劉蘭蘭，耿翊寧

海南省人民醫(yī)院中醫(yī)科(?？?70311)

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床主要以突發(fā)意識不清、口角斜、言語不利、肢體麻木乏力等為表現(xiàn)，臨床具有較高致殘率、致死率，嚴重危害患者生命安全。隨著人口老齡化的加劇，腦卒中發(fā)病率不斷的增加，腦卒中發(fā)生后患者多遺留不同程度的情感障礙、認知功能障礙、言語吞咽障礙、肢體功能障礙等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，嚴重影響患者日常生活[1-3]。目前西醫(yī)治療腦卒中多以對癥治療為主，雖可緩解臨床癥狀，但部分療效不理想；腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風”范疇，以“肢體麻木、口、半身不遂”為臨床特點，瘀血痰濁是誘發(fā)疾病的關(guān)鍵病機，故臨床治療需有效開竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀化痰，針刺是中醫(yī)學(xué)治療中風最為有效方式，在促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用[4-5]。鑒于此，本研究將探討經(jīng)穴針刺對老年腦卒中患者腦灌注及THBS-1水平的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取本院2016年2月至2018年10月收治的94例腦卒中老年患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，按單盲法分為兩組，各47例。對照組：女20例，男27例；年齡61～83歲，平均年齡(71.02±3.41)歲；病程2～35 d，平均病程(17.24±2.33)d；發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)20例，腦室旁10例，外囊5例，腦葉12例；NIHSS評分15～27分，平均(19.21±4.22)分。試驗組：女22例，男25例；年齡61～82歲，平均年齡(70.39±3.51)歲；病程2～34 d，平均病程(16.85±2.45)d；發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)22例，腦室旁9例，外囊5例，腦葉11例；NIHSS評分15～28分，平均(19.62±4.13)分。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

入選標準：西醫(yī)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]中腦卒中診斷標準，且經(jīng)頭顱MRI診斷確診；中醫(yī)符合《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中標準，以口角斜、舌強語蹇、半身不遂為主癥。符合上述診斷標準；均為首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)后2～35 d內(nèi)；知情研究內(nèi)容，簽署知情同意書；患者無精神系統(tǒng)疾病、意識功能障礙；年齡≥60歲。排除標準：既往有腦炎史、顱內(nèi)占位病史或其他腦血管病史；合并凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病者；伴有全身嚴重感染者；合并腎、心、肺等重要臟器功能障礙者；易過敏體質(zhì)。

2 治療方法

2.1 對照組：參照“腦卒中的分型分期治療(建議草案)”[8]腦卒中相關(guān)處理，包括針對性治療糖尿病、冠心病、高血壓病等，并給予糾正酸堿、水電解質(zhì)紊亂、輸血、改善微循環(huán)(靜脈滴注燈盞細辛注射液)、穩(wěn)定斑塊(口服立普妥)、抗血小板聚集(口服阿司匹林)、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療。

2.2 試驗組：在對照組基礎(chǔ)上采用經(jīng)穴針刺治療：參照《針灸學(xué)》[9]選取三陰交、內(nèi)關(guān)為主穴，足三里、百會、曲池、豐隆、風池、合谷、太沖、陽陵泉為配穴。常規(guī)消毒上述針刺穴位，采用漢醫(yī)牌長0.20 mm×40 mm一次性無菌針灸針針刺上述穴位。首先刺內(nèi)關(guān)，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，直刺1寸。沿脛骨后緣針刺三陰交，采用提插補法，針尖與皮膚呈45°，直刺1.5寸，以患側(cè)下肢抽動為準；采用平補平瀉提插法針刺足三里、百會、曲池、豐隆、風池、合谷、太沖、陽陵泉、陰陵泉、環(huán)跳、極泉、太溪等配穴辨證使用，得氣后留針30 min，1次/d，每周治療5次，連續(xù)治療3周。

