黃聰麗,王治新

1.西安市第一醫(yī)院中醫(yī)科(西安710002)；2.陜西省神木市醫(yī)院(神木719300)

慢性非萎縮性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis，CNAG)是以慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主的胃黏膜常見病變，臨床癥狀和體征缺乏特異性，目前主要依據(jù)胃鏡和胃黏膜組織學(xué)檢查確診。鏡下和組織學(xué)檢查可見黏膜充血、水腫，可見紅白相間，不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。 大量研究證實(shí)幽門螺旋桿菌(HP)感染與慢性胃炎的形成密切相關(guān)，是目前慢性胃炎的最主要病因[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示國(guó)內(nèi)HP感染率平均為59%，較世界范圍內(nèi)感染率的50%左右還偏高[2]。因此抗HP治療在治療慢性胃炎中起著至關(guān)重要的作用。目前臨床上根除HP治療方案多采用四聯(lián)療法，即兩種抗生素，質(zhì)子泵抑制劑PPI，再加鉍劑。雖取得了一定療效，然而大量研究數(shù)據(jù)表明隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，其耐藥性日益嚴(yán)重，HP根除率隨之下降。中醫(yī)藥在減輕患者不適癥狀和改善患者生存質(zhì)量方面有其明顯優(yōu)勢(shì)，而且藥理學(xué)研究也顯示了中藥抗HP感染的確切作用[3]。胡伏蓮等研究證實(shí)[4]四聯(lián)療法聯(lián)合中藥治療可明顯提高HP根除率，并能減少藥物的不良反應(yīng)，證實(shí)中醫(yī)藥通過多靶點(diǎn)治療作用，在HP根除治療中顯示了自身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者采用丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺旋桿菌相關(guān)性慢性非萎縮性胃炎，對(duì)60例患者進(jìn)行療效觀察，并對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析。

資料和方法

1 一般資料 選用2016年10月至2018年6月在西安市第一醫(yī)院經(jīng)胃鏡確診的60例慢性非萎縮性胃炎患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例患者，年齡在23～59歲，平均年齡(40.16±9.86)歲；病程1.5～8.0年，平均(3.20 ± 1.64)年。治療組30例患者，年齡在22～60歲，平均年齡(41.24±10.18)歲。病程1.5～8.5年，平均(2.98 ± 1.73)年。兩組患者男女比例為1∶1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者性別、年齡、病程均無明顯差異(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[5]規(guī)定，慢性非萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：內(nèi)鏡和胃黏膜組織學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑，黏膜出血點(diǎn)或斑塊，伴或不伴水腫及充血滲出等；采用13C呼氣試驗(yàn)或快速尿素酶檢測(cè)判斷是否存在其主要致病因素HP感染；多數(shù)患者可伴有早飽、不規(guī)則上腹痛、噯氣等癥狀，但癥狀的有無及嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見無肯定的相關(guān)性；排除原發(fā)病引起胃炎癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以2017年《慢性非萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》內(nèi)容為參照[6]，根據(jù)辨證辨病相結(jié)合慢性非萎縮性胃炎被分為脾胃濕熱證、肝胃不和證、寒熱錯(cuò)雜癥、脾氣虛證、脾胃虛寒5型。而本研究選擇發(fā)病早中期常見的脾胃濕熱證。其主癥：胃脘脹痛；口黏且苦。次癥：身重困倦；泛惡納呆；大便粘滯不爽；脘腹灼熱。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。具備主癥2項(xiàng)和次癥至少1項(xiàng)，參考舌脈象即可確定證型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡病理檢查診斷為慢性非萎縮性胃炎，且13C尿素呼氣試驗(yàn)陽性患者；接受治療前2周內(nèi)未使用抗生素、鉍劑及抑酸藥物；臨床癥狀以胃脘脹痛、口苦且黏、噯氣、飽脹等為主；中醫(yī)分型屬于脾胃濕熱證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃息肉等伴有慢性非萎縮性胃炎患者；存在心、肝、腎等嚴(yán)重的基礎(chǔ)病者；過敏體質(zhì)及對(duì)中藥、質(zhì)子泵抑制劑、克拉霉素緩釋片、阿莫西林膠囊等藥物過敏者；服用非甾體類抗炎藥或酗酒者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給予四聯(lián)療法?？诜幬铮喊⒛髁帜z囊，0.5 g/次,2次/d，早晚餐后0.5 h口服；克拉霉素分散片，0.5 g/次，1次/d，早晚餐后0.5 h口服；奧美拉唑腸溶片，20 mg/次，1次/d，早餐前0.5 h口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒，220 mg/次，2次/d，早晚餐后0.5 h口服；療程14 d。

