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        右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯對上肢手術(shù)的麻醉效果及血流動力學(xué)指標(biāo)的影響

        2019-12-18 02:17:10高升潤王惠霞高成杰
        實用醫(yī)藥雜志 2019年12期
        關(guān)鍵詞:臂叢咪定上肢

        高升潤,王惠霞,高成杰

        臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是指向臂叢神經(jīng)干周圍注 入局部麻醉藥物,使臂叢神經(jīng)干支配的區(qū)域發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,具有操作簡便、阻滯效果好的優(yōu)點,是臨床用于上肢相對簡單手術(shù)的常用麻醉方法,已成為肩、橈骨、尺骨等部位的上肢骨折手術(shù)麻醉的首選方法[1]。在實際工作中發(fā)現(xiàn),由于臂叢血管神經(jīng)鞘的解剖結(jié)構(gòu)特殊,在長時間手術(shù)中可能出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象,不利于手術(shù)的順利進行[2]。由于上肢骨折患者術(shù)中意識清醒,如發(fā)生阻滯不全的現(xiàn)象可增加疼痛感和恐懼感, 易引起血流動力學(xué)指標(biāo)劇烈波動,進而增加圍手術(shù)期的危險性。 因此多數(shù)學(xué)者認同對于預(yù)計手術(shù)時間超過1 h 的上肢手術(shù), 應(yīng)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉,以確保術(shù)中安全[3]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑,具有強大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用[4]。該研究探討了右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的麻醉效果及對患者血流動力學(xué)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取2016 年1 月—2017 年1 月筆者所在醫(yī)院收集的90 例擇期實施上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者,采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組各45 例。

        聯(lián)合組:年齡33~79 歲,平均(55.5±12.8)歲;男28 例,女17 例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級34 例,Ⅱ級11 例;體質(zhì)量(54.6±6.2)kg;骨折部位:尺骨骨折14 例,橈骨骨折17 例,肱骨骨折14例。 對照組:年齡36~79 歲,平均(57.2±11.0)歲;男25 例,女20 例;ASA 分級:Ⅰ級32 例,Ⅱ級13 例;體質(zhì)量(55.2±6.8)kg;骨折部位:尺骨骨折16 例,橈骨骨折14 例,肱骨骨折15 例。 兩組研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級、骨折部位比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        納入標(biāo)準:(1)外傷病史明確;(2)均為單側(cè)上肢骨折;(3)患者年齡<80 歲;(4)骨折部位經(jīng)X 線檢查確診;(5)骨折至手術(shù)時間間隔<1 周;(6)獲得研究對象的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

        排除標(biāo)準:(1)酗酒、吸毒者;(2)伴有大塊組織缺損、神經(jīng)及大血管損傷;(3)病理性骨折(骨質(zhì)疏松、腫瘤);(4)精神疾病、認知功能障礙。

        1.2 麻醉及手術(shù)方法對照組采用羅哌卡因?qū)嵤┘¢g溝臂叢神經(jīng)阻滯,患者取仰臥位,在彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)下定位肌間溝臂叢神經(jīng),于前、中斜角肌之間進針,直至出現(xiàn)多個類圓形低回聲區(qū)時停止,回抽無血后注入0.5%羅哌卡因20 ml。將針退回至皮下,調(diào)節(jié)角度再注射0.5%羅哌卡因15 ml,直至臂叢完全被包圍。

        聯(lián)合組采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定實施肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯,在上述麻醉操作基礎(chǔ)上靜脈輸注負荷劑量右美托咪定1 μg/kg,10 min 內(nèi)完成注射。 待感覺、運動阻滯起效后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg·h 至手術(shù)結(jié)束前10 min。

        1.3 觀察指標(biāo)檢測并對比兩組患者麻醉前(T0)、阻滯后10 min(T1)、阻滯后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)時刻的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),觀察并記錄兩組患者的麻醉起效時間、阻滯完全時間、鎮(zhèn)痛維持時間;術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。所有患者入室后均連接邁瑞umec7 心電監(jiān)護儀,記錄T0、T1、T2、T3時刻的MAP、HR、SpO2等指標(biāo),由儀器直接讀出。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,定性資料采用例(%)表示,兩組間麻醉效果比較采用t 檢驗、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗;組間多時間點的比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析, 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較T0時刻,聯(lián)合組和對照組患者的MAP、HR、SpO2的監(jiān)測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T1~T3時刻,聯(lián)合組患者的MAP 值均高于對照組(P<0.05);在T2~T3時刻,聯(lián)合組患者的HR 值顯著的低于對照組(P<0.05);兩組患者的SpO2值在T1~T3時刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表2。

        2.2 兩組患者的麻醉效果分析聯(lián)合組患者的麻醉起效時間、 阻滯完全時間均顯著短于對照組(P<0.05),聯(lián)合組患者的鎮(zhèn)痛維持時間顯著長于對照組(P<0.05)。 見表3。

        表1 兩組一般資料比較(±s,例)

        表1 兩組一般資料比較(±s,例)

