1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)超聲科(河南 洛陽 471003)

2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)介入科(河南 洛陽 471003)

3.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)影像科(河南 洛陽 471003)

薛 靜1 杜廷偉2 王運(yùn)昌1張周龍1 姚俊東1 劉 冰3

肝癌是我國第二大惡性腫瘤，僅次于肺癌[1]。手術(shù)治療仍是目前肝癌治療的主要手段，但不少患者就診時(shí)已屬中晚期，伴明顯肝硬化，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，需采取非手術(shù)治療。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)有著微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，成為治療肝癌的重要手段[2]。RFA治療肝癌需在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，超聲(US)因可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、簡便、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，成為經(jīng)皮肝癌消融治療首選的影像引導(dǎo)方法[3]。然而，與CT、MRI相比，超聲對于肝臟腫瘤的顯示能力較差，易受病灶大小、部位、背景回聲等因素影響，部分病灶顯示困難，從而影響消融治療的順利進(jìn)行[4]。此外，部分病灶常規(guī)超聲顯示困難，即便順利進(jìn)行RFA術(shù)也難以判斷消融是否完全。故對于常規(guī)超聲顯示困難的肝癌病灶，不適合在超聲引導(dǎo)下行RFA。近年出現(xiàn)的US-CT/MRI融合成像技術(shù)，將超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)與CT/MRI的高分辨率的優(yōu)勢進(jìn)行了結(jié)合，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，為超聲顯示困難的肝癌病灶行超聲引導(dǎo)下RFA術(shù)及療效評價(jià)提供了可能[5]。本研究旨在探討US-CT/MRI融合成像在肝癌患者超聲引導(dǎo)下RFA治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至2018年12月在我院擬行超聲引導(dǎo)下RFA術(shù)的肝癌患者86例(96個(gè)病灶)，均取得穿刺活檢病理證實(shí)，或肝增強(qiáng)CT/MRI有典型惡性腫瘤征象，且符合肝腫瘤RFA適應(yīng)癥者[6]。根據(jù)常規(guī)超聲能否清晰顯示病灶，將患者分為兩組：超聲顯示困難組34例(38個(gè)病灶)和超聲顯示清晰組52例(58個(gè)病灶)，兩組基本情況對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，表1)。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對研究知情并簽署同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用GE LOGE9超聲診斷儀，凸陣探頭(頻率為1～5MHz)，配置虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)和磁定位器等相關(guān)組件。RFA設(shè)備采用美國RTC公司RF2000射頻消融儀及冷循環(huán)電極針。超聲造影劑采用聲諾維(Bracco公司)。CT設(shè)備采用GE lightspeed VCT64D多排螺旋CT；MR設(shè)備采用西門子Siemens 3.0TIM Trio MR掃描儀。

1.2.2 方法：RFA術(shù)前定位：對于常規(guī)超聲顯示困難的病灶，于US-CT/MRI融合成像下明確病灶部位和范圍，具體為：選擇可清晰顯示病灶和肝內(nèi)血管的CT/MRI序列，將其DICOM格式圖像導(dǎo)入超聲診斷儀內(nèi)，應(yīng)用內(nèi)定標(biāo)法中的一面一點(diǎn)法進(jìn)行圖像對位融合，融合匹配超聲圖像和CT/MRI圖像。完成融合匹配后，超聲圖像和CT/MRI圖像可在空間上實(shí)時(shí)對位顯示，參照CT/MRI圖像，在超聲實(shí)時(shí)圖像上描記病灶位置、范圍，并通過超聲造影檢查進(jìn)一步確認(rèn)病灶信息。如果圖像融合匹配未取得成功或即便成功仍不能清楚顯示病灶，則將其剔除。

超聲顯示困難組：應(yīng)用USCT/MRI融合成像明確病灶位置、范圍之后，若常規(guī)超聲可辨別病灶，則于常規(guī)超聲引導(dǎo)下行RFA治療，否則在US-CT/MRI融合成像引導(dǎo)下行RFA治療，遵照單針單次或者數(shù)次消融之策略，以實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全覆蓋。RFA術(shù)后即時(shí)于融合成像下進(jìn)行超聲造影，以判斷消融區(qū)是否將原病灶完全覆蓋。

