吳玲玲，姜梅杰，趙書平

血流感染是嚴重的感染性疾病，其病情發(fā)展迅速，病死率高，及早診斷并有效抗感染治療是改善預后的關鍵。 血培養(yǎng)被認為是診斷血流感染的“金標準”。 為了解臨床血流感染病原菌種類及耐藥特點， 該文回顧性地分析了筆者所在醫(yī)院2016 年1月—2018 年12 月送檢17 140 份成人血培養(yǎng)標本中病原菌的分布及耐藥情況，為血流感染的治療提供參考依據。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源收集2016 年1 月—2018 年12 月筆者所在醫(yī)院各科室送檢的成人血培養(yǎng)標本17 140份。 質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212。

1.2 儀器與試劑采用BD BACTECFX 全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，西門子公司WalkAway 96 PLUS 細菌鑒定藥敏分析儀及配套鑒定藥敏板。MH、血平板、巧克力和中國藍平板等均購自鄭州安圖公司，藥敏紙片均購自英國OXOID 公司。

1.3 方 法

1.3.1 標本采集 對懷疑菌血癥的患者，在使用抗菌藥物之前，無菌采集靜脈血于血培養(yǎng)瓶中，雙側雙瓶共計四瓶，每瓶采血量8～10 ml，及時放入全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。

1.3.2 細菌分離培養(yǎng) 儀器報警提示陽性的標本無菌操作抽取培養(yǎng)液轉種至血平板、 巧克力和中國藍平板， 并直接取培養(yǎng)液涂片革蘭染色鏡檢，進行一級報告；血培養(yǎng)儀提示陰性的標本，則發(fā)“培養(yǎng)5 d 無細菌及厭氧菌生長”報告。

1.4 結果判斷與數據分析藥物敏感性實驗根據美國CLSI M100 S28［1］執(zhí)行，數據用WHONET5.6軟件進行分析，剔除同一患者檢出的重復菌株。

2 結 果

2.1 標本陽性率2016 年1 月—2018 年12 月共收到成人血培養(yǎng)17140 份，陽性標本1753 份，陽性率10.2%。

2.2 病原菌的構成剔除同一患者檢出的重復菌株，分離病原菌1737 株，其中革蘭陰性菌1120 株占64.48%，革蘭陽性菌550 株占31.66%，真菌49株占2.82%，專性厭氧菌18 株，占1.04%。在革蘭陰性菌中， 分離率居前4 位的細菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌。在革蘭陽性菌中，分離率居前4 位的細菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌及糞腸球菌。 血培養(yǎng)的病原菌種類及構成比見表1。

2.3 病原菌的科室來源病原菌分布居前5 位的科室分別為：ICU、急診科、血液內科、肝膽外科和呼吸重癥科，其構成比分別為：25.39%、7.48%、6.79%、5.24%和4.78%，病原菌科室分布情況見表2。

2.4 革蘭陰性菌的藥敏結果大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率較高（84.2%），對三代頭孢菌素類（除頭孢他啶26.3%） 和氟喹諾酮類的耐藥率均大于40%，對碳青霉烯耐藥率為1.2%。 肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類和氟喹諾酮類的耐藥率均低于大腸埃希菌， 但對碳青霉烯類耐藥率高于大腸埃希菌，有9.2%的菌株對碳青霉烯類耐藥。 兩種細菌對替加環(huán)素全部敏感。 除米諾環(huán)素和替加環(huán)素外，鮑曼不動桿菌對其余抗菌藥物的耐藥率均>58%。 未發(fā)現替加環(huán)素耐藥的鮑曼不動桿菌。 銅綠假單胞菌對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物耐藥率較低，對碳青霉烯類的耐藥率高于其他抗菌藥物。 主要革蘭陰性菌耐藥情況見表3。

表1 血培養(yǎng)病原菌種類及構成比

表2 病原菌科室分布構成比

2.5 革蘭陽性菌的藥敏結果凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素和紅霉素耐藥率高，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為72.4%， 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率29.6%，未檢出對利奈唑胺、萬古霉素和達托霉素耐藥的葡萄球菌。 屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌， 對青霉素、 氨芐西林和紅霉素耐藥率均大于80%。未檢出對利奈唑胺和達托霉素耐藥的腸球菌，有1.5%的屎腸球菌對萬古霉素耐藥。 見表4。

