高升潤，王惠霞，高成杰

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是指向臂叢神經(jīng)干周圍注 入局部麻醉藥物，使臂叢神經(jīng)干支配的區(qū)域發(fā)生神經(jīng)傳導阻滯，具有操作簡便、阻滯效果好的優(yōu)點，是臨床用于上肢相對簡單手術的常用麻醉方法，已成為肩、橈骨、尺骨等部位的上肢骨折手術麻醉的首選方法［1］。在實際工作中發(fā)現(xiàn)，由于臂叢血管神經(jīng)鞘的解剖結(jié)構特殊，在長時間手術中可能出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，不利于手術的順利進行［2］。由于上肢骨折患者術中意識清醒，如發(fā)生阻滯不全的現(xiàn)象可增加疼痛感和恐懼感， 易引起血流動力學指標劇烈波動，進而增加圍手術期的危險性。 因此多數(shù)學者認同對于預計手術時間超過1 h 的上肢手術， 應在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的基礎上輔以靜脈麻醉，以確保術中安全［3］。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有強大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用［4］。該研究探討了右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術中的麻醉效果及對患者血流動力學的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月—2017 年1 月筆者所在醫(yī)院收集的90 例擇期實施上肢骨折切開復位內(nèi)固定手術患者，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組各45 例。

聯(lián)合組：年齡33～79 歲，平均（55.5±12.8）歲；男28 例，女17 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級34 例，Ⅱ級11 例；體質(zhì)量（54.6±6.2）kg；骨折部位：尺骨骨折14 例，橈骨骨折17 例，肱骨骨折14例。 對照組：年齡36～79 歲，平均（57.2±11.0）歲；男25 例，女20 例；ASA 分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級13 例；體質(zhì)量（55.2±6.8）kg；骨折部位：尺骨骨折16 例，橈骨骨折14 例，肱骨骨折15 例。 兩組研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級、骨折部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

納入標準：（1）外傷病史明確；（2）均為單側(cè)上肢骨折；（3）患者年齡＜80 歲；（4）骨折部位經(jīng)X 線檢查確診；（5）骨折至手術時間間隔＜1 周；（6）獲得研究對象的知情同意及醫(yī)學倫理委員會的批準。

排除標準：（1）酗酒、吸毒者；（2）伴有大塊組織缺損、神經(jīng)及大血管損傷；（3）病理性骨折（骨質(zhì)疏松、腫瘤）；（4）精神疾病、認知功能障礙。

1.2 麻醉及手術方法對照組采用羅哌卡因?qū)嵤┘￠g溝臂叢神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，在彩色多普勒超聲儀引導下定位肌間溝臂叢神經(jīng)，于前、中斜角肌之間進針，直至出現(xiàn)多個類圓形低回聲區(qū)時停止，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因20 ml。將針退回至皮下，調(diào)節(jié)角度再注射0.5%羅哌卡因15 ml，直至臂叢完全被包圍。

聯(lián)合組采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定實施肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，在上述麻醉操作基礎上靜脈輸注負荷劑量右美托咪定1 μg/kg，10 min 內(nèi)完成注射。 待感覺、運動阻滯起效后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg·h 至手術結(jié)束前10 min。

1.3 觀察指標檢測并對比兩組患者麻醉前（T0）、阻滯后10 min（T1）、阻滯后30 min（T2）、手術結(jié)束（T3）時刻的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），觀察并記錄兩組患者的麻醉起效時間、阻滯完全時間、鎮(zhèn)痛維持時間；術后不良反應的發(fā)生率。所有患者入室后均連接邁瑞umec7 心電監(jiān)護儀，記錄T0、T1、T2、T3時刻的MAP、HR、SpO2等指標，由儀器直接讀出。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，定性資料采用例（%）表示，兩組間麻醉效果比較采用t 檢驗、不良反應發(fā)生率的比較采用χ2檢驗；組間多時間點的比較采用兩因素重復測量方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血流動力學指標比較T0時刻，聯(lián)合組和對照組患者的MAP、HR、SpO2的監(jiān)測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1～T3時刻，聯(lián)合組患者的MAP 值均高于對照組（P＜0.05）；在T2～T3時刻，聯(lián)合組患者的HR 值顯著的低于對照組（P＜0.05）；兩組患者的SpO2值在T1～T3時刻差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

2.2 兩組患者的麻醉效果分析聯(lián)合組患者的麻醉起效時間、 阻滯完全時間均顯著短于對照組（P＜0.05），聯(lián)合組患者的鎮(zhèn)痛維持時間顯著長于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表1 兩組一般資料比較（±s，例）

表1 兩組一般資料比較（±s，例）

組別 年齡 性別男/女ASA 分級Ⅰ級/Ⅱ級體質(zhì)量（kg） 尺骨骨折/橈骨骨折/肱骨骨折聯(lián)合組 55.5±12.8 28/17 34/11 54.6±6.2 14/17/14對照組 57.2±11.0 25/20 32/13 55.2±6.8 16/14/15 t/χ2 值 0.290 0.413 0.227 0.650 0.458 P 值 0.772 0.520 0.634 0.517 0.795

