武子舉，郭改平，孫鴻彬，彭旭輝

（平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)一科，河南 平頂山 467000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是一種由冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞、心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟病。隨著國(guó)內(nèi)老齡化趨勢(shì)的凸顯及人們飲食作息習(xí)慣的改變，老年人群CHD的發(fā)病率不斷上升，而CHD合并頸動(dòng)脈狹窄已成為心血管疾病患者死亡的常見(jiàn)病因[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronory artery bypass grafe，CABG）治療顯著提高了CHD患者的生存率，但此手術(shù)易導(dǎo)致腦卒中及再發(fā)心血管事件發(fā)生[2]。既往報(bào)道[3]顯示，CHD術(shù)后腦卒中發(fā)生原因?yàn)楹喜㈩i動(dòng)脈狹窄，而同期頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）可減少腦卒中的發(fā)生幾率。故CABG同期CEA成為治療CHD合并頸動(dòng)脈狹窄的推薦方法[4]。同時(shí)，近年來(lái)不斷有學(xué)者指出，他汀類藥物具有降脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、減輕心肌損傷等多重藥效，圍術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物有助于改善心臟介入手術(shù)患者的預(yù)后[5]。本研究擬創(chuàng)新性研究，分析術(shù)前應(yīng)用阿托伐他汀對(duì)CHD合并頸動(dòng)脈狹窄同期介入手術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80歲；②存在心肌缺血、心絞痛等臨床表現(xiàn)；③冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果符合2011年ACC/AHA確定的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，Allen試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性；④經(jīng)頸部血管超聲或頸動(dòng)脈CT造影證實(shí)存在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%；⑤具備CABG、CEA適應(yīng)證，如冠狀動(dòng)脈CT造影證實(shí)具有血運(yùn)重建指征，心功能良好等，且行同期手術(shù)；⑥簽署手術(shù)知情同意書(shū)；⑦具有完整的病歷信息資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)有發(fā)生急性并發(fā)癥者；②合并腦梗死、肺栓塞、心肌病、主動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜病及充血性心力衰竭者；③確診的心血管系統(tǒng)免疫性疾病、先天性心臟病變及嚴(yán)重心肺病變者；④嚴(yán)重的器官（肝、腦、肺等）功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)疾病及精神疾病者；⑥有CABG、CEA禁忌癥者；⑦阿托伐他汀用藥禁忌癥者；⑧術(shù)前3個(gè)月內(nèi)行其他外科手術(shù)或有重大創(chuàng)傷者。

1.2 臨床資料

選取2016年2月—2017年7月于我院心血管外科接受介入手術(shù)治療的CHD合并頸動(dòng)脈狹窄患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組男24例，女6例；年齡50～77歲，平均年齡（65.63±7.25）歲；頸動(dòng)脈狹窄部位包括頸動(dòng)脈交叉處20例、頸總動(dòng)脈10例；合并基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、高血壓各9例、高血脂癥7例；對(duì)照組男22例，女8例；年齡52～75歲，平均年齡（65.20±8.12）歲；頸動(dòng)脈狹窄部位包括頸動(dòng)脈交叉處22例、頸總動(dòng)脈8例；合并基礎(chǔ)疾病包括糖尿病8例、高血壓7例、高血脂癥6例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合衛(wèi)生部《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》及我院倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)控制血壓、血糖及血脂水平，對(duì)照組患者術(shù)前給予腸溶阿司匹林片（福建延年藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H35020739）300 mg/d，嚼服，硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000542）600 mg/d；研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大劑量阿托伐他汀鈣片（浙江新東港藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103023）80 mg/d；均至少服用5 d。然后均在一次麻醉（靜吸復(fù)合麻醉）下同期行CABG與CEA，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)情況，如平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、單支頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、橋血管血流量及住院時(shí)間等。②超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：手術(shù)前（給藥前）、后分別采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑、流速變化及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejective fraction，LVEF）。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：手術(shù)前（給藥前）、后分別抽取空腹肘部靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理15 min后取上層血清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP）-9水平。④預(yù)后評(píng)價(jià)：術(shù)后保持密切隨訪，包括門診復(fù)查、微信及電話回訪等，至少隨訪1年，以發(fā)生全因死亡、心性死亡、主要不良心腦血管事件（majoradverse cardio cerebral vascular events，MACCE）為預(yù)后不良，MACCE包括心肌梗死、心絞痛、腦高灌注綜合征、腦卒中等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、單支頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、橋血管血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后超聲心電圖指標(biāo)比較

兩組術(shù)前各項(xiàng)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑、頸動(dòng)脈狹窄處血液流速、LVEF均較術(shù)前改善，且研究組LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組術(shù)前各項(xiàng)血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后血清CRP、TNF-α、MMP-9水平較術(shù)前均下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后隨訪期內(nèi)，兩組均未有死亡病例。研究組MACCE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，P＜ 0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

作為第3代他汀類藥物，阿托伐他汀是臨床最常用的血脂調(diào)節(jié)藥物之一，除此之外，該藥還具有抑制血栓、增強(qiáng)免疫、抗氧化、抗炎、擴(kuò)張血管等多種作用，且阿托伐他汀屬于組織選擇性的羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，通常無(wú)需通過(guò)胃腸道代謝與轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮較強(qiáng)的藥物活性[7]。尤其值得關(guān)注的是，心腦血管疾病外科治療中，越來(lái)越多的研究證實(shí)術(shù)前應(yīng)用阿托伐他汀可有效改善患者預(yù)后。

本研究嘗試對(duì)30例同期行CABG和CEA治療的CHD合并頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前給予大劑量阿托伐他汀鈣片干預(yù)，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、單支頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、橋血管血流量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄處血液流速明顯小于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，術(shù)后血清CRP、TNF-α、MMP-9水平明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)前應(yīng)用阿托伐他汀可有效促進(jìn)患者術(shù)后頸動(dòng)脈病變癥狀消除、心功能改善及炎癥反應(yīng)緩解。分析原因?yàn)榘⑼蟹ニ】梢种凭奘杉?xì)胞、淋巴細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，繼而降低炎癥細(xì)胞因子尤其是CRP的表達(dá)，減輕斑塊及心肌周圍的炎癥反應(yīng)；阿托伐他汀對(duì)于抑制白細(xì)胞與血小板黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，改善血液流變學(xué)有積極作用；此外，該藥可通過(guò)增加一氧化氮合酶的表達(dá)改善內(nèi)皮功能[8]。武曉玲等[9]的基礎(chǔ)研究借助彩色多普勒血流顯像及血管成像技術(shù)證實(shí)，阿托伐他汀鈣有助于提高兔頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，改善頸動(dòng)脈狹窄，降低狹窄處血液流速，一定程度佐證了本研究部分結(jié)論。隨訪期內(nèi)研究組MACCE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)術(shù)前應(yīng)用阿托伐他汀對(duì)改善CHD合并頸動(dòng)脈狹窄同期介入手術(shù)患者預(yù)后有重要意義。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用阿托伐他汀有利于改善CHD合并頸動(dòng)脈狹窄同期介入手術(shù)患者的頸動(dòng)脈狹窄處血液流速、心功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。