢復(fù)等方面起到關(guān)鍵性的作用；同時白內(nèi)障是我國主要的致盲眼病之一，手術(shù)治療是關(guān)鍵，選擇損傷小的手術(shù)方式為防盲治盲工作起到推動作用。

綜上所述，在應(yīng)用微脈沖超聲能量模式行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)時可顯著降低AP和EPT，這種優(yōu)化利用能量的模式可減輕眼內(nèi)組織的損傷程度，使角膜內(nèi)皮細胞的損失率降低。術(shù)中未發(fā)生過傷口灼傷裂開的現(xiàn)象，也未見有角膜被灼傷發(fā)白的情況；術(shù)中的前房穩(wěn)定性好，極少發(fā)生浪涌現(xiàn)象；術(shù)后視力的恢復(fù)更快，效果更顯著，使手術(shù)更加安全可靠。隨著白內(nèi)障超聲乳化模式的改進，其他機型將此能量模式改進為能量時間性變量的Burst模式，對硬核效率更高一籌，以及飛秒輔助白內(nèi)障手術(shù)時代的到來，更是最大限度減少角膜內(nèi)皮損傷和突破常規(guī)禁忌的內(nèi)皮臨界值。加之三焦點等功能型人工晶狀體相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)的安全性、個性化將更上一個臺階，有待今后進一步研究。