        組別 年齡 性別男/女ASA 分級Ⅰ級/Ⅱ級體質(zhì)量(kg) 尺骨骨折/橈骨骨折/肱骨骨折聯(lián)合組 55.5±12.8 28/17 34/11 54.6±6.2 14/17/14對照組 57.2±11.0 25/20 32/13 55.2±6.8 16/14/15 t/χ2 值 0.290 0.413 0.227 0.650 0.458 P 值 0.772 0.520 0.634 0.517 0.795

        表2 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

        表2 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

        組別 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg)聯(lián)合組 102.4±8.1 97.5±6.8 96.6±7.2 100.1±8.0對照組 101.2±7.7 90.4±7.5 91.4±6.9 95.5±7.5 HR(次/min)聯(lián)合組 83.2±8.1 76.9±9.0 77.3±8.4 81.5±8.0對照組 82.0±8.5 77.2±8.5 86.6±9.1 86.3±8.4 SpO2(%)聯(lián)合組 98.3±1.8 98.0±2.0 98.2±1.4 98.4±1.3對照組 98.2±1.5 97.7±1.8 97.8±1.5 98.1±1.4

        表3 兩組患者的麻醉效果分析(±s,min)

        表3 兩組患者的麻醉效果分析(±s,min)

        組別 n 麻醉起效時間 阻滯完全時間 鎮(zhèn)痛維持時間聯(lián)合組 45 6.33±1.82 8.5±1.2 614.8±85.2對照組 45 7.90±2.14 12.6±2.7 550.1±69.8 t 值 -3.749 -9.309 3.941 P 值 0.000 0.000 0.000

        2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%, 對照組為6.67%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.1111,P=0.2918>0.05)。 見表4。

        表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

        3 討 論

        臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢短小手術(shù)麻醉的首選方法,羅哌卡因是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的常用麻醉藥物, 具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點,對中樞神經(jīng)、心臟的不良反應(yīng)低。 但在較長時間手術(shù)中可能出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象[5]。 上肢骨折患者術(shù)中意識清醒,一旦發(fā)生阻滯不全可引起痛覺興奮傳導(dǎo)恢復(fù),不僅引起劇烈的疼痛,還會引起恐懼、焦慮等不良情緒,機體釋放大量的兒茶酚胺,引起血壓、心率的劇烈波動[6]。 而盲目增加局部麻醉藥物的使用劑量可能導(dǎo)致局部麻醉藥物彌散至周圍組織或進入血循環(huán),進而引起局部麻醉藥物中毒[7]。因此對于預(yù)計手術(shù)時間超過1 h 的上肢手術(shù), 建議在臂叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上復(fù)合靜脈麻醉, 以提高麻醉效果,保證手術(shù)的順利實施[8]。

        咪達唑侖、芬太尼等全身麻醉藥物是上肢手術(shù)中常用的輔助用藥,但全身麻醉藥物易引起過度鎮(zhèn)靜,需嚴格控制用藥劑量。 圍手術(shù)期可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng),進而限制其在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[9]。 右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑,對受體的親和力強,具有良好的鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛作用,還具有抗寒戰(zhàn)、抗應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮等作用[10]。

        術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動是影響手術(shù)順利實施、 增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險的主要原因之一。維持術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定是保證圍術(shù)期安全的重要措施[11]。 該研究發(fā)現(xiàn),麻醉前兩組患者的MAP、HR、SpO2的監(jiān)測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,阻滯后10 min、 阻滯后30 min 時兩組患者的MAP的監(jiān)測值均有所下降,采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的MAP 值均高于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者;在阻滯后30 min 和術(shù)畢時,采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的HR 值顯著的低于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 兩組患者術(shù)中各時間點的SpO2值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 這一結(jié)果提示,在上肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可更好地維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,減少機體應(yīng)激反應(yīng)程度,同時不影響術(shù)中脈搏血氧飽和度,有利于手術(shù)的順利實施。

        該研究發(fā)現(xiàn),采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者麻醉起效時間、阻滯完全時間均顯著的短于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 這一結(jié)果提示,在上肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效更快, 這是由于右美托咪定對Aγ 神經(jīng)纖維和C 神經(jīng)纖維傳導(dǎo)產(chǎn)生直接影響, 可增強局麻藥物羅哌卡因?qū)γ 神經(jīng)纖維和C 神經(jīng)纖維的阻滯作用,進而縮短麻醉起效時間[12]。 該研究還發(fā)現(xiàn),采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的鎮(zhèn)痛維持時間顯著的長于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 這一結(jié)果提示,在上肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時間更長。這是由于右美托咪定可激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜的α2腎上腺素受體,通過負反饋機制抑制節(jié)后交感神經(jīng)興奮,延長鎮(zhèn)痛時間[13]。 有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定的作用部位主要在大腦藍斑核,而不是大腦皮質(zhì),因此用藥后一般不會產(chǎn)生呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[14,15]。該研究中采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率在數(shù)值上高于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者,但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 這可能與該研究樣本量較少有關(guān),在今后的工作中應(yīng)注意積累大樣本進行深入研究。

        綜上所述,右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中應(yīng)用具有起效更快、鎮(zhèn)痛時間更長的特點,能較好地維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

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