段曉榮，田春艷，管 浩，張 芳，鄧亞萍，李彩蓮

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500； 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

抑郁狀態(tài)是圍絕經(jīng)期綜合征中常出現(xiàn)的情緒障礙之一，以顯著抑郁心境為特征，可由圍絕經(jīng)期婦女內(nèi)分泌紊亂、負(fù)面事件(如勞累、被解雇、離婚、親人病故等)等引發(fā)或加重[1-2]，其發(fā)病率高達(dá)25.9%[3]，研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期抑郁程度越重，其社會能力越低[4]，甚者可出現(xiàn)輕生念頭，嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期婦女的身心健康及家庭和諧。本病目前治療多以藥物、心理疏導(dǎo)為主，但藥物治療存在多種不良反應(yīng)，心理治療亦有周期長、費(fèi)用昂貴等不足[5-6]，降低了患者的依從性。針灸療法治療圍絕經(jīng)期抑郁狀態(tài)療效顯著[7]，但方法類別繁多，故選擇適宜的針灸療法對本病病情的改善有重要意義[8]?；贙upper man、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分變化及血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)，運(yùn)用五臟俞埋線結(jié)合耳穴壓豆對圍絕經(jīng)期抑郁狀態(tài)有很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院昆明市中醫(yī)醫(yī)院2016年3月—2018年1月針灸科和婦科門診符合標(biāo)準(zhǔn)的76例患者。嚴(yán)格按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，各38例。嚴(yán)格遵循盲法。兩組年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①圍絕經(jīng)期綜合征及其中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·第三輯》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②抑郁狀態(tài)參照《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[10]的診斷；SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分；HAMD總分≥17分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，先診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，同時(shí)伴發(fā)或隨后出現(xiàn)抑郁狀態(tài)者;②45～55歲婦女;③患者自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠及哺乳期婦女;②疤痕體質(zhì)，羊腸線或高蛋白過敏者;③合并嚴(yán)重感染、婦科疾病、惡性腫瘤、心腦血管、肝、腎功能和造血系統(tǒng)疾病，或嚴(yán)重自殺企圖等精神病者。

2 治療方法

2.1 健康指導(dǎo)

兩組患者均進(jìn)行健康指導(dǎo)。醫(yī)患之間建立良好關(guān)系，獲得患者的信任，利于溝通與交流；告知患者該組相關(guān)的醫(yī)療信息及應(yīng)盡的義務(wù)等，使患者正確認(rèn)識本病、積極配合；對于療效欠佳者，應(yīng)充分解釋可能的原因，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持。

2.2 觀察組

采用五臟俞埋線結(jié)合耳穴壓豆治療。

2.2.1 五臟俞埋線治療 取穴 ：腎俞、肝俞、脾俞、心俞、肺俞。操作 ：用75%的乙醇嚴(yán)格消毒穴位皮膚后，選用0.8×38TWLB一次性使用無菌注射針和0.35 mm×50 mm的平頭針灸針(蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn) ：20162270141，其針尖平鈍)，將平頭針灸針從注射針的尾部插入，再用無菌止血鉗將長約10 mm的3-0可吸收羊腸線從注射針的針尖部穿入，右手食指、拇指持針頭，將注射針的針尖快速刺入皮下，針尖朝向脊柱正中，緩慢推至所需深度，腎俞、脾俞直刺約25 mm，余穴斜刺約20 mm，有酸、重、脹等針感后，邊推針芯邊退針，使腸線留置穴內(nèi)肌層。注意嚴(yán)格掌握埋線方向和深度；3天內(nèi)勿使針眼處沾水，以免感染。每2周埋線1次，2次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，共2月。

2.2.2 耳穴壓豆 取穴 ：肝、腎、心、脾、肺、神門、內(nèi)分泌、交感。操作 ：先輕輕按揉患者一側(cè)耳朵，使其發(fā)紅發(fā)熱，用75%酒精消毒耳廓，用探針在耳穴處找敏感點(diǎn)，將0.5 mm×0.6 mm的且粘有王不留行籽的膠布，貼于敏感點(diǎn)上，按壓耳穴壓豆使耳穴處感到酸、麻、脹或發(fā)熱。其后囑患者每日自行按壓3～5次，每次1～2 min，力度以耳部有酸、麻、脹或發(fā)熱，并能耐受即可。每3天更換耳貼1次，雙耳交替，10次為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，共2月。