3 療效評價標準 腦灌注情況、THBS-1水平：于治療前、末次治療結(jié)束后，采取兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心取血清后，采用血小板反應(yīng)蛋白1(Thbs-1)Elisa試劑盒測定血小板反應(yīng)蛋白1(Thrombospondin - 1，THBS-1)水平；采用KF-3000型腦循環(huán)分析儀測量兩組腦灌注指標，包括大腦后動脈(Posterior cerebral artery，PCA)、大腦前動脈(Arteriae cerebri anterior，ACA)、大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)的平均血流速度。NIHSS、BI指數(shù)、FCA評分：治療前、末次治療結(jié)束后，參照美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National institutes of health stroke scale，NIHSS)[10]評估兩組患者神經(jīng)功能，總分為42分，分值越低，提示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好；參照 Barthel 指數(shù)(Barthel index，BI)[11]評估兩組日常生活活動能力，滿分為100分，分值越高，提示患者日常生活活動能力越好。采用功能綜合評定量表(Functional comprehensive assessment，F(xiàn)CA)[12]評估兩組綜合功能能力，滿分為108分，分值越高，表明患者綜合能力越好。不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間過敏、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

末次治療結(jié)束后，參照NIHSS評估兩組臨床療效。顯效：臨床癥狀基本消失，病殘程度為0級，NIHSS評分較治療前減少>90%；有效：臨床癥狀顯著減輕，病殘程度為1～3級，NIHSS評分較治療前減少40%-90%；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，NIHSS評分較治療前減少<40%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 臨床療效 試驗組總有效率較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.425，P=0.011)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例(%)]

2 腦灌注情況、THBS-1水平 治療前，兩組PCA、ACA、MCA的平均血流速度、THBS-1水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗組PCA、ACA、MCA的平均血流速度較對照組高，THBS-1水平較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組腦灌注情況、THBS-1水平對比

3 NIHSS、BI指數(shù)、FCA評分 治療前，兩組NIHSS、BI指數(shù)、FCA評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗組NIHSS評分較對照組低，BI指數(shù)、FCA評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組NIHSS、BI指數(shù)、FCA評分對比(分)

4 不良反應(yīng) 治療期間，對照組出現(xiàn)1例過敏、2例惡心嘔吐、1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%。試驗組出現(xiàn)2例過敏、2例惡心嘔吐、1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.64%。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=0.726)。

討 論

腦卒中是中老年人群常見疾病，隨著人口老齡化的加劇，該病患病率不斷增加，且患者多伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，嚴重影響其日常生活能力，因此臨床積極予以患者規(guī)范治療對改善患者預(yù)后具有重要意義[13]。以往臨床西醫(yī)多采用常規(guī)對癥治療，雖可緩解疾病程度，但由于個體存在差異性，部分療效不盡如人意，部分患者接受治療后仍遺留不同程度的語言謇澀、肢體麻木等癥狀，給患者日常生活能力造成極大影響，降低其生活質(zhì)量。腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)的“中風”范疇，發(fā)病機制因勞欲過度、內(nèi)傷勞損、飲食不節(jié)、機體血行不暢、瘀血內(nèi)阻，從而導(dǎo)致患者腦絡(luò)不通、氣機逆亂，進而誘發(fā)疾病，故臨床治療需以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為原則[14]。