超聲顯示清楚組：于常規(guī)超聲引導(dǎo)下行RFA術(shù)，術(shù)后即時(shí)予以超聲造影，以判斷消融區(qū)是否將原病灶完全覆蓋。

根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)實(shí)施、完成消融治療后，術(shù)中即時(shí)進(jìn)行療效評估，若消融區(qū)將原病灶完全覆蓋，則結(jié)束治療，若原病灶未被完全覆蓋，則補(bǔ)充消融，直至原病灶完全覆蓋，做好記錄。

1.3 術(shù)后療效評估 所有患者均于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)US-CT/MRI、肝功能等，判斷肝腫瘤是否完全消融。消融不完全：增強(qiáng)US-CT/MRI檢查提示局部殘留有腫瘤；消融完全：增強(qiáng)US-CT/MRI檢查顯示腫瘤完全消融。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)。定量資料描述為(±s)，組間對比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料描述為例(%)，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超聲顯示困難組：34例患者(38個(gè)病灶)，均獲得病灶對位成功，其中18個(gè)病灶采取CT對位，20個(gè)病灶采取MRI對位，圖像對位時(shí)間4～14(5.7±2.5)min。于USCT/MRI融合成像下，2個(gè)病灶仍未能清晰顯示，其中1個(gè)病灶部位在隔頂為肺氣所遮擋，1個(gè)病灶對應(yīng)位置顯示等回聲，超聲造影亦未能明確呈現(xiàn)異常灌注的病灶，此2個(gè)病灶(2例患者)最終被剔除，US-CT/MRI融合成像病灶定位成功率為94.74%(36/38)。最終，僅32例患者(36個(gè)病灶)于US-CT/MRI融合成像下完成RFA術(shù)。

超聲顯示困難組36個(gè)病灶中，其中19個(gè)于常規(guī)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，9個(gè)于導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，8個(gè)于超聲造影下進(jìn)行穿刺。病灶RFA術(shù)后，即時(shí)超聲造影發(fā)現(xiàn)，12個(gè)病灶未取得完全消融，經(jīng)過補(bǔ)充消融最終實(shí)現(xiàn)病灶完全覆蓋，補(bǔ)充消融率為33.33%(12/36)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，仍有2個(gè)病灶未獲得完全消融。

超聲顯示清楚組52例患者(58個(gè)病灶)經(jīng)RFA術(shù)，術(shù)中即時(shí)超聲造影發(fā)現(xiàn)，5個(gè)病灶未完全覆蓋，經(jīng)補(bǔ)充消融，均獲得完全消融，補(bǔ)充消融率為8.62%(5/58)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，仍有1個(gè)病灶未取得完全消融。

表1 兩組基本情況對比

表2 兩組術(shù)中補(bǔ)充消融率及術(shù)后完全消融率對比

圖1-6 患者，女，原發(fā)性肝癌，行RFA治療。圖1 術(shù)前常規(guī)超聲無法清晰顯示目標(biāo)病灶；圖2 術(shù)前CT圖像顯示病灶處在S8(如紅色箭頭所示)；圖3-4 US-CT融合成像，根據(jù)CT圖像病灶標(biāo)記位置，系統(tǒng)自動(dòng)顯示US圖像相應(yīng)虛擬部位(綠色標(biāo)記)；圖5 US-CT融合圖像引導(dǎo)下行RFA治療；圖6 術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)CT復(fù)查顯示消融完全(綠色箭頭)。