表3 血培養(yǎng)主要革蘭陰性菌的耐藥率（%）

表4 血培養(yǎng)主要革蘭陽性菌的耐藥率（%）

3 討 論

2016 年1 月—2018 年12 月， 共收到成人血培養(yǎng)17 140 份，陽性標本1753 份，陽性率10.2%，略高于文獻報道［2，3］，原因可能一方面該院采取雙側雙瓶采集血培養(yǎng)，另一方面微生物室工作者注重臨床溝通， 經常開展全院醫(yī)護人員微生物標本送檢培訓，每月與臨床科室開展MDT 討論等，臨床醫(yī)護人員充分了解血培養(yǎng)的采血時機和注意事項，提高了陽性率，降低了污染率。 除去同一患者的重復菌株，共分離病原菌1737 株，其中革蘭陰性菌占64.48%，革蘭陽性菌占31.66%，與文獻報道基本一致［4-6］。分離率占前3 位的病原菌依次為大腸埃希菌（35.41%），肺炎克雷伯菌（13.13%）和凝固酶陰性葡萄球菌（12.09%）。

病原菌分布占前3 位的科室分別是ICU、急診科和血液內科。 這些患者普遍存在住院時間長，長期應用抗菌藥物，接受放化療及體內置管、插管等獨立危險因素， 很大程度上增加了血流感染的概率。

革蘭陰性菌以大腸埃希菌分離率最高，其次是肺炎克雷伯菌。 大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達84.2%，對頭孢噻肟、頭孢曲松和氨曲南的耐藥率高于45%， 可能與細菌產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）有關，但對酶抑制劑、頭孢西丁和碳青霉烯類的耐藥率均較低，提示可以作為治療ESBLs 大腸埃希菌引起的血流感染的有效藥物。 肺炎克雷伯菌總體耐藥率低于大腸埃希菌，但對酶抑制劑和碳青霉烯類的耐藥率高于前者，特別是碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP） 的檢出率高達9.2%， 應加強對CRKP 的防控。 腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類的主要耐藥機制是產碳青霉烯酶，如KPC 型，金屬β 內酰胺酶（NDM-1、IMP）等［7］，部分細菌則是由于外膜蛋白的缺失及外排機制的活躍。 該實驗室［8］曾對2014年分離的13 株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌進行耐藥基因檢測，經測序后證實：13 株均產KPC-2 型碳青霉烯酶，5 株產NDM-1 基因，提示該院CRKP 菌株中主要流行這兩種碳青霉烯酶。 非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主。 它們引起的血流感染主要在重癥監(jiān)護室， 可能與各種侵入性操作有關。該研究50 株銅綠假單胞菌活性較高的藥物為氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類，與陳宏斌等［9］的報道一致。銅綠假單胞菌的耐藥機制為外膜通透性降低、 產金屬β 內酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶等。 鮑曼不動桿菌的耐藥率極高，對絕大部分藥物的耐藥率已高于58%，與文獻報道一致［10］。 王輝等［11］研究發(fā)現我國耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的增加與克隆傳播與OXA-23 型碳青霉烯酶的廣泛播散有關。

分離占前四位的革蘭陽性菌是凝固酶陰性葡萄球菌（CNS），金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌。 三年共分離凝固酶陰性葡萄球菌210 株，分離率為12.09%。 本研究所統(tǒng)計的CNS，實驗室均與臨床科室溝通，結合患者的臨床表現，實驗室檢查（如血常規(guī)、C 反應蛋白、PCT、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、其他無菌部位的培養(yǎng)等）和影像結果（CT 等），血培養(yǎng)陽性報警時間和陽性瓶數綜合判斷排除污染。 從表4 中可看出MRCNS 和MRSA 的檢出率為分別為72.4%和29.6%，與2015 年山東省耐藥監(jiān)測網數據一致［12］。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率高于80%，有1株屎腸球菌對萬古霉素耐藥。 糞腸球菌的耐藥率整體低于屎腸球菌，未發(fā)現對利奈唑胺和達托霉素耐藥的陽性球菌。

綜上所述，血培養(yǎng)作為診斷及檢測患者血流感染的重要手段，臨床應高度重視，規(guī)范及時送檢，盡早明確病原菌，以便針對性用藥，減輕患者痛苦。 微生物室定期監(jiān)測分析本醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析，可為臨床合理用藥提供指導。