俞立豐，劉云霞，袁宏偉，白 妮，王夢曦，傅鈺婷，張云舒

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見、多發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病[1]，臨床表現(xiàn)以下尿路癥狀(Lower urinary tract symptoms, LUTS)為主，如尿頻、尿急、夜尿增多等膀胱刺激癥狀，排尿時間延長、尿線變細、進行性排尿困難等尿路梗阻癥狀。其發(fā)病率與年齡呈正相關，通常發(fā)生在40歲以后[2]，60歲時大于50%，超過80歲時發(fā)病率高達83%[3]。同時BPH患者隨著年齡增長，排尿困難的癥狀也隨之進展，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要包括等待觀察、藥物、手術切除或微創(chuàng)介入等，比如近年來骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(Sacral neuromodulation, SNM)技術[4]以植入式電極發(fā)出低頻脈沖持續(xù)作用于S2～4神經(jīng)根上，通過調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌等器官治療各種難治性下尿路功能障礙[5]。近年來，針灸在BPH的治療中應用越來越廣泛，同時研究證實了針灸緩解排尿癥狀的有效性[6-7]，但尚無針刺深度對BPH療效影響的證據(jù)。本研究通過隨機單盲對照研究，觀察針刺深度與臨床療效的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本研究納入來自2017年12月—2018年11月東直門醫(yī)院針灸科及泌尿科門診確診為BPH的患者50例。采用隨機對照方法，分為試驗組(深刺組)和對照組(淺刺組)，每組各25例。研究結束后，試驗組脫落2例(1例自覺疼痛不耐受，1例因家屬無法陪同放棄治療)，對照組脫落3例(2例自覺改善不明顯，1例因工作調(diào)度原因中斷治療)。試驗組平均年齡(64.74±9.75)歲，平均病程(8.63±3.42)年；對照組平均年齡(66.05±5.67)歲，平均病程(9.28±2.91)年。兩組患者年齡、病程以及病情程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會泌尿外科學分會《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)[8]，以 LUTS 為主訴就診的50歲以上男性患者，考慮BPH的可能為先，并詳細詢問病史進行初始評估，并結合?？撇轶w及實驗室、影像學等檢查明確診斷。診斷標準如下 ：①尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多、排尿困難、間斷排尿、排尿不盡等；②直腸指診(Digital rectal examination,DRE) ：評估肛門括約肌張力和前列腺大小、質(zhì)地；③前列腺超聲(Prostate ultrasonography)提示前列腺腺體增生及殘余尿量；④尿流率檢查(Uroflowmetry)提示當尿量>150 mL時，最大尿流率<15 mL/s。

1.3 納入標準

①年齡50～80歲；②BPH排尿障礙癥狀出現(xiàn)3個月以上；過去1周未使用α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑及中藥等；③國際前列腺癥狀評分(International prostatic symptom score,IPSS)為中重度患者(8～19分為中度，20～35分為重度)；④生命體征平穩(wěn)；⑤自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①已接受與本疾病相關其他治療，可能影響本研究的效應指標觀察者；有各種泌尿系統(tǒng)感染者；②其他疾病表現(xiàn)為排尿不暢等癥狀的患者；③具有明顯的器質(zhì)性病變(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、膀胱、尿道、肛門疾病等)；④精神病患者、智障殘疾患者或手術治療良性前列腺增生癥失敗者；⑤伴有嚴重心、腦、肝、腎疾病等患者。

1.5 脫落標準

①發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗者；②因各種原因療程未結束退出治療的病例；③資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 試驗組

取穴 ：次髎、中髎，腧穴定位依據(jù)中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。

器具:針具選用中研太和牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×75 mm；G6805-II型治療儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司)。

操作 ：患者于治療前排空膀胱，取俯臥位，將4根0.30 mm×75 mm針灸針分別斜刺進入雙側次髎、中髎穴，深度約60～75 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，使局部酸脹，使針感持續(xù)傳至前陰部，再分別接入電針，選擇連續(xù)波，頻率20 Hz，電流強度以患者耐受為度。留針30 min。每周治療3次，共治療4周。

2.2 對照組

選穴、定位同治療組，針具選用規(guī)格為0.25 mm×40 mm針灸針，直刺約25～40 mm，行捻轉(zhuǎn)法令局部出現(xiàn)酸脹感為度。接入電針，所設置的刺激參數(shù)、留針時間及療程同治療組。

3 療效評價

3.1 臨床觀察指標

3.1.1 主要療效指標 國際前列腺癥狀評分(IPSS)，被視為評估BPH患者排尿主觀癥狀嚴重程度的最佳手段[9]，該表包含了7個亞項，分別是尿頻、尿急、夜尿增多(儲尿期癥狀)、尿流變細、間斷排尿、排尿費力(排尿期癥狀)以及尿不盡感(排尿后期癥狀)。

