高升潤(rùn)，王惠霞，高成杰

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是指向臂叢神經(jīng)干周圍注 入局部麻醉藥物，使臂叢神經(jīng)干支配的區(qū)域發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，具有操作簡(jiǎn)便、阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)，是臨床用于上肢相對(duì)簡(jiǎn)單手術(shù)的常用麻醉方法，已成為肩、橈骨、尺骨等部位的上肢骨折手術(shù)麻醉的首選方法［1］。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于臂叢血管神經(jīng)鞘的解剖結(jié)構(gòu)特殊，在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中可能出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行［2］。由于上肢骨折患者術(shù)中意識(shí)清醒，如發(fā)生阻滯不全的現(xiàn)象可增加疼痛感和恐懼感， 易引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，進(jìn)而增加圍手術(shù)期的危險(xiǎn)性。 因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)同對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過1 h 的上肢手術(shù)， 應(yīng)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉，以確保術(shù)中安全［3］。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用［4］。該研究探討了右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的麻醉效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月—2017 年1 月筆者所在醫(yī)院收集的90 例擇期實(shí)施上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組各45 例。

聯(lián)合組：年齡33～79 歲，平均（55.5±12.8）歲；男28 例，女17 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)34 例，Ⅱ級(jí)11 例；體質(zhì)量（54.6±6.2）kg；骨折部位：尺骨骨折14 例，橈骨骨折17 例，肱骨骨折14例。 對(duì)照組：年齡36～79 歲，平均（57.2±11.0）歲；男25 例，女20 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)13 例；體質(zhì)量（55.2±6.8）kg；骨折部位：尺骨骨折16 例，橈骨骨折14 例，肱骨骨折15 例。 兩組研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)、骨折部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷病史明確；（2）均為單側(cè)上肢骨折；（3）患者年齡＜80 歲；（4）骨折部位經(jīng)X 線檢查確診；（5）骨折至手術(shù)時(shí)間間隔＜1 周；（6）獲得研究對(duì)象的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酗酒、吸毒者；（2）伴有大塊組織缺損、神經(jīng)及大血管損傷；（3）病理性骨折（骨質(zhì)疏松、腫瘤）；（4）精神疾病、認(rèn)知功能障礙。

1.2 麻醉及手術(shù)方法對(duì)照組采用羅哌卡因?qū)嵤┘￠g溝臂叢神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，在彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)下定位肌間溝臂叢神經(jīng)，于前、中斜角肌之間進(jìn)針，直至出現(xiàn)多個(gè)類圓形低回聲區(qū)時(shí)停止，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因20 ml。將針退回至皮下，調(diào)節(jié)角度再注射0.5%羅哌卡因15 ml，直至臂叢完全被包圍。

聯(lián)合組采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定實(shí)施肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，在上述麻醉操作基礎(chǔ)上靜脈輸注負(fù)荷劑量右美托咪定1 μg/kg，10 min 內(nèi)完成注射。 待感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg·h 至手術(shù)結(jié)束前10 min。

1.3 觀察指標(biāo)檢測(cè)并對(duì)比兩組患者麻醉前（T0）、阻滯后10 min（T1）、阻滯后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），觀察并記錄兩組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間；術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。所有患者入室后均連接邁瑞umec7 心電監(jiān)護(hù)儀，記錄T0、T1、T2、T3時(shí)刻的MAP、HR、SpO2等指標(biāo)，由儀器直接讀出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，定性資料采用例（%）表示，兩組間麻醉效果比較采用t 檢驗(yàn)、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)；組間多時(shí)間點(diǎn)的比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較T0時(shí)刻，聯(lián)合組和對(duì)照組患者的MAP、HR、SpO2的監(jiān)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T3時(shí)刻，聯(lián)合組患者的MAP 值均高于對(duì)照組（P＜0.05）；在T2～T3時(shí)刻，聯(lián)合組患者的HR 值顯著的低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的SpO2值在T1～T3時(shí)刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

2.2 兩組患者的麻醉效果分析聯(lián)合組患者的麻醉起效時(shí)間、 阻滯完全時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），聯(lián)合組患者的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表1 兩組一般資料比較（±s，例）

表1 兩組一般資料比較（±s，例）

組別 年齡 性別男/女ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)體質(zhì)量（kg） 尺骨骨折/橈骨骨折/肱骨骨折聯(lián)合組 55.5±12.8 28/17 34/11 54.6±6.2 14/17/14對(duì)照組 57.2±11.0 25/20 32/13 55.2±6.8 16/14/15 t/χ2 值 0.290 0.413 0.227 0.650 0.458 P 值 0.772 0.520 0.634 0.517 0.795

