王 敏，閆 蕾

1.西安高新醫(yī)院呼吸科(西安 710075)；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(西北民族大學第一附屬醫(yī)院)(銀川 750002)

重癥肺炎是呼吸內科常見的危急重癥，危及患者生命，在我國死亡率約20%[1]。重癥肺炎因患者認識見缺及醫(yī)務工作者對這類特殊疾病認識程度不夠，治療不及時，且常規(guī)抗菌藥物治療基本無效，導致患者病情飛速進展并最終死亡[2-3]。此外重癥肺炎患者多有頑固不愈的基礎性疾病，如糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等，部分患者長期服用激素，發(fā)病后炎癥進展迅速，抗感染治療收效甚微，炎癥瀑布級聯反應加重機體應激及循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂易引起多器官功能障礙綜合征，因此單純的抗感染治療已無法滿足臨床需要[4-5]。中醫(yī)學對重癥肺炎有獨到的認識，根據患者的癥狀差異可分為痰熱壅肺證、風寒犯肺證、痰濁阻肺證、肺腎兩虛證等證型[6]。白虎承氣湯是我國中醫(yī)名方，最先出自《重訂通俗傷寒論》，具有清熱生津、瀉熱通便的功效。本研究對痰熱壅肺證重癥肺炎患者使用白虎承氣湯輔助治療后的免疫功能、機體炎癥反應、肺功能及動脈血氣指標等進行了分析研究，對其治療效果進行了初步觀察。

資料和方法

1 一般資料 收集2016年2月至2017年12月在我院住院治療的痰熱壅肺證型重癥肺炎患者216例，根據隨機法納入對照組(n=108)和觀察組(n=108)。對照組：男58例、女50例；平均年齡(57.26±6.54)歲；APACHE II評分平均(21.08±1.24)分。觀察組：男60例、女48例；平均年齡(56.47±6.34)歲；APACHE II評分平均(21.03±1.15)分。本研究經我院倫理委員會批準。

納入標準：納入研究患者符合美國胸科學會(American thoracic society，ATS)制定的重癥肺炎診斷標準[7]。排除標準：患者身患惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期患者；存在自身免疫性疾病者；近3個月使用糖皮激素藥物治療者；存在精神意識障礙者；依從性差，中途退出者。兩組患者臨床數據相仿，組間未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2 治療方法 患者入院后采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，人工監(jiān)測患者尿量。所有患者予吸氧、痰液引流、維持體內電解質平衡等常規(guī)治療，存在嚴重低氧血癥患者及時給予機械通氣。

2.1 對照組：患者按西醫(yī)重癥肺炎常規(guī)治療，用藥參照ATS指南的推薦方案[8]，存在感染性休克者，補充血容量，同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer manufacturing belgium NV，生產批號：H20130301)40 mg，1次/d，靜脈推注，合并真菌感染者加抗真菌治療。

2.2 觀察組：患者在對照組的基礎上給予白虎承氣湯輔助治療，生石膏30 g(細研)、生大黃、元明粉(沖服)各10 g，生甘草6 g、知母、粳米各20 g。隨癥加減：神志煩躁者可加用郁金 20 g，膽南星15 g，扁桃體腫大者加牛蒡子5 g。水煎2次取汁200 ml，2次/d，溫服或鼻飼。兩組療程均為7 d。

3 療效評價標準 治療7 d后參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中的相關內容進行療效評定，根據臨床癥狀、體溫、各項血常規(guī)指、X線表現等進行評價，共分為痊愈、顯效、有效、無效?？傆行?(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。中醫(yī)主證積分：在治療前和治療7 d后評價患者的中醫(yī)主證積分，主要包括咳嗽、痰壅、發(fā)熱、氣促，每個癥狀根據嚴重程度給予相應的評分，分值范圍為0～4分，得分越高代表癥狀越明顯。肺功能檢測：在患者治療前及治療后7d時檢測患者的肺功能，記錄第1秒肺活量(FEV1)、最大呼氣流速(PEF)以及第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV%)。動脈血氣檢測：治療前和治療7 d后動脈血的氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)以及二氧化碳分壓(PaCO2)。炎癥因子和T細胞亞群指標檢測：在治療前和治療7d后抽取患者靜脈血血清，采用Elisa方法檢測血清中C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)的表達水平。檢測靜脈血中T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的含量。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者在治療結束后均有改善。治療組患者在觀察組治療基礎上，輔助使用白虎承氣湯治療，其治療后的重癥肺炎患者總有效率為86.11%(93/108)，顯著高于觀察組患者的總有效率75.00%(81/108)，對比兩組患者的總有效率，組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.256，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2 中醫(yī)主證積分比較 治療前兩組患者的咳嗽、痰壅、發(fā)熱、氣促積分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。輔助使用白虎承氣湯治療后重癥肺炎患者咳嗽、痰壅、發(fā)熱、氣促積分均明顯降低，顯著低于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)主證積分比較(分)