2.2 治療組：在服用對(duì)照組相同治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，丹半湯組成：清半夏、厚樸、黨參、茯苓各15 g，丹參20 g，蒲公英30 g，黃連、黃芩、木香、延胡索各10 g，砂仁、檀香(后下)、干姜、炙甘草各6 g，大棗2枚，反酸加吳茱萸6 g，噯氣加代赭石30g，脅肋脹加佛手15 g，每日1劑。水煎后分早晚兩次飯前服用，連續(xù)服用21d，服用期間禁食生冷辛辣等刺激性食物。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 包括主要指標(biāo)和次要指標(biāo)。主要指標(biāo)為HP根除率。療程結(jié)束后4周行13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，陰性判定為HP根除成功。次要指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生率。根據(jù)《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將治療前后主癥和次癥分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，主癥(胃脘脹痛、口黏且苦)按上述等級(jí)評(píng)分為0、2、4、6分，次癥(身重困倦、大便粘滯不爽、脘腹灼熱、納呆泛惡)分別為0、1、2、3分。治療結(jié)束后4周隨訪，計(jì)算患者中醫(yī)證候臨床治療效果及HP根除率。中醫(yī)證候療效評(píng)判：療效評(píng)定分為4級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》內(nèi)容[7]，以療效指數(shù)為主要判定指標(biāo)，療效指數(shù)=(治療前積分總數(shù)--治療后積分總數(shù))/治療前積分總數(shù)×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%，臨床主要癥狀和體征基本或完全消失；顯效：療效指數(shù)≥70%，小于95%，臨床主要癥狀和體征明顯改善；有效：療效指數(shù)≥30%，<70%，臨床主要癥狀和體征有所改善；無效：療效指數(shù)<30%，臨床主要癥狀和體征無改善。西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以HP根除情況為判定標(biāo)準(zhǔn)，治療前后查13C尿素呼氣試驗(yàn)，比較HP檢測(cè)結(jié)果[8]。無效：前后對(duì)比陽性程度無變化或加重；有效：治療仍為陽性，但減輕I級(jí)以上；根除：治療后轉(zhuǎn)陰性。治療前后不良反應(yīng)及安全情況：比較治療前后兩組患者均給予常規(guī)血、尿、糞、生化、心電圖檢查。本研究主要的不良反應(yīng)為治療后出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉、便秘、口苦等，或與治療前比較上述癥狀有所加重。記錄兩組患者不良反應(yīng)事件并分析藥物是否安全。

結(jié) 果

1 兩組HP根除率比較 因3個(gè)月內(nèi)行二次胃鏡檢查難度較大，故本研究療效評(píng)價(jià)主要依靠碳13呼氣試驗(yàn)復(fù)查治療后HP感染是否治愈或好轉(zhuǎn)來評(píng)判。治療后兩組患者幽門螺桿菌均得到一定的根除，治療組HP根除率63.33%，總有效率達(dá)86.67%。對(duì)照組HP根除率為46.67%，總有效率為70.00%。治療組患者HP根除率、總有效率明顯高于對(duì)照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表1。

2 兩組患者中醫(yī)癥候臨床療效比較 治療組患者中醫(yī)證候臨床療效總有效率、臨床痊愈率分別為93.33%和36.67%，明顯高于對(duì)照組的76.67%和13.33%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表2。

表1 治療組與對(duì)照組HP療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

3 治療后兩組癥候積分比較 治療組治療后主癥、次癥積分較對(duì)照組均明顯下降，治療后兩組癥候積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 兩組中醫(yī)癥候臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

表3 治療后兩組癥候積分比較(分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

4 不良反應(yīng)及安全性比較 治療前后兩組患者血、尿、糞常規(guī)，生化、心電圖均未見明顯異常。治療組30例中1例出現(xiàn)腹瀉，1例自覺口苦加重；對(duì)照組30例中2例出現(xiàn)惡心欲吐，1例腹痛、腹瀉，經(jīng)處理，調(diào)整或停止用藥后均恢復(fù)正常。兩組均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良事件，證實(shí)所用藥物安全，可應(yīng)用于臨床。

討 論

慢性非萎縮性胃炎(CNAG)隸屬于中醫(yī)的“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”、“脅痛”、“反酸”等范疇。其病位在脾胃，病因多與飲食、寒邪、情志、久病等導(dǎo)致寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜有關(guān)。正如《雜病源流犀燭·胃痛》中曰：“胃病，邪在胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病也，偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣相持而痛?！币约啊杜R證指南醫(yī)案 · 胃脘痛》：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”之說。因此本病按中醫(yī)理論認(rèn)為其病機(jī)是寒熱之邪錯(cuò)雜于中焦，脾虛濕阻，氣滯血瘀。HP歸屬于“邪氣”范疇，決定了中醫(yī)的治療原則以清除“邪氣”為標(biāo)，扶正補(bǔ)脾為本。中醫(yī)治療HP感染時(shí)，除清熱燥濕、健脾益氣外，仍需根據(jù)“氣滯血瘀、虛久致瘀”的主要病機(jī)謹(jǐn)守病機(jī)，酌情加入活血化瘀等藥物。