2.3 對照組

采用口服氟哌噻噸美利曲辛片治療?？诜哙鐕嵜览疗?丹麥靈北制藥公司生產(chǎn)，注冊證號 ： H20171104，每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg)，1片/次，日2次(早、中各1次)，患者持續(xù)用藥2月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 國內(nèi)改良Kupper man評分 國內(nèi)改良Kupper man評分[11]：各癥狀的程度評分(程度評分為0～3分)與基數(shù)(基數(shù)為1～4)乘積之和。根據(jù)Kupperman評分把病情分為輕度、中度和重度 ：15～20分為輕度；21～35分為中度；35分以上為重度。

3.1.2 SDS評分 抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)評分標(biāo)準(zhǔn)分[12]：評分后把各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得總粗分，總粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分在53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

3.1.3 HAMD評分 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分(17項(xiàng)版本)[13]：總分<7分 ：患者無抑郁癥狀；總分在7～17分 ：可能有抑郁癥；總分在17～24分 ：肯定有抑郁癥；總分>24分 ：嚴(yán)重抑郁癥。

3.1.4 血清5-HT含量 分別于治療開始前1天及治療2個(gè)療程后，抽取靜脈血檢測血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平, 均在昆明市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測5-HT。

3.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)HAMD量表判斷療效，HAMD減分率=(治療前HAMD總分-治療后HAMD總分)÷治療前HAMD總分×100%。痊愈 ：HAMD 減分率≥75%;顯效 ：HAMD 減分率≥50%，且<75%;有效 ：HAMD減分率≥25%，且<50%;無效 ：HAMD 減分率<25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后Kupper man總評分比較 治療前兩組Kupper man總評分比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。治療后兩組Kupper man總評分均下降，觀察組下降程度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.51，P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Kupper man總評分

注:與治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05。

3.4.2 兩組治療前后SDS、HAMD評分及5-HT水平比較 治療前兩組SDS、HAMD評分及5-HT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。治療后兩組SDS評分均下降，觀察組下降程度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.36，P<0.05)；HAMD評分均下降，觀察組下降程度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.71，P<0.05);觀察組5-HT升高程度優(yōu)于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.06，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SDS、HAMD評分及5-HT水平比較

注:與治療前相比，1)P<0.05；與對照組相比，2)P<0.05。

3.4.3 兩組治療后臨床療效比較 治療后，兩組均取得療效，觀察組總有效率為94.70%，優(yōu)于對照組73.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.85，P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療后臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較，1)P<0.05。

4 討論

圍絕經(jīng)期抑郁狀態(tài)的原因和發(fā)病機(jī)制不明，不僅和精神-社會-心理因素發(fā)生異常有關(guān)，還和機(jī)體內(nèi)紊亂的激素水平等有關(guān)[14-15]。圍絕經(jīng)期抑郁狀態(tài)在祖國醫(yī)學(xué)中可歸于“郁證”等范疇?！毒霸廊珪び糇C》曰 ：“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也”，圍絕經(jīng)期婦女由于臟腑氣血陰陽失調(diào)、沖任虛損[16]，氣機(jī)郁滯而繼發(fā)抑郁狀態(tài)，屬因病而郁?！鹅`樞·奇病論》曰 ：“胞絡(luò)者系于腎”，《靈樞·本神》說 ：“腎藏精，精舍志”,《素問·示從容論》亦云 ：“時(shí)驚……是腎不足也”，可見本病仍以腎虛為本。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰 ：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰 ：“血有余則怒，不足則恐”，五臟藏五神主五志，若五臟氣血陰陽紊亂失調(diào)，則神亂志喪，可引起或加重多種情志病。清代何夢瑤《醫(yī)碥》提出:“郁而不舒，則皆肝木之病矣”，《靈樞·本神》曰 ：“肝氣虛則恐……心氣虛則悲……，脾氣虛則……五臟不安”，《素問·至真要大論》篇言 ：“諸氣賁郁，皆屬于肺”，本病病位在腎，與肝、脾、心、肺有關(guān)，則治療應(yīng)從五臟入手，清代李用粹《證治匯補(bǔ)》說 ：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，故本病治療以調(diào)理五臟陰陽氣血、理氣解郁為主。