表2 兩組患者的血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者的血流動力學指標比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）聯(lián)合組 102.4±8.1 97.5±6.8 96.6±7.2 100.1±8.0對照組 101.2±7.7 90.4±7.5 91.4±6.9 95.5±7.5 HR（次/min）聯(lián)合組 83.2±8.1 76.9±9.0 77.3±8.4 81.5±8.0對照組 82.0±8.5 77.2±8.5 86.6±9.1 86.3±8.4 SpO2（%）聯(lián)合組 98.3±1.8 98.0±2.0 98.2±1.4 98.4±1.3對照組 98.2±1.5 97.7±1.8 97.8±1.5 98.1±1.4

表3 兩組患者的麻醉效果分析（±s，min）

表3 兩組患者的麻醉效果分析（±s，min）

組別 n 麻醉起效時間 阻滯完全時間 鎮(zhèn)痛維持時間聯(lián)合組 45 6.33±1.82 8.5±1.2 614.8±85.2對照組 45 7.90±2.14 12.6±2.7 550.1±69.8 t 值 -3.749 -9.309 3.941 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較聯(lián)合組患者的不良反應發(fā)生率13.33%， 對照組為6.67%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.1111，P＝0.2918＞0.05）。 見表4。

表4 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢短小手術麻醉的首選方法，羅哌卡因是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的常用麻醉藥物， 具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點，對中樞神經(jīng)、心臟的不良反應低。 但在較長時間手術中可能出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象［5］。 上肢骨折患者術中意識清醒，一旦發(fā)生阻滯不全可引起痛覺興奮傳導恢復，不僅引起劇烈的疼痛，還會引起恐懼、焦慮等不良情緒，機體釋放大量的兒茶酚胺，引起血壓、心率的劇烈波動［6］。 而盲目增加局部麻醉藥物的使用劑量可能導致局部麻醉藥物彌散至周圍組織或進入血循環(huán)，進而引起局部麻醉藥物中毒［7］。因此對于預計手術時間超過1 h 的上肢手術， 建議在臂叢神經(jīng)阻滯的基礎上復合靜脈麻醉， 以提高麻醉效果，保證手術的順利實施［8］。

咪達唑侖、芬太尼等全身麻醉藥物是上肢手術中常用的輔助用藥，但全身麻醉藥物易引起過度鎮(zhèn)靜，需嚴格控制用藥劑量。 圍手術期可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應，進而限制其在臂叢神經(jīng)阻滯中的應用［9］。 右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，對受體的親和力強，具有良好的鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛作用，還具有抗寒戰(zhàn)、抗應激反應、抗焦慮等作用［10］。

術中血流動力學指標的劇烈波動是影響手術順利實施、 增加術中并發(fā)癥風險的主要原因之一。維持術中血壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定是保證圍術期安全的重要措施［11］。 該研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前兩組患者的MAP、HR、SpO2的監(jiān)測值差異無統(tǒng)計學意義，阻滯后10 min、 阻滯后30 min 時兩組患者的MAP的監(jiān)測值均有所下降，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的MAP 值均高于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者；在阻滯后30 min 和術畢時，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的HR 值顯著的低于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 兩組患者術中各時間點的SpO2值差異無統(tǒng)計學意義。 這一結(jié)果提示，在上肢手術中應用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可更好地維持患者術中血流動力學的穩(wěn)定性，減少機體應激反應程度，同時不影響術中脈搏血氧飽和度，有利于手術的順利實施。

該研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者麻醉起效時間、阻滯完全時間均顯著的短于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 這一結(jié)果提示，在上肢手術中應用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效更快， 這是由于右美托咪定對Aγ 神經(jīng)纖維和C 神經(jīng)纖維傳導產(chǎn)生直接影響， 可增強局麻藥物羅哌卡因?qū)γ 神經(jīng)纖維和C 神經(jīng)纖維的阻滯作用，進而縮短麻醉起效時間［12］。 該研究還發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的鎮(zhèn)痛維持時間顯著的長于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 這一結(jié)果提示，在上肢手術中應用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時間更長。這是由于右美托咪定可激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜的α2腎上腺素受體，通過負反饋機制抑制節(jié)后交感神經(jīng)興奮，延長鎮(zhèn)痛時間［13］。 有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的作用部位主要在大腦藍斑核，而不是大腦皮質(zhì)，因此用藥后一般不會產(chǎn)生呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應［14，15］。該研究中采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率在數(shù)值上高于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者，但是差異無統(tǒng)計學意義。 這可能與該研究樣本量較少有關，在今后的工作中應注意積累大樣本進行深入研究。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術中應用具有起效更快、鎮(zhèn)痛時間更長的特點，能較好地維持患者術中血流動力學的穩(wěn)定。