深圳市中醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518033)

蒲學(xué)佳 胡元明 呂涵青 陳健湘

樹(shù)枝狀脂肪瘤(lipoma arborescens，LA)是一種罕見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，也是滑膜的絨毛狀脂肪瘤樣增生，其特征為滑膜的非腫瘤性脂肪瘤樣增生[1]。該病罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外大宗病例報(bào)道均較少[2-6]。但LA的影像學(xué)表現(xiàn)、由其是MR表現(xiàn)具有明顯特異性，充分認(rèn)識(shí)本病影像表現(xiàn)可基本達(dá)到術(shù)前確診的目的。故本文收集并總結(jié)8例樹(shù)枝狀脂肪瘤患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組12例中男7例，女5例，年齡28-70歲，平均年齡37.6歲，其中9例攝X線片，8例做CT掃描，12例均做MR檢查，7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。臨床表現(xiàn)：9例患膝反復(fù)脹痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，病程2～5年。查體：患膝腫脹,無(wú)紅、熱及壓痛，浮髕征陽(yáng)性，3例伴關(guān)節(jié)絞鎖；實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸、血沉、C-反應(yīng)蛋白、RF因子陰性。

1.2 設(shè)備和檢查方法

1.2.1 MR檢查：采用GE3.0T 750W MR及飛利浦Intera1.5T MR掃描儀掃描。膝關(guān)節(jié)掃描采用膝關(guān)節(jié)相控陣線圈，仰臥位足先進(jìn)體位，常規(guī)掃描序列包括T1WI(TR420ms,TE10ms)；T2WI(TR2000ms,TE80ms)；質(zhì)子密度壓脂PDWI-FS(TR3000ms,TE35ms)；FOV24cm，層厚3.0mm，層間距0.3mm，矩陣256×256。髖關(guān)節(jié)掃描采用腹部線圈，仰臥位頭先進(jìn)體位，掃描參數(shù)同上。行MR增強(qiáng)掃描時(shí)經(jīng)肘靜脈注射GD-DTPA,濃度0.5 mmol/mL，劑量0.1mmol/Kg體質(zhì)量，行軸位、矢狀位和冠狀位脂肪飽和T1WI掃描。

1.2.2 CT掃描：采用飛利浦Brilliance64排128層CT掃描儀掃描，管電壓120KV，管電流600mA，螺距0.625：1，重建層厚和層間距均為3mm，以骨窗及軟組織窗進(jìn)行觀察。行CT增強(qiáng)掃描時(shí)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射碘帕醇60mL,濃度300mgI/mL，行動(dòng)脈、靜脈、延時(shí)三期增強(qiáng)掃描。

1.2.3 X線檢查：采用飛利浦Digital Diagnost雙板DR攝片機(jī)，行常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝影。

2 結(jié) 果

2.1 X線表現(xiàn) 9例行x線平片檢查，平片示膝關(guān)節(jié)髕上囊區(qū)密度增高(圖1-8)，部分病例伴有骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)間隙變窄。

2.2 CT表現(xiàn) 8例行CT掃描，5例髕上囊內(nèi)見(jiàn)大量樹(shù)枝狀脂肪密度影，3例髕上囊內(nèi)見(jiàn)到少量絨毛狀脂肪密度影；臨近骨質(zhì)吸收，對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面毛糙、增生硬化；均合并關(guān)節(jié)積液。

2.3 MRI表現(xiàn) 12例行MRI檢查，11例單發(fā)，病灶均位于膝關(guān)節(jié)髕上囊區(qū),1例多發(fā)，病灶均位于膝關(guān)節(jié)髕上囊區(qū)和左髖關(guān)節(jié)囊。9例髕上囊滑膜彌漫性增厚,呈樹(shù)枝狀改變；3例髕上囊及1例左髖關(guān)節(jié)滑膜輕度增厚,呈絨毛狀改變。T1WI序列上增厚的滑膜表現(xiàn)為高信號(hào)、T2WI序列上表現(xiàn)為稍高信號(hào),脂肪抑制序列上表現(xiàn)為低信號(hào),梯度回波序列上表現(xiàn)為高、低混雜信號(hào),增強(qiáng)掃描增厚的滑膜明顯強(qiáng)化；11例髕股關(guān)節(jié)面有骨軟骨損傷,表現(xiàn)為軟骨不光整、層次模糊、信號(hào)異常，軟骨下骨髓水腫、囊性改變；12例均有關(guān)節(jié)積液。