3 肺功能比較 入院時兩組患者的PEF、FEV1、FEV%無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。輔助使用白虎承氣湯治療后重癥肺炎患者的PEF、FEV1、FEV%均明顯升高，顯著高于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的肺功能比較

4 兩組患者動脈血氣指標比較 入院時心電監(jiān)測提示兩組患者的SaO2、PaO2、PaCO2無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。輔助使用白虎承氣湯治療后患者的SaO2、PaO2較對照組明顯升高，PaCO2較對照組明顯降低，兩組比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者動脈血氣指標比較

5 兩組患者血清炎癥因子比較 患者入院時血液初始監(jiān)測兩組患者的CRP、PCT、IL-6無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。輔助使用白虎承氣湯治療后重癥肺炎患者的CRP、PCT、IL-6較對照組明顯降低，與對照組比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表5。

6 兩組患者的T細胞亞群比較 治療前兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+比例明顯降低(P<0.05)，且治療后觀察組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者血清炎癥因子比較

表6 兩組患者的T細胞亞群比較

討 論

重癥肺炎是指具有嚴重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，易誘發(fā)感染中毒性休克、上消化道出血、低氧血癥、呼吸衰竭，嚴重時發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血或以肺部損害為主的多器官功能障礙等危急重癥，對患者的生命健康構成巨大的威脅[10-11]。中醫(yī)將“重癥肺炎”分為兩大證型，一為痰熱閉肺，治宜清熱化痰、開宣肺氣。二為痰熱蘊毒，陰陽耗竭，治宜清熱化痰解毒，調補陰陽[12]。重癥肺炎患者痰熱壅肺證型以咳嗽、痰多、舌紅、苔黃、胸脹氣促為主要臨床表現，主要治療方案為清熱解毒、止咳平喘、清肺滌痰[13]。

白虎承氣湯輔助治療可顯著提高痰熱壅肺證型重癥肺炎臨床療效、改善患者的臨床癥狀?！吨赜喭ㄋ讉摗分杏涊d白虎承氣湯主要由生石膏、生大黃、生甘草、知母、元明粉、粳米組成，為白虎湯和調胃承氣湯合方，清胃經燥熱，瀉胃俯實火。其中生石膏歸肺、胃經，可清熱瀉火、解肌發(fā)汗；生大黃主要功能為瀉下通便、攻積導滯，現代藥理顯示生大黃具有抗感染的作用，可抑制細菌肺炎克雷伯菌活性[14]；生甘草水浸液具有較強的抗金黃色葡萄球菌的作用，并具有瀉火解毒、潤肺止咳、調和諸藥的功效[15]；知母性寒，主治肺熱燥咳、內熱消渴，可增強生石膏的功效[16]；元明粉主要成分為硫酸鈉，瀉熱通便；粳米具有除煩止渴、固腸止瀉的作用；諸藥聯合可對癥治療痰熱壅肺證型重癥肺炎。

PEF、FEV%、PaO2這3個指標在低氧血癥和呼吸衰竭的診斷中有重要的價值。本研究結果顯示，白虎承氣湯輔助治療可顯著改善痰熱壅肺證型重癥肺炎患者的肺氧合指標從而改善患者肺功能，這可能是改善患者預后的一個重要原因。CRP稱為C反應蛋白，是機體在遭受微生物入侵或組織損傷時分泌的一種急性應激蛋白，參與機體非特異性免疫；PCT在機體受到除病毒外的嚴重感染或者多臟器功能衰竭時，其表達水平顯著上升；IL-6是活化的T細胞和成纖維細胞產生的一種淋巴因子，可刺激B細胞前體活化。本研究結果顯示，白虎承氣湯輔助治療痰熱壅肺證型重癥肺炎具有顯著的臨床療效，可減輕炎癥反應，這可能與生大黃、生甘草等的抗感染、抗真菌作用有關。

研究顯示[17-18]，增強患者的免疫功能對改善重癥肺炎患者的臨床癥狀具有促進作用。本研究結果顯示，白虎承氣湯輔助治療可顯著調控痰熱壅肺證型重癥肺炎患者T細胞亞群數量從而增強患者自身免疫功能。胡星星等[19]采用白虎湯(主要成分：石膏，知母，粳米，炙甘草)對膿毒癥患者進行治療，觀察到其具有較好的免疫調節(jié)作用，與本研究結果相符。

痰熱壅肺證型重癥肺炎使用中藥白虎承氣湯輔助治療可顯著改善患者肺功能及對抗疾病的能力，其潛在可能的機制是通過降低機體CRP、PCT、IL-6等促炎癥因子水平、調節(jié)T免疫細胞亞群數量來實現的。但本研究雖然可以證明白虎承氣湯能改善重癥肺炎患者的炎癥反應和免疫功能，但具體的分子、細胞機制尚不明確，在后續(xù)的研究中將建立重癥肺炎大鼠模型，進一步探究白虎承氣湯治療重癥肺炎的作用機制。