五臟俞是五臟氣血輸注在背部的腧穴，《難經(jīng)》說 ：“陰病行陽……俞在陽”，五臟俞能調(diào)理五臟陰陽氣血，故本病治療時(shí)可從相關(guān)的五臟背俞穴著手。其中，腎俞可調(diào)沖補(bǔ)腎，填精調(diào)神；肝俞能疏肝理氣解郁；脾俞不僅能調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，使氣機(jī)升降平衡，還能調(diào)理脾胃，不斷補(bǔ)充氣血精微物質(zhì)以充盛腎中精氣；心俞可寧心安神，與腎俞相配，可交通心腎、平衡陰陽；肺俞既可調(diào)暢全身之氣，還能抑制肝木之氣升發(fā)太過。五臟俞共同調(diào)氣和血、扶正固本[17]，可改善圍絕經(jīng)期綜合征患者抑郁狀態(tài)。研究表明，五臟俞穴不僅可以調(diào)節(jié)腦和胞宮，還可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，修復(fù)植物神經(jīng)功能紊亂，以改善圍絕經(jīng)期患者的癥狀[18]，調(diào)整抑郁狀態(tài)[19]。其作用機(jī)理可能與五臟對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段關(guān)系密切[20]，五臟俞針刺時(shí)針尖朝向脊柱正中，可影響到脊神經(jīng)前支及其相應(yīng)的交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液反應(yīng)，改善內(nèi)臟功能[21-22]。穴位埋線基于針灸理論，有調(diào)節(jié)氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[23]，穴位埋線通過相對持久地刺激穴位，實(shí)現(xiàn)埋線效應(yīng)和后效應(yīng)，即實(shí)現(xiàn)速效和續(xù)效的功效[24]，故在五臟俞埋線，通過將醫(yī)用羊腸線等埋入五臟俞穴位，更持久地持續(xù)刺激穴位，加強(qiáng)調(diào)和陰陽氣機(jī)、補(bǔ)腎舒肝、寧心健脾的作用，以改善本病癥狀。研究表明，埋線的長效針感治療效果，提高了穴位的興奮性與傳導(dǎo)性，可以向大腦反饋一種復(fù)雜持久的非特異性刺激沖動(dòng)，以調(diào)節(jié)臟腑及大腦的功能，減輕抑郁狀態(tài)[25]。

耳穴壓豆通過刺激人體臟腑或軀體的病變在耳廓出現(xiàn)反應(yīng)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)來防治疾病。耳穴中肝穴、腎穴、心穴、脾穴、肺穴共同調(diào)節(jié)五臟功能，有疏肝補(bǔ)腎、寧心安神之功。加之，神門有鎮(zhèn)靜安神解郁之功，是治療郁證的有效穴位[26]；內(nèi)分泌穴能調(diào)理婦女的內(nèi)分泌；交感益心安神，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂。以上耳穴共奏疏肝益腎、健脾養(yǎng)心、安神定志之功。研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆通過經(jīng)絡(luò)感傳[27]，雙向調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌激素水平，促進(jìn)患者內(nèi)分泌代謝的恢復(fù)[28]，對改善抑郁狀態(tài)有較好的效率[29]。此外，耳穴壓豆還可以調(diào)節(jié)中樞-下丘腦-垂體-卵巢的功能狀態(tài)[30]，對促進(jìn)圍絕經(jīng)期患者抑郁狀態(tài)的改善有重要意義。

查閱文獻(xiàn)可知，SDS量表為精神藥理學(xué)研究的量表之一，使用簡單方便，圍絕經(jīng)期抑郁患者可自行對抑郁情況進(jìn)行評定[12]；HAMD量表不僅是臨床評定最標(biāo)準(zhǔn)的量表之一，而且還能很好的衡定治療效果[31]，兩表均適用于具有抑郁狀態(tài)的成年人，從主觀和客觀兩方面衡量圍絕經(jīng)期抑郁患者抑郁狀態(tài)的改善情況，使研究更具說服力；血清5-HT水平與圍絕經(jīng)期抑郁狀態(tài)密切相關(guān)[32]，故此指標(biāo)可增加本研究的客觀性。結(jié)果顯示，治療后觀察組Kupper man、SDS、HAMD評分較對照組明顯下降(P<0.05)，觀察組5-HT較對照組明顯上升(P<0.05)；觀察組的總有效率(94.70%)優(yōu)于對照組(73.70%)(P<0.05)。對于圍絕經(jīng)期抑郁狀態(tài)的患者，采用五臟俞埋線與耳穴壓豆治療，延長了刺激效應(yīng)，加強(qiáng)治療作用，使五臟陰陽氣血調(diào)和、氣順郁解，病趨好轉(zhuǎn)，且該方法還具有不良反應(yīng)少、費(fèi)用低、治療效應(yīng)維持時(shí)間長、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，患者易于堅(jiān)持[33]，更利于病情的康復(fù)。五臟俞埋線結(jié)合耳穴壓豆能明顯改善圍絕經(jīng)期患者抑郁狀態(tài)，可為圍絕經(jīng)期患者抑郁狀態(tài)的機(jī)理研究提供一定的依據(jù)，且本臨床研究具有較好的臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)用前景廣泛，值得進(jìn)一步運(yùn)用和推廣。