針灸是中醫(yī)治療中一門獨特的技術(shù)，具有日積月累豐富的實踐經(jīng)驗和源遠流長的深厚理論體系，其臨床療效受廣大醫(yī)患共同的認可，在此基礎(chǔ)上對于針灸機制層面不斷的深入探討更是層出不窮，然而臨床眾多關(guān)于針灸作用機制的研究，目前尚未形成統(tǒng)一、完整的定論，很大程度上影響了針灸在臨床治療進一步的發(fā)展推廣。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的進步，靜息態(tài)功能磁共振的發(fā)展因其可重復(fù)性、無創(chuàng)新及實時分析不同時間腦功能的變化等特點，使得針灸機制的研究得到進一步提升。針灸通過刺激人體感受器官，引發(fā)向上到神經(jīng)中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)，并通過中樞神經(jīng)整合信息，從而對人體發(fā)揮作用[15-16]。且功能磁共振的發(fā)展，通過對神經(jīng)中樞腦功能變化檢測對針刺進行研究，能夠?qū)崿F(xiàn)全腦多層面、多方位三維掃描，觀察腦功能區(qū)對針刺的反應(yīng)，進而為針刺治療提供重要依據(jù)。本研究以三陰交、內(nèi)關(guān)為主穴，其中內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)上重要穴位，三陰交是脾、肝、腎各經(jīng)絡(luò)相交穴位，具有調(diào)肝補腎、扶正、健脾益血之效；配以足三里、百會、曲池、豐隆、風池、合谷、太沖、陽陵泉，可達祛風化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、宣導(dǎo)氣血等作用。且經(jīng)穴針刺可激活次級軀體感覺皮層、額葉背側(cè)面中央、腦島等與認知和感覺運動有關(guān)區(qū)域，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，經(jīng)穴針刺對可減少體內(nèi)釋放炎性因子，進而減輕炎癥反應(yīng)，同時針刺可糾正血液的凝、聚、黏狀態(tài)，調(diào)節(jié)血脂成分，進而改善腦血液循環(huán)，促進腦組織功能恢復(fù)[17-18]。且在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，加用針灸治療，可發(fā)揮協(xié)同作用，進一步提升治療效果，促進患者腦功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組總有效率、PCA、ACA、MCA的平均血流速度、BI指數(shù)、FCA評分均較對照組高，NIHSS評分較對照組低，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，由此可見，穴位針刺治療老年腦卒中效果顯著，可改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力。

THBS-1是一種廣泛表達于人體組織中的多功能細胞外基質(zhì)蛋白，可與特定結(jié)構(gòu)域中不同蛋白多糖、蛋白質(zhì)、細胞表面受體相互作用，并發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。THBS-1是內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、中粒細胞及血小板在炎癥期分泌的趨化因子，可促進中粒細胞與內(nèi)皮細胞結(jié)合，具有抑制新生血管生成作用。THBS-1在受損血管處血栓的粘附和血小板聚集中發(fā)揮重要作用，可通過CD47、CD36限制缺血損傷組織中一氧化氮誘導(dǎo)的組織灌注和血管擴張，且臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中、術(shù)后肝功能不全、冠心病等患者血清THBS-1水平明顯提升，具有促進動脈粥樣硬化作用，故臨床認為，THBS-1水平升高可促進腦卒中疾病進展，進一步損傷腦組織[19-20]。此外，THBS-1還屬于內(nèi)源性血管生成的有效抑制劑，可通過直接影響內(nèi)皮細胞的增殖、遷移、凋亡和存活，并通過拮抗VEGF活性，從而抑制內(nèi)源性血管生成。由此可以推測，腦卒中患者THBS-1水平的增加可通過多種途徑來抑制血管的增生，從而降低腦血管血流速度，引起腦部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)預(yù)后差的情況。且有研究指出，縮短腦卒中患者癥狀出現(xiàn)至就診時間，可是患者獲取較好的側(cè)支循環(huán)、縮短梗死灶的體積，進而改善患者預(yù)后。臨床研究發(fā)現(xiàn)，THBS-1可準確的識別急性腦卒中患者，故臨床可將血清THBS-1水平作為臨床診斷腦卒中、評估患者預(yù)后一項重要指標。此外，THBS-1還可通過影響內(nèi)皮細胞增殖、遷移、存活，拮抗VEGF活性，從而抑制內(nèi)源性血管生成，降低腦血管血流速度，引起腦部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組THBS-1水平較對照組低，由此可見，經(jīng)穴針刺治療可降低老年腦卒中患者THBS-1水平，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)穴針刺治療老年腦卒中效果較好，可改善腦灌注情況，促進患者神經(jīng)功能、綜合功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力，且不良反應(yīng)少，安全性高。