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）聯(lián)合組 102.4±8.1 97.5±6.8 96.6±7.2 100.1±8.0對(duì)照組 101.2±7.7 90.4±7.5 91.4±6.9 95.5±7.5 HR（次/min）聯(lián)合組 83.2±8.1 76.9±9.0 77.3±8.4 81.5±8.0對(duì)照組 82.0±8.5 77.2±8.5 86.6±9.1 86.3±8.4 SpO2（%）聯(lián)合組 98.3±1.8 98.0±2.0 98.2±1.4 98.4±1.3對(duì)照組 98.2±1.5 97.7±1.8 97.8±1.5 98.1±1.4

表3 兩組患者的麻醉效果分析（±s，min）

表3 兩組患者的麻醉效果分析（±s，min）

組別 n 麻醉起效時(shí)間 阻滯完全時(shí)間 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間聯(lián)合組 45 6.33±1.82 8.5±1.2 614.8±85.2對(duì)照組 45 7.90±2.14 12.6±2.7 550.1±69.8 t 值 -3.749 -9.309 3.941 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%， 對(duì)照組為6.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.1111，P＝0.2918＞0.05）。 見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢短小手術(shù)麻醉的首選方法，羅哌卡因是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的常用麻醉藥物， 具有感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，對(duì)中樞神經(jīng)、心臟的不良反應(yīng)低。 但在較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中可能出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象［5］。 上肢骨折患者術(shù)中意識(shí)清醒，一旦發(fā)生阻滯不全可引起痛覺興奮傳導(dǎo)恢復(fù)，不僅引起劇烈的疼痛，還會(huì)引起恐懼、焦慮等不良情緒，機(jī)體釋放大量的兒茶酚胺，引起血壓、心率的劇烈波動(dòng)［6］。 而盲目增加局部麻醉藥物的使用劑量可能導(dǎo)致局部麻醉藥物彌散至周圍組織或進(jìn)入血循環(huán)，進(jìn)而引起局部麻醉藥物中毒［7］。因此對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過1 h 的上肢手術(shù)， 建議在臂叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上復(fù)合靜脈麻醉， 以提高麻醉效果，保證手術(shù)的順利實(shí)施［8］。

咪達(dá)唑侖、芬太尼等全身麻醉藥物是上肢手術(shù)中常用的輔助用藥，但全身麻醉藥物易引起過度鎮(zhèn)靜，需嚴(yán)格控制用藥劑量。 圍手術(shù)期可能會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)，進(jìn)而限制其在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用［9］。 右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)受體的親和力強(qiáng)，具有良好的鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛作用，還具有抗寒戰(zhàn)、抗應(yīng)激反應(yīng)、抗焦慮等作用［10］。

術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動(dòng)是影響手術(shù)順利實(shí)施、 增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一。維持術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定是保證圍術(shù)期安全的重要措施［11］。 該研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前兩組患者的MAP、HR、SpO2的監(jiān)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，阻滯后10 min、 阻滯后30 min 時(shí)兩組患者的MAP的監(jiān)測(cè)值均有所下降，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的MAP 值均高于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者；在阻滯后30 min 和術(shù)畢時(shí)，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的HR 值顯著的低于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的SpO2值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這一結(jié)果提示，在上肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可更好地維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，同時(shí)不影響術(shù)中脈搏血氧飽和度，有利于手術(shù)的順利實(shí)施。

該研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者麻醉起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間均顯著的短于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 這一結(jié)果提示，在上肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效更快， 這是由于右美托咪定對(duì)Aγ 神經(jīng)纖維和C 神經(jīng)纖維傳導(dǎo)產(chǎn)生直接影響， 可增強(qiáng)局麻藥物羅哌卡因?qū)γ 神經(jīng)纖維和C 神經(jīng)纖維的阻滯作用，進(jìn)而縮短麻醉起效時(shí)間［12］。 該研究還發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間顯著的長(zhǎng)于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者。 這一結(jié)果提示，在上肢手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)。這是由于右美托咪定可激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜的α2腎上腺素受體，通過負(fù)反饋機(jī)制抑制節(jié)后交感神經(jīng)興奮，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間［13］。 有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的作用部位主要在大腦藍(lán)斑核，而不是大腦皮質(zhì)，因此用藥后一般不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)［14，15］。該研究中采用右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者的惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率在數(shù)值上高于常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉者，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這可能與該研究樣本量較少有關(guān)，在今后的工作中應(yīng)注意積累大樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中應(yīng)用具有起效更快、鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)的特點(diǎn)，能較好地維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。