胡冬梅，徐清芳，王青梅

（河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是革蘭陰性桿菌，為人體的常見致病菌[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌的檢出率逐年升高，且對碳青霉烯類抗生素的耐藥性也逐年提高?，F(xiàn)階段用于耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌的藥物有限，治療難度大[2]。對肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素的耐藥性研究及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是現(xiàn)階段臨床研究的熱點(diǎn)之一，不同耐藥性的肺炎克雷伯菌感染可能影響預(yù)后，但國內(nèi)關(guān)于此方面的研究極少[3]。本文使用前瞻性研究方法，探究各種來源肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性，分析不同耐藥性肺炎克雷伯菌感染的預(yù)后差異，并探究影響預(yù)后的高危因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月我院收治的肺炎克雷伯菌感染患者182例為研究對象，男102例，女80例，年齡20～89歲，平均年齡（66.32±5.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②由血液標(biāo)本、痰液或肺泡灌洗液標(biāo)本、中段尿標(biāo)本以及腹腔積液或引流液中培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性患者，若多種細(xì)菌感染或多部位感染，則以首次檢出菌為判斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碳青霉烯類抗生素藥敏試驗(yàn)表現(xiàn)為中介者；②資料不全或中途退出者。

1.2 菌種鑒定耐碳青霉烯類抗生素的判斷標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)菌菌種鑒定使用ViteK2細(xì)菌鑒定儀（梅里埃，法國）。藥敏試驗(yàn)按照臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）（2010年）規(guī)定使用Kirby-Bauer法（K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法）對肺炎克雷伯菌進(jìn)行耐藥性檢測，判斷結(jié)果為[4]：對亞胺培南、厄他培南、美羅培南任何一種抗生素耐藥者即判斷為對碳青霉烯類抗生素耐藥。

1.3 治療方法

收集和統(tǒng)計(jì)患者的肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥情況，按照耐藥情況分為耐藥組和敏感組，比較兩組患者的基本資料和28 d存活率，分析感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素分析使用Logistic分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌來源及耐藥性分析

本研究中共有肺炎克雷伯菌182株，其中對亞胺培南、厄他培南、美羅培南三種碳青霉烯類抗生素耐藥50株，耐藥比例為27.47%，主要來源于肺部感染和血液，分別占52.75%和29.12%，其中碳青霉烯類抗生素耐藥率分別為29.17%和18.87%。見表1。

表1 肺炎克雷伯菌來源及耐藥性分析

2.2 兩組患者死亡率和基本資料比較

耐藥組的死亡率、ICU住院天數(shù)、使用機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物水平高于敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者死亡率和基本資料比較

2.3 碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，ICU住院天數(shù)、使用機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物是感染耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌患者死亡的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎克雷伯菌是三大腸桿菌之一，也是醫(yī)院常見的致病菌。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的機(jī)制主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、外膜蛋白的缺失或突變、外排泵蛋白的過度表達(dá)以及生物被膜的增加等，其中產(chǎn)碳青霉烯酶是最常見的耐藥機(jī)制[5]。

目前關(guān)于耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌感染尚無特效治療辦法，因此，分析臨床肺炎克雷伯菌的耐藥性，總結(jié)耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌感染預(yù)后不良的高危因素，為臨床控制感染風(fēng)險(xiǎn)提高預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，共提取肺炎克雷伯菌182株，其中對碳青霉烯類抗生素耐藥50株，耐藥比例為27.47%，主要來源于肺部感染和血液，分別占29.17%和18.87%，腹腔感染和尿路感染比例較小。這與過往研究結(jié)果一致[6]，同時(shí)劉婧嫻等研究結(jié)果也顯示肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥檢出率逐年上升[7]。這提示對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌感染情況十分嚴(yán)峻。

通過比較耐藥組和敏感組28 d死亡情況發(fā)現(xiàn)，耐藥組顯著高于敏感組。過往有些研究顯示是否對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯桿菌感染對患者死亡情況影響不大，原因可能是研究樣本數(shù)過少，也可能是由于本研究中對碳青霉烯類抗生素耐藥肺炎克雷伯菌大多來自于ICU病房，患者本身疾病更嚴(yán)重，且入組患者大多進(jìn)行過多次治療和抗生素暴露史[8]。另外，本研究結(jié)果顯示，ICU住院天數(shù)、使用機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物是碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡的影響因素。ICU是接觸到病原菌主要方式之一，過往研究顯示ICU住院時(shí)間長是導(dǎo)致感染率高和死亡率高的危險(xiǎn)因素[9]。機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管以及中心靜脈管等入侵方式是引起感染的高危因素，這是因?yàn)閷?dǎo)管等的置入為肺炎克雷伯菌的生成提供條件[10]。碳青霉烯類抗生素作為一種β內(nèi)酰胺類抗生素，具有最廣的抗菌譜，近年來研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對于碳青霉烯類抗生素的耐藥性在逐年上升[11]。因此在臨床的應(yīng)用中，需加強(qiáng)對碳青霉烯類抗生素及頭孢菌素的管理和控制，增強(qiáng)對ICU病房的衛(wèi)生管理和醫(yī)療器械的深度清潔，以減少感染耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯桿菌患者的死亡率。

本研究嚴(yán)格按照納入排出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并由一組具有多年研究經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行研究，但是由于本次研究樣本數(shù)量較少并且來源具有一定的地域性和科室偏差，因此仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，ICU住院天數(shù)、使用機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物可能與感染耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡有關(guān)。