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        丹半湯治療幽門螺旋桿菌相關(guān)性慢性非萎縮性胃炎臨床研究

        2019-12-18 09:11:14黃聰麗王治新
        陜西中醫(yī) 2019年12期
        關(guān)鍵詞:療效

        黃聰麗,王治新

        1.西安市第一醫(yī)院中醫(yī)科(西安710002);2.陜西省神木市醫(yī)院(神木719300)

        慢性非萎縮性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis,CNAG)是以慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主的胃黏膜常見病變,臨床癥狀和體征缺乏特異性,目前主要依據(jù)胃鏡和胃黏膜組織學(xué)檢查確診。鏡下和組織學(xué)檢查可見黏膜充血、水腫,可見紅白相間,不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。 大量研究證實(shí)幽門螺旋桿菌(HP)感染與慢性胃炎的形成密切相關(guān),是目前慢性胃炎的最主要病因[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示國(guó)內(nèi)HP感染率平均為59%,較世界范圍內(nèi)感染率的50%左右還偏高[2]。因此抗HP治療在治療慢性胃炎中起著至關(guān)重要的作用。目前臨床上根除HP治療方案多采用四聯(lián)療法,即兩種抗生素,質(zhì)子泵抑制劑PPI,再加鉍劑。雖取得了一定療效,然而大量研究數(shù)據(jù)表明隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,其耐藥性日益嚴(yán)重,HP根除率隨之下降。中醫(yī)藥在減輕患者不適癥狀和改善患者生存質(zhì)量方面有其明顯優(yōu)勢(shì),而且藥理學(xué)研究也顯示了中藥抗HP感染的確切作用[3]。胡伏蓮等研究證實(shí)[4]四聯(lián)療法聯(lián)合中藥治療可明顯提高HP根除率,并能減少藥物的不良反應(yīng),證實(shí)中醫(yī)藥通過多靶點(diǎn)治療作用,在HP根除治療中顯示了自身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者采用丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺旋桿菌相關(guān)性慢性非萎縮性胃炎,對(duì)60例患者進(jìn)行療效觀察,并對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析。

        資料和方法

        1 一般資料 選用2016年10月至2018年6月在西安市第一醫(yī)院經(jīng)胃鏡確診的60例慢性非萎縮性胃炎患者,將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例患者,年齡在23~59歲,平均年齡(40.16±9.86)歲;病程1.5~8.0年,平均(3.20 ± 1.64)年。治療組30例患者,年齡在22~60歲,平均年齡(41.24±10.18)歲。病程1.5~8.5年,平均(2.98 ± 1.73)年。兩組患者男女比例為1∶1,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者性別、年齡、病程均無明顯差異(P>0.05)。

        西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[5]規(guī)定,慢性非萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為:內(nèi)鏡和胃黏膜組織學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑,黏膜出血點(diǎn)或斑塊,伴或不伴水腫及充血滲出等;采用13C呼氣試驗(yàn)或快速尿素酶檢測(cè)判斷是否存在其主要致病因素HP感染;多數(shù)患者可伴有早飽、不規(guī)則上腹痛、噯氣等癥狀,但癥狀的有無及嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見無肯定的相關(guān)性;排除原發(fā)病引起胃炎癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):以2017年《慢性非萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》內(nèi)容為參照[6],根據(jù)辨證辨病相結(jié)合慢性非萎縮性胃炎被分為脾胃濕熱證、肝胃不和證、寒熱錯(cuò)雜癥、脾氣虛證、脾胃虛寒5型。而本研究選擇發(fā)病早中期常見的脾胃濕熱證。其主癥:胃脘脹痛;口黏且苦。次癥:身重困倦;泛惡納呆;大便粘滯不爽;脘腹灼熱。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。具備主癥2項(xiàng)和次癥至少1項(xiàng),參考舌脈象即可確定證型。

        納入標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡病理檢查診斷為慢性非萎縮性胃炎,且13C尿素呼氣試驗(yàn)陽性患者;接受治療前2周內(nèi)未使用抗生素、鉍劑及抑酸藥物;臨床癥狀以胃脘脹痛、口苦且黏、噯氣、飽脹等為主;中醫(yī)分型屬于脾胃濕熱證。

