劉 茜，張翊一，李映雪，陳愛(ài)林

西安市第五醫(yī)院(西安 710082)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是臨床常見(jiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織的非特異性炎癥反應(yīng)為其主要的病理特征之一。關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)壓痛是本病最突出的臨床表現(xiàn)[1]。由于RA患者關(guān)節(jié)滑膜炎癥和增生，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損害，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。目前治RA仍以西藥為主，如給予非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或抗風(fēng)濕藥等，但此類藥物具有較大的副作用，且臨床療效不甚滿意[2]。近些年中醫(yī)藥憑借其療效確定、毒副作用小、價(jià)格低廉等諸多優(yōu)勢(shì)受到了患者的認(rèn)同。本研究觀察了川羌除痹湯聯(lián)合西藥對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者免疫功能及Th1/Th2型細(xì)胞因子的影響。

資料和方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年11月我院收治的RA患者84例為研究對(duì)象，診斷符合《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；颊呤种?、近端指間關(guān)節(jié)等部位關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵呈對(duì)稱性；血清學(xué)檢查提示類風(fēng)濕因子(RF)(+)；影像學(xué)檢查提示有炎性骨破壞的改變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“寒濕痹阻證”，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，遇寒加重，得熱減輕，晨僵、關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)淡、苔白，脈弦緊。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他自身免疫系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期者、妊娠及哺乳期婦女、伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙、認(rèn)知功能障礙、納入前1個(gè)月接受過(guò)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者。將84例患者隨機(jī)分為兩組：觀察組42例，男20例，女22例；年齡41～70歲，平均(51.20±6.27)歲；病程為2～9年，平均(6.87±2.42)年；對(duì)照組42例，男19例，女23例；年齡40～72(52.10±7.63)歲；病程為3～10年，平均(7.18±2.42)年。兩組一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給予口服塞來(lái)昔布膠囊，每次0.2 g，每日1次。來(lái)氟米特片，每次20 mg，每日1次。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予川羌除痹湯治療，處方包括制川烏、獨(dú)活、當(dāng)歸、牛膝各12 g，羌活20 g，青風(fēng)藤、烏梢蛇、白芍、延胡索各15 g，細(xì)辛5 g，山茱萸10 g，甘草6 g。每日1劑，每劑取汁300 ml，早晚分2次內(nèi)服，療程8周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組治療前后中醫(yī)癥候積分、晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，其中，中醫(yī)癥候積分采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“寒濕痹阻證”相關(guān)中醫(yī)癥候進(jìn)行評(píng)分，按照無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、1、2、3 分。②記錄兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平)，于治療前后清晨抽取靜脈血5 ml，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。③記錄兩組治療前后Th1/Th2型細(xì)胞因子水平，包括血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)和白介素-10(IL-10)水平，抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。