超聲顯示困難組術(shù)中補(bǔ)充消融率明顯高于超聲顯示清晰組(P＜0.05)，兩組術(shù)后完全消融率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。兩組術(shù)中均無相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前22例甲胎蛋白升高者(≥20ng/ml)，術(shù)后1個(gè)月甲胎蛋白水平均恢復(fù)正常。典型病例，見圖1-6。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下RFA術(shù)以其可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、簡便、安全、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為醫(yī)生及患者青睞的肝癌治療手段。然而，常規(guī)超聲檢測肝臟病灶的敏感度、特異度均較低，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也僅能探測到不超過80%的直徑在1cm左右的病灶，因而對于部分病灶顯示困難[7]。國內(nèi)研究報(bào)道，常規(guī)超聲僅可探測57%的病灶[8]。常規(guī)超聲難以清楚顯示部分肝癌病灶可能與以下原因有關(guān)：肝硬化背景致使肝內(nèi)回聲雜亂，使得病灶顯示不清晰；病灶處在隔頂，易為氣體或肋骨所遮擋；病灶呈現(xiàn)等回聲，和周圍肝組織不存在明顯差別；病灶直徑太小，這些因素均可能導(dǎo)致喪失行RFA治療的機(jī)會(huì)。

US-CT/MRI融合成像將超聲可實(shí)時(shí)引導(dǎo)的特性和CT/MRI的高分辨率進(jìn)行了組合，有效提高常規(guī)超聲對病灶的顯示能力，對疑難病灶的檢出有著明顯優(yōu)勢。研究報(bào)道，對于常規(guī)超聲無法顯示的肝臟病灶，US-CT/MRI融合成像的檢出率達(dá)78.7%，明顯高于常規(guī)超聲造影的36.2%[9]。本研究顯示，US-CT/MRI融合成像下病灶成功定位率為94.74%(36/38)，與既往報(bào)道[10]接近。US-CT/MRI融合成像充分發(fā)揮了超聲與CT/MRI兩類影像手段的優(yōu)勢，使病灶檢出率得到提高，并可提供更為豐富的病灶信息，有助于病灶定位，為常規(guī)超聲顯示困難的肝臟病灶行超聲引導(dǎo)下RFA治療創(chuàng)造了可能。

近些年來，US-CT/MRI融合成像在超聲顯示困難的肝臟病灶治療上已取得初步應(yīng)用。既往研究不僅表明US-CT/MRI融合成像不僅能夠提高常規(guī)超聲顯示困難病灶的檢出率，且體現(xiàn)出融合成像在肝癌RFA術(shù)中引導(dǎo)和術(shù)后療效評估上的重要價(jià)值[11]。故本研究針對超聲顯示困難的病灶，應(yīng)用融合成像技術(shù)引導(dǎo)下行RFA，既提高了對于此類病灶的顯示能力，又很好地對病灶是否獲得完全消融進(jìn)行了療效評估。RFA術(shù)后，肝臟病灶常顯得模糊不清，常規(guī)超聲難以判斷原發(fā)灶是否完全被覆蓋，尤其是常規(guī)超聲顯示困難的病灶，即時(shí)評估的困難程度更大，而應(yīng)用融合成像在RFA術(shù)后仍可較準(zhǔn)確地判斷病灶所處位置和范圍，利用超聲造影可對病灶是否取得完全覆蓋加以判斷。故本研究中超聲顯示困難組的術(shù)后完全消融率與超聲顯示清晰組無明顯差異。此外，常規(guī)超聲顯示困難病灶應(yīng)用融合成像技術(shù)，可更精確地判斷消融范圍，故術(shù)中常需進(jìn)行補(bǔ)充消融來追求病灶的完全覆蓋。在本研究中，共2例(2個(gè)病灶)術(shù)后1個(gè)月時(shí)病灶未獲得完全消融，1例屬于超聲顯示困難組，其術(shù)中即時(shí)評估顯示病灶完全覆蓋，但可能由于圖像匹配過程中存在誤差，使得病灶邊緣未能完全消融；1例屬于超聲顯示清楚組，該病灶與血管相鄰，可能與消融范圍受限制有關(guān)。

綜上所述，US-CT/MRI融合成像不但可提高常規(guī)超聲顯示困難肝癌病灶的檢出率，還能夠在RFA治療中引導(dǎo)消融和進(jìn)行即時(shí)療效評價(jià)，獲得與超聲顯示清楚病灶相當(dāng)?shù)男g(shù)后消融效果，有望成為肝癌消融治療的重要影像學(xué)引導(dǎo)手段，應(yīng)用前景良好。