2.4 臨床初步診斷結(jié)果 根據(jù)患者年齡、癥狀及病程等臨床情況，結(jié)合影像學(xué)資料，初步診斷色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎2例，骨性關(guān)節(jié)炎1例，樹(shù)枝狀脂肪瘤9例。

2.5 手術(shù)及病理結(jié)果 10例行滑膜病變切除，2例行關(guān)節(jié)鏡檢查并活檢。關(guān)節(jié)鏡下：滑膜不同程度增厚，并見(jiàn)淡黃色樹(shù)枝狀、絨毛狀、乳頭狀突起，邊緣光滑，關(guān)節(jié)囊內(nèi)見(jiàn)不同程度積液，液體呈淡黃色,稍粘稠；顯微鏡鏡下：滑膜呈絨毛狀增生，絨毛被覆1～4層滑膜細(xì)胞，滑膜下見(jiàn)成熟的脂肪細(xì)胞灶性或彌漫性浸潤(rùn)，絨毛內(nèi)可見(jiàn)大量擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管，部分病例有不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

3 討 論

3.1 臨床特征 LA易累及膝關(guān)節(jié)髕上囊，也可發(fā)生在肩、肘、腕、髖、踝等關(guān)節(jié)，也可雙側(cè)關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)發(fā)病。本組病例11例單發(fā)，均位于髕上囊，1例多發(fā)，位于髕上囊和左髖關(guān)節(jié)囊。1904年Hoffa首次對(duì)本病進(jìn)行了描述，文獻(xiàn)報(bào)道LA多發(fā)生于中老年人，中位年齡55歲，男女發(fā)病率約1：1[7]，本組年齡與文獻(xiàn)基本相同，但發(fā)病率男性多于女性。LA臨床多表現(xiàn)為緩慢的逐漸加重的無(wú)痛性關(guān)節(jié)積液，同時(shí)伴有滑膜增厚；當(dāng)LA合并其它關(guān)節(jié)病變時(shí)，可有相關(guān)的臨床癥狀。

3.2 影像學(xué)特征 影像學(xué)檢查，CT和MRI非常具有特征性，尤其是MRI，可更好地反映病變的脂肪成分，清楚地顯示病變范圍及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，由于MRI對(duì)脂肪成分的高度敏感，現(xiàn)已成為診斷LA的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。LA一般都存在關(guān)節(jié)積液，同時(shí)伴有起自滑膜的樹(shù)枝狀、絨毛狀突起，CT表現(xiàn)為脂肪密度，MRI表現(xiàn)為T(mén)1W呈高信號(hào)，T2W呈稍高信號(hào)，脂肪抑制序列呈低信號(hào)，當(dāng)關(guān)節(jié)囊合并較多積液時(shí),T1WI序列上高信號(hào)的脂肪組織與低信號(hào)的積液形成十分鮮明的對(duì)比。增強(qiáng)掃描后病變外周明顯強(qiáng)化，反映了病變滑膜血管豐富的病理特點(diǎn)。LA增厚的滑膜組織雖然含有豐富毛細(xì)血管，但很少發(fā)生出血后的含鐵血黃素沉積，有作者認(rèn)為[9]這可以與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎相鑒別，本組病例MR及手術(shù)病理中也未發(fā)現(xiàn)LA有出血現(xiàn)象。