        排除標(biāo)準(zhǔn):胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃息肉等伴有慢性非萎縮性胃炎患者;存在心、肝、腎等嚴(yán)重的基礎(chǔ)病者;過敏體質(zhì)及對(duì)中藥、質(zhì)子泵抑制劑、克拉霉素緩釋片、阿莫西林膠囊等藥物過敏者;服用非甾體類抗炎藥或酗酒者。

        2 治療方法

        2.1 對(duì)照組:給予四聯(lián)療法??诜幬铮喊⒛髁帜z囊,0.5 g/次,2次/d,早晚餐后0.5 h口服;克拉霉素分散片,0.5 g/次,1次/d,早晚餐后0.5 h口服;奧美拉唑腸溶片,20 mg/次,1次/d,早餐前0.5 h口服;枸櫞酸鉍鉀顆粒,220 mg/次,2次/d,早晚餐后0.5 h口服;療程14 d。

        2.2 治療組:在服用對(duì)照組相同治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療,丹半湯組成:清半夏、厚樸、黨參、茯苓各15 g,丹參20 g,蒲公英30 g,黃連、黃芩、木香、延胡索各10 g,砂仁、檀香(后下)、干姜、炙甘草各6 g,大棗2枚,反酸加吳茱萸6 g,噯氣加代赭石30g,脅肋脹加佛手15 g,每日1劑。水煎后分早晚兩次飯前服用,連續(xù)服用21d,服用期間禁食生冷辛辣等刺激性食物。

        3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 包括主要指標(biāo)和次要指標(biāo)。主要指標(biāo)為HP根除率。療程結(jié)束后4周行13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè),陰性判定為HP根除成功。次要指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生率。根據(jù)《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),將治療前后主癥和次癥分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí),主癥(胃脘脹痛、口黏且苦)按上述等級(jí)評(píng)分為0、2、4、6分,次癥(身重困倦、大便粘滯不爽、脘腹灼熱、納呆泛惡)分別為0、1、2、3分。治療結(jié)束后4周隨訪,計(jì)算患者中醫(yī)證候臨床治療效果及HP根除率。中醫(yī)證候療效評(píng)判:療效評(píng)定分為4級(jí),具體標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》內(nèi)容[7],以療效指數(shù)為主要判定指標(biāo),療效指數(shù)=(治療前積分總數(shù)--治療后積分總數(shù))/治療前積分總數(shù)×100%。臨床痊愈:療效指數(shù)≥95%,臨床主要癥狀和體征基本或完全消失;顯效:療效指數(shù)≥70%,小于95%,臨床主要癥狀和體征明顯改善;有效:療效指數(shù)≥30%,<70%,臨床主要癥狀和體征有所改善;無效:療效指數(shù)<30%,臨床主要癥狀和體征無改善。西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn):以HP根除情況為判定標(biāo)準(zhǔn),治療前后查13C尿素呼氣試驗(yàn),比較HP檢測(cè)結(jié)果[8]。無效:前后對(duì)比陽性程度無變化或加重;有效:治療仍為陽性,但減輕I級(jí)以上;根除:治療后轉(zhuǎn)陰性。治療前后不良反應(yīng)及安全情況:比較治療前后兩組患者均給予常規(guī)血、尿、糞、生化、心電圖檢查。本研究主要的不良反應(yīng)為治療后出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉、便秘、口苦等,或與治療前比較上述癥狀有所加重。記錄兩組患者不良反應(yīng)事件并分析藥物是否安全。

        結(jié) 果

        1 兩組HP根除率比較 因3個(gè)月內(nèi)行二次胃鏡檢查難度較大,故本研究療效評(píng)價(jià)主要依靠碳13呼氣試驗(yàn)復(fù)查治療后HP感染是否治愈或好轉(zhuǎn)來評(píng)判。治療后兩組患者幽門螺桿菌均得到一定的根除,治療組HP根除率63.33%,總有效率達(dá)86.67%。對(duì)照組HP根除率為46.67%,總有效率為70.00%。治療組患者HP根除率、總有效率明顯高于對(duì)照組,比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),見表1。