慢性非萎縮性胃炎是各種因素導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生非萎縮性炎癥性的常見慢性疾病。大量研究證實(shí)，引起此病的主要因素是幽門螺旋桿菌感染[9]。HP通過改變胃酸和胃泌素分泌而使胃內(nèi)酸性環(huán)境發(fā)生變化，從而導(dǎo)致胃內(nèi)菌群失衡，胃黏膜功能失調(diào)而誘發(fā)免疫反應(yīng)[10]。目前，對(duì)于根除 HP 的指征和必要性已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。我國(guó)主要推薦含有兩種抗生素、PPI、鉍劑的四聯(lián)療法[11]。由于抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，HP菌株耐藥性升高，四聯(lián)療法在根除HP方面仍未能達(dá)到預(yù)期效果，仍屬于不可接受的等級(jí)[12]。王江源使用四聯(lián)療法治療HP感染性相關(guān)慢性胃炎，結(jié)果顯示 使用最多的 PACB 四聯(lián)方案，HP 根除率僅為 77.8%[13]。目前研究提示細(xì)菌耐藥是HP 根除失敗的主要原因，因此今后根除HP及防治慢性非萎縮性胃炎的方向應(yīng)當(dāng)集中在選用更有效的治療方案，減少耐藥菌株的發(fā)生。

本研究收集病例均為根據(jù)中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合而確診的脾胃濕熱型慢性非萎縮性胃炎，運(yùn)用丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療方案加強(qiáng)抗HP作用。結(jié)果表明，丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療后，患者臨床癥狀明顯改善，耐藥菌株發(fā)生也顯著減輕。兩組治療后比較，HP根除率、臨床療效總有效率、臨床痊愈率，治療組均顯著優(yōu)于對(duì)照組比較。同時(shí)對(duì)照組患者治療后主癥、次癥積分明顯高于治療組。提示丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療慢性非萎縮性胃炎療效明顯優(yōu)于單純西藥四聯(lián)療法。

丹半湯系丹參飲合半夏瀉心湯加蒲公英、木香、厚樸、延胡索、茯苓而成。兩方皆為治療胃病之專方，分別出自《時(shí)方歌括》與《傷寒論》二書。丹半湯扶正與祛邪并進(jìn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，切中病機(jī)，臨床用之效如桴鼓。方中選用黃芩為苦寒之品，能瀉實(shí)火，清濕熱，所謂 “療痰熱，胃中熱”；黃連性味苦寒，有瀉火解毒，清熱燥濕之功，《本草經(jīng)疏》 謂黃連有 “除水，利骨，厚腸胃，療口瘡者，滌除腸、胃、脾三家之濕熱者”；蒲公英味苦甘，性寒，有泄熱燥濕之功。黨參為補(bǔ)氣健脾之首選藥，《本草從新》 云：“黨參力能補(bǔ)益脾胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣……健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕?！?茯苓健脾和胃，利水滲濕；炙甘草、大棗、干姜補(bǔ)氣健脾溫胃；延胡索、丹參活血化瘀；砂仁、厚樸、姜半夏、木香、檀香行氣開痞，化濕和胃?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃連對(duì)HP具有高度的抑菌作用。徐藝等[14]用左金丸進(jìn)行體外抑菌實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)其對(duì)HP有高度敏感；蒲公英對(duì)胃癌、胰腺癌等癌細(xì)胞有抑制作用，能有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，具有抗腫瘤活性，同時(shí)還可以通過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)來保護(hù)和修復(fù)胃黏膜[15]。木香、厚樸中的有效成分對(duì)炎性因子有抑制作用；延胡索提取物能夠抑制HP生長(zhǎng),同時(shí)對(duì)胃、十二指腸潰瘍效果明顯，這些與延胡索抗?jié)兒鸵种莆杆岱置诘淖饔妹芮邢嚓P(guān)[16]。丹參通過其抗菌消炎及改善微循環(huán)作用，可起到降低HP感染后引起癌變概率的作用[17]?？v觀全方，丹半湯具有瀉熱化濕，健脾行氣，化瘀除痞之功效，使邪去正復(fù)，諸癥自愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，HP是慢性非萎縮性胃炎的主因。本方中木香、厚樸、黃連、黃芩、蒲公英、丹參可明顯抑制幽門螺旋桿菌感染。故從中醫(yī)和西醫(yī)兩種角度來看，丹半湯為治療慢性非萎縮性胃炎的良方。

大量研究證明，中西醫(yī)結(jié)合治療HP相關(guān)性各種胃炎取得了一定的成果，尤其在改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)藥對(duì)根除HP尚缺乏統(tǒng)一的診療方案，經(jīng)驗(yàn)也僅停留在小樣本摸索階段。故深入研究HP致病機(jī)制，尋求慢性非萎縮性胃炎中醫(yī)證型與微觀檢測(cè)指標(biāo)的聯(lián)關(guān)性，才能使臨床所制定的治療方案更安全、更高效、更科學(xué)，進(jìn)一步為治療慢性非萎縮性胃炎合并HP感染提供理論基礎(chǔ)和依據(jù)。