3.3 病理特征 LA病理特征是增生滑膜組織分層排列，外層為增生滑膜，伴有炎性水腫、炎性細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；內(nèi)層為增生的脂肪組織，脂肪細(xì)胞間夾雜毛細(xì)血管。滑液是滑膜毛細(xì)血管超濾和滑膜細(xì)胞分泌共同作用產(chǎn)物，正常人的滑液保持吸收和分泌的動(dòng)態(tài)平衡[10]。在致病因素的長(zhǎng)期作用下，滑膜細(xì)胞肥大，滑膜增生，滑膜下組織脂肪細(xì)胞伴隨炎性細(xì)胞向滑膜組織浸潤(rùn)，則形成了關(guān)節(jié)LA[11]，病變滑膜組織打破了滑液循環(huán)動(dòng)態(tài)平衡，從而導(dǎo)致滑膜囊積液。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 滑膜脂肪瘤：十分罕見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生在髕上囊內(nèi)，呈單發(fā)圓形或類圓形腫塊，表面光滑。腫瘤呈短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)部可有低信號(hào)纖維間隔，而缺乏LA樹(shù)枝狀及絨毛狀形態(tài)。

3.4.2 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)：以青壯年多見(jiàn)，男女發(fā)病率近似，大多為單一關(guān)節(jié)受累，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，其次為髖、踝、肩、肘、腕等關(guān)節(jié)。發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)。病理基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)滑膜局限或彌漫性增生，呈絨毛狀、結(jié)節(jié)狀或融合呈團(tuán)塊狀，含有十分豐富的不成熟毛細(xì)血管，易發(fā)生反復(fù)性出血而導(dǎo)致含鐵血黃素沉著,其在T1WI與T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，特別是梯度回波序列上出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀極低信號(hào)為本病的特征性表現(xiàn)[12]，也是與LA的鑒別要點(diǎn)。

圖1-8 男，49歲，右膝及左髖關(guān)節(jié)疼痛7年。圖1-2 右膝關(guān)節(jié)CT平掃+增強(qiáng)示右膝髕上囊滑膜明顯增厚，可見(jiàn)絨毛狀脂肪密度影，增強(qiáng)掃描滑膜明顯強(qiáng)化，髕上囊可見(jiàn)大量積液；圖3-4 MR髕上囊大量積液,其內(nèi)可見(jiàn)絨毛狀短T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，STIR序列呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描增厚的滑膜可見(jiàn)明顯強(qiáng)化；圖5-6 左髖關(guān)節(jié)CT平掃示左髖關(guān)節(jié)囊滑膜增厚，局部可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀脂肪密度影，關(guān)節(jié)囊可見(jiàn)少量積液；圖7-8 MR示左髖關(guān)節(jié)囊少量積液,其內(nèi)局部可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀短T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，STIR序列呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描增厚的滑膜明顯強(qiáng)化。

3.4.3 滑膜軟骨瘤?。嚎梢?jiàn)于各個(gè)年齡段，男性多于女性。常累及一個(gè)關(guān)節(jié)，發(fā)生在膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次是髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，其它關(guān)節(jié)少見(jiàn)。病程一般較長(zhǎng)，病情發(fā)展緩慢。臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)患病關(guān)節(jié)常出現(xiàn)絞鎖?；す擒浌橇霾∫躁P(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)鈣化游離體為特征，滑膜內(nèi)還有多枚長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2軟骨小體，鈣化者呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，滑膜病變的形態(tài)和信號(hào)特點(diǎn)與LA不同。

綜上所述，LA是一種罕見(jiàn)的良性病變，好發(fā)于髕上囊，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常表現(xiàn)為無(wú)痛性關(guān)節(jié)腫脹、反復(fù)性關(guān)節(jié)積液并間隙性加重；但CT和MRI表現(xiàn)具有特征性，樹(shù)枝狀或絨毛狀增生的滑膜合并脂肪組織浸潤(rùn)是該病的特征性表現(xiàn)，術(shù)前MR檢查即可確診。