        2 兩組患者中醫(yī)癥候臨床療效比較 治療組患者中醫(yī)證候臨床療效總有效率、臨床痊愈率分別為93.33%和36.67%,明顯高于對(duì)照組的76.67%和13.33%,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),見表2。

        表1 治療組與對(duì)照組HP療效比較[例(%)]

        注:與對(duì)照組比較,*P<0.01

        3 治療后兩組癥候積分比較 治療組治療后主癥、次癥積分較對(duì)照組均明顯下降,治療后兩組癥候積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

        表2 兩組中醫(yī)癥候臨床療效比較[例(%)]

        注:與對(duì)照組比較,*P<0.01

        表3 治療后兩組癥候積分比較(分)

        注:與對(duì)照組比較,*P<0.01

        4 不良反應(yīng)及安全性比較 治療前后兩組患者血、尿、糞常規(guī),生化、心電圖均未見明顯異常。治療組30例中1例出現(xiàn)腹瀉,1例自覺口苦加重;對(duì)照組30例中2例出現(xiàn)惡心欲吐,1例腹痛、腹瀉,經(jīng)處理,調(diào)整或停止用藥后均恢復(fù)正常。兩組均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良事件,證實(shí)所用藥物安全,可應(yīng)用于臨床。

        討 論

        慢性非萎縮性胃炎(CNAG)隸屬于中醫(yī)的“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”、“脅痛”、“反酸”等范疇。其病位在脾胃,病因多與飲食、寒邪、情志、久病等導(dǎo)致寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜有關(guān)。正如《雜病源流犀燭·胃痛》中曰:“胃病,邪在胃脘病也。胃稟沖和之氣,多氣多血,壯者邪不能干,虛則著而為病也,偏寒偏熱,水停食積,皆與真氣相持而痛?!币约啊杜R證指南醫(yī)案 · 胃脘痛》:“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”之說。因此本病按中醫(yī)理論認(rèn)為其病機(jī)是寒熱之邪錯(cuò)雜于中焦,脾虛濕阻,氣滯血瘀。HP歸屬于“邪氣”范疇,決定了中醫(yī)的治療原則以清除“邪氣”為標(biāo),扶正補(bǔ)脾為本。中醫(yī)治療HP感染時(shí),除清熱燥濕、健脾益氣外,仍需根據(jù)“氣滯血瘀、虛久致瘀”的主要病機(jī)謹(jǐn)守病機(jī),酌情加入活血化瘀等藥物。

        慢性非萎縮性胃炎是各種因素導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生非萎縮性炎癥性的常見慢性疾病。大量研究證實(shí),引起此病的主要因素是幽門螺旋桿菌感染[9]。HP通過改變胃酸和胃泌素分泌而使胃內(nèi)酸性環(huán)境發(fā)生變化,從而導(dǎo)致胃內(nèi)菌群失衡,胃黏膜功能失調(diào)而誘發(fā)免疫反應(yīng)[10]。目前,對(duì)于根除 HP 的指征和必要性已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。我國(guó)主要推薦含有兩種抗生素、PPI、鉍劑的四聯(lián)療法[11]。由于抗菌藥物的長(zhǎng)期使用,HP菌株耐藥性升高,四聯(lián)療法在根除HP方面仍未能達(dá)到預(yù)期效果,仍屬于不可接受的等級(jí)[12]。王江源使用四聯(lián)療法治療HP感染性相關(guān)慢性胃炎,結(jié)果顯示 使用最多的 PACB 四聯(lián)方案,HP 根除率僅為 77.8%[13]。目前研究提示細(xì)菌耐藥是HP 根除失敗的主要原因,因此今后根除HP及防治慢性非萎縮性胃炎的方向應(yīng)當(dāng)集中在選用更有效的治療方案,減少耐藥菌株的發(fā)生。