治療結(jié)束后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的療效指數(shù)[(治療前中醫(yī)癥候總積分-治療后中醫(yī)癥候總積分) /治療前中醫(yī)癥候總積分×100%]進(jìn)行療效評(píng)定 。臨床治愈：關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀緩解，療效指數(shù)>90%；顯效：臨床癥狀顯著緩解，療效指數(shù)>70%；有效：臨床癥狀與體征有所緩解，療效指數(shù)>30%；無(wú)效，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組的臨床總有效率為92.86%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的臨床總有效率73.81%，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2 兩組中醫(yī)癥候積分及臨床癥狀體征情況比較 兩組治療前中醫(yī)癥候積分、晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)癥候積分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)明顯降低，觀察組以上指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 兩組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前顯著升高，CD8+水平較治療前顯著降低，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分及臨床癥狀體征情況比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表3 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 兩組治療前后Th1/Th2型細(xì)胞因子水平的比較 兩組治療后IL-6、TNF-α水平較治療前顯著降低， IL-4、IL-10水平較治療前顯著升高，觀察組治療后IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-4、IL-10水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)病，本病屬于一種以滑膜炎癥為主要病理特征的自身免疫系統(tǒng)疾病，其發(fā)病特點(diǎn)多為小關(guān)節(jié)對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)、侵襲性病變，且臨床癥狀遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、如不及時(shí)治療則可發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響[6]。目前的研究表明，細(xì)胞免疫功能紊亂、Th1/Th2型細(xì)胞因子失衡所致的炎癥反應(yīng)是本病發(fā)病及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要的病理生理機(jī)制[7-9]。T淋巴細(xì)胞功能狀態(tài)是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，其功能失調(diào)表現(xiàn)為CD3+、CD4+比例降低，而CD8+比例升高，反映機(jī)體細(xì)胞免疫平衡的CD4+/CD8+比值降低[10]。T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)后可影響機(jī)體抵抗防御能力，不利于RA病情的恢復(fù)。IL-6和TNF-α是Th1型細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，能夠誘導(dǎo)白細(xì)胞侵潤(rùn)，并誘導(dǎo)炎性細(xì)胞趨化而引起炎癥反應(yīng)[11-12]。IL-4和IL-10是Th2細(xì)胞分泌的抗炎細(xì)胞因子，此類因子通常與IL-6和TNF-α呈拮抗?fàn)顟B(tài)，具有抑制炎癥的功能[13]。通常情況下Th1型和Th2型細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，而在致病因素作用下，RA患者機(jī)體內(nèi)Th2型細(xì)胞比例下降，Th1型細(xì)胞比例增高，亦表現(xiàn)出Th2型細(xì)胞向Th1型細(xì)胞偏移的免疫失衡現(xiàn)象，從而誘發(fā)IL-4和IL-10水平升高，導(dǎo)致IL-6和TNF-α水平增加，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜組織和軟骨破壞[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA屬于“痹病” “歷節(jié)病”等的范疇。本病發(fā)病病機(jī)為素體虛弱，營(yíng)衛(wèi)不和，肌膚不湊，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒濕等邪氣趁虛侵襲，諸邪氣滯留于肌肉、關(guān)節(jié)與筋脈，導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢，氣血閉塞不通，不通則痛，從而導(dǎo)致痹證的發(fā)生。醫(yī)學(xué)名著《素問(wèn)·痹論篇》曾有記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為“正氣虛衰”是本病發(fā)生的內(nèi)因，而“風(fēng)、寒、濕”等邪氣屬于外因，其中醫(yī)辨證分型中以“寒濕痹阻證”最為常見(jiàn)[14]。本研究采用的川羌除痹湯中，川烏與羌活為君藥，前者散寒止痛、祛風(fēng)除濕；羌活勝濕止痛，散寒祛風(fēng)；青風(fēng)藤祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；烏梢蛇定驚止痙、祛風(fēng)通絡(luò)；山茱萸澀精固脫、補(bǔ)益肝腎；細(xì)辛通竅止痛、祛風(fēng)散寒；以上4味中藥為臣藥；延胡索行氣活血止痛；白芍與當(dāng)歸養(yǎng)血活血；獨(dú)活止痹痛，祛風(fēng)濕；以上4味中藥為佐藥。牛膝強(qiáng)筋骨，補(bǔ)肝腎，引諸藥下行；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方諸藥合用共奏溫經(jīng)通絡(luò)、除濕散寒之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，細(xì)辛、延胡索、牛膝等能夠抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，并抑制大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織中的細(xì)胞自噬活性，阻斷白細(xì)胞侵潤(rùn)和聚集，從而減輕滑膜炎癥和關(guān)節(jié)軟骨損傷[15-18]。當(dāng)歸則能夠增加關(guān)節(jié)周圍組織血流量，改善患者的關(guān)節(jié)微循環(huán)，并能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子吸收、減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛[19-20]。

本次觀察結(jié)果中觀察組臨床療效明顯高于對(duì)照組。治療后，兩組中醫(yī)癥候積分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均較治療前顯著降低，觀察組治療后以上指標(biāo)均低于對(duì)照組。兩組治療后T淋巴細(xì)胞亞群比例、Th1/Th2型細(xì)胞因子較治療前均顯著改善，觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。提示了川羌除痹湯可顯著改善RA患者臨床癥狀，緩解疼痛，并改善細(xì)胞免疫功能，調(diào)節(jié)Th1/Th2型細(xì)胞因子表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，其療效優(yōu)于單純的西醫(yī)療法。