3.1.2 次要療效指標 生活質(zhì)量評分(Quality of life score,QOL)用于BPH患者評判下尿路癥狀對其日常生活的困擾程度，也稱作困擾評分。盡管IPSS和QOL是出于BPH 患者的主觀感受評分，但能夠令醫(yī)生了解患者的疾病狀態(tài)并可建立良好的溝通[10]。最大尿流率(Maximum urine flow rate,Qmax)指單位時間內(nèi)經(jīng)尿道口排出的最大尿量，可客觀評估患者的排尿情況。膀胱殘余尿(Postvoid residual urine volume,PVR)一定程度反映了膀胱排尿功能，也是診斷BPH重要證據(jù)之一。有研究表明Qmax、PVR指標判斷BPH排尿困難程度具有重要的臨床價值[11]，同時國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)推薦檢查尿流率后立即測定PVR，二者結合可以提高排尿障礙的診斷率[12]。

3.2 療效判定標準

①顯效 ：小便通暢，癥狀及體征改善明顯,IPSS評分降低2/3以上,QOL評分≤2(具備以上1項即可)；②有效 ：癥狀及體征減輕,IPSS評分降低1/3～2/3,2

3.3 統(tǒng)計學處理

4 結果

4.1 兩組患者治療后療效比較

治療結束后，試驗組總有效率為91.30%，對照組總有效率81.82%。兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明試驗組療效高于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較 (例)

注:與對照組比較，*P<0.05。

4.2 兩組患者治療前后評分比較

治療前，兩組患者病情程度方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組的IPSS總分及排尿主要癥狀較前均明顯降低(P<0.05)，兩組均可有效改善患者的臨床癥狀。兩組對比后發(fā)現(xiàn)試驗組的IPSS總分變化，尤其在尿頻、尿急、尿不盡方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后IPSS比較分)

注:與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

4.3 兩組患者治療前后QOL、PVR、Qmax比較

治療前，兩組患者次要療效指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。兩組治療前后PVR及QOL評分均有明顯改善(P<0.05)，Qmax雖較前提高，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。試驗組與對照組對PVR的改善無明顯差異，在QOL評分改善方面試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)，有利于提高患者生活質(zhì)量。見表3。

表3 兩組患者治療前后次要療效指標比較

注:與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

5 討論

BPH的臨床表現(xiàn)主要是排尿障礙，屬于中醫(yī)“癃閉”的范疇，多發(fā)于中老年男性，腎氣日衰，膀胱氣化不足，水液停留于膀胱內(nèi)，導致小便不暢、淋漓不盡甚至閉阻不通[13]。針刺是治療排尿障礙性疾病的有效方法，而本研究所采用的次髎、中髎穴符合安全有效的選穴標準[14]。

由經(jīng)絡理論角度言，次髎、中髎穴同屬于足太陽膀胱經(jīng)，均位于腰骶部骶后孔處，《針灸甲乙經(jīng)》曰 ：“次髎在第二空, 夾脊陷者中；中髎在第三空, 夾脊陷者中?！贬樃兄边_病所，可激發(fā)膀胱經(jīng)氣，促進膀胱氣化，具有通淋利尿之效，所謂“經(jīng)絡所至，主治所及”，主治泌尿、生殖系統(tǒng)疾病。由神經(jīng)解剖學角度言，次髎、中髎穴分別位于第2、3骶后孔，這正是骶神經(jīng)S2、S3所在部位，通過針刺穴位刺激骶神經(jīng)叢，針感向肛門、會陰及小腹部放射[15]，可興奮骶髓排尿中樞，支配膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌，從而改善其膀胱刺激癥狀及尿路梗阻癥狀。并且，針刺技術結合電針儀持續(xù)輸出低頻脈沖，在一定程度上能增強針效[16]，同時具備創(chuàng)傷較小、操作簡便、經(jīng)濟安全的優(yōu)勢，易于被患者接受。

因此，本研究采用電針刺激次髎、中髎穴以不同深度觀察對BPH療效的影響?！端貑枴ご桃摗菲?：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道……”針刺治療應靈活多變，隨病的深淺決定針刺的深度。本研究發(fā)現(xiàn)，不同深度電針次髎、中髎穴對BPH的治療均有作用。試驗組采用0.30 mm×75 mm針灸針深刺，進入骶后孔直接刺激骶神經(jīng)叢，對照組采用0.25 mm×40 mm針灸針常規(guī)針刺，以病灶局部產(chǎn)生針感為主要目的。有研究表明前列腺增生程度與IPSS呈正相關[17]，從統(tǒng)計結果來看，兩種治療方式對改善主觀癥狀及生活質(zhì)量均有顯著變化，試驗組優(yōu)于對照組。但是對Qmax的改善不甚明顯，據(jù)分析可能因為本研究治療周期有限，對于器質(zhì)性的病變尚未有明顯改善，但對于功能性的調(diào)節(jié)具有良好的療效?！鹅`樞·九針十二原》中提到 ：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣?！币虼耍皻庵敛∷奔纯蓚鬟_針刺效應從而獲得臨床療效，試驗組深刺直達病所，可重復性強、效果更為突出；常規(guī)針刺則需明確是否“得氣”，通過捻轉(zhuǎn)激發(fā)針感使之傳至病所。綜上所述，電針次髎、中髎穴令“氣至病所”是治療BPH的關鍵，針刺深度的選擇應綜合考慮患者的基本身體情況、腰骶部脂肪厚度和治療刺激量的耐受程度等。本課題將繼續(xù)納入患者擴充樣本量，探究針刺量效關系并觀察其遠期療效，進一步推動電針治療BPH的臨床應用，并形成有效規(guī)范的治療方案。