        本研究收集病例均為根據(jù)中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合而確診的脾胃濕熱型慢性非萎縮性胃炎,運(yùn)用丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療方案加強(qiáng)抗HP作用。結(jié)果表明,丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療后,患者臨床癥狀明顯改善,耐藥菌株發(fā)生也顯著減輕。兩組治療后比較,HP根除率、臨床療效總有效率、臨床痊愈率,治療組均顯著優(yōu)于對(duì)照組比較。同時(shí)對(duì)照組患者治療后主癥、次癥積分明顯高于治療組。提示丹半湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療慢性非萎縮性胃炎療效明顯優(yōu)于單純西藥四聯(lián)療法。

        丹半湯系丹參飲合半夏瀉心湯加蒲公英、木香、厚樸、延胡索、茯苓而成。兩方皆為治療胃病之專方,分別出自《時(shí)方歌括》與《傷寒論》二書。丹半湯扶正與祛邪并進(jìn),配伍嚴(yán)謹(jǐn),切中病機(jī),臨床用之效如桴鼓。方中選用黃芩為苦寒之品,能瀉實(shí)火,清濕熱,所謂 “療痰熱,胃中熱”;黃連性味苦寒,有瀉火解毒,清熱燥濕之功,《本草經(jīng)疏》 謂黃連有 “除水,利骨,厚腸胃,療口瘡者,滌除腸、胃、脾三家之濕熱者”;蒲公英味苦甘,性寒,有泄熱燥濕之功。黨參為補(bǔ)氣健脾之首選藥,《本草從新》 云:“黨參力能補(bǔ)益脾胃,潤(rùn)肺生津,健運(yùn)中氣……健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不濕?!?茯苓健脾和胃,利水滲濕;炙甘草、大棗、干姜補(bǔ)氣健脾溫胃;延胡索、丹參活血化瘀;砂仁、厚樸、姜半夏、木香、檀香行氣開痞,化濕和胃?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃連對(duì)HP具有高度的抑菌作用。徐藝等[14]用左金丸進(jìn)行體外抑菌實(shí)驗(yàn),結(jié)果證實(shí)其對(duì)HP有高度敏感;蒲公英對(duì)胃癌、胰腺癌等癌細(xì)胞有抑制作用,能有效抑制腫瘤生長(zhǎng),具有抗腫瘤活性,同時(shí)還可以通過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)來保護(hù)和修復(fù)胃黏膜[15]。木香、厚樸中的有效成分對(duì)炎性因子有抑制作用;延胡索提取物能夠抑制HP生長(zhǎng),同時(shí)對(duì)胃、十二指腸潰瘍效果明顯,這些與延胡索抗?jié)兒鸵种莆杆岱置诘淖饔妹芮邢嚓P(guān)[16]。丹參通過其抗菌消炎及改善微循環(huán)作用,可起到降低HP感染后引起癌變概率的作用[17]??v觀全方,丹半湯具有瀉熱化濕,健脾行氣,化瘀除痞之功效,使邪去正復(fù),諸癥自愈?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),HP是慢性非萎縮性胃炎的主因。本方中木香、厚樸、黃連、黃芩、蒲公英、丹參可明顯抑制幽門螺旋桿菌感染。故從中醫(yī)和西醫(yī)兩種角度來看,丹半湯為治療慢性非萎縮性胃炎的良方。

        大量研究證明,中西醫(yī)結(jié)合治療HP相關(guān)性各種胃炎取得了一定的成果,尤其在改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)藥對(duì)根除HP尚缺乏統(tǒng)一的診療方案,經(jīng)驗(yàn)也僅停留在小樣本摸索階段。故深入研究HP致病機(jī)制,尋求慢性非萎縮性胃炎中醫(yī)證型與微觀檢測(cè)指標(biāo)的聯(lián)關(guān)性,才能使臨床所制定的治療方案更安全、更高效、更科學(xué),進(jìn)一步為治療慢性非萎縮性胃炎合并HP感染提供理論基礎(chǔ)和依據(jù)。

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