阿不都熱依木·吐爾洪 張威 娜斯曼·尼加提 可健吉 劉亞輝

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科，長春 130021；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科，長春 130021

近年來，腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于腹腔各類疾病的診斷與治療。完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)對腹腔鏡技術(shù)的熟練程度要求高，且由于胰腺解剖位置特殊、與腹腔大血管關(guān)系密切，TLPD手術(shù)難度很大、術(shù)后并發(fā)癥較多、費用昂貴，國內(nèi)外常規(guī)開展此手術(shù)的胰腺外科中心不多[1]。兒童患者因處于生長發(fā)育階段，且腹腔內(nèi)空間小，操作更困難，因此給TLPD的應(yīng)用帶來了新的挑戰(zhàn)，目前國內(nèi)外針對兒童TLPD的報道非常少。吉林大學(xué)第一醫(yī)院目前已對4例胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasms，SPN)患兒成功實施TLPD，現(xiàn)回顧性分析臨床相關(guān)資料，總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年4月至2018年6月間吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的4例行TLPD治療的胰腺SPN患兒的臨床資料?；純盒g(shù)前均行腹部CT、肺部CT、血液腫瘤標志物檢查。納入標準：(1)年齡≤14歲；(2)監(jiān)護人簽署知情同意書；(3)術(shù)前腹部電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)提示腫瘤局限于胰頭部。排除標準：(1)合并嚴重心肺疾??；(2)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；(3)上腹部較大的剖腹手術(shù)史。

二、手術(shù)方法

結(jié)合影像學(xué)檢查，評估所有患兒腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。行上腹部血管三維成像以明確是否存在血管變異等，防止術(shù)中因血管變異而出血。

所有患兒均行氣管插管麻醉，仰臥位，雙腿分開，常規(guī)導(dǎo)尿、消毒、鋪巾。于臍下正中2 cm處縱行切開1 cm小切口，建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入10 mm套管，置入30°腹腔鏡。先行腹腔鏡下探查，可見胰腺腫物，并排除腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。在腹腔鏡明視下，于兩側(cè)腋前線與肋緣交界下2 cm處分別置入1個套管(左側(cè)為10 mm套管，右側(cè)為5 mm套管)，于兩側(cè)平臍水平腹直肌外緣各置入1個套管(兩側(cè)均為12 mm套管)。5個套管呈弧形分布，其中12 mm套管為主操作孔。

用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，游離十二指腸降部、胰頭，沿腸系膜上靜脈前方貫通胰后隧道，置入系帶懸吊胰腺。游離膽囊、膽總管，暫不離斷，應(yīng)用切割閉合器在離Treitz韌帶約15 cm處切斷空腸，橫斷胃竇體交界處，切除遠端胃(約1/3)，再離斷胰頸、胰腺鉤突及膽管。完全游離標本，并放入標本袋中，將臍下切口擴大至約3 cm，取出標本，并行切緣標記。

采用Child法進行消化道重建，分別行胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。胰腸吻合采用“洪氏一針法”胰管空腸吻合[1]。膽腸吻合則先將肝總管斷端與空腸行全層間斷縫合，其中1例于吻合口上方置入T管。胃腸吻合于距膽腸吻合口約20 cm處提起空腸，在殘胃后壁及空腸分別打孔置入切割閉合器，行側(cè)側(cè)吻合，全層縫合封閉殘口并漿肌層包埋。吻合后吻合口通暢，血運良好，無張力。最后將空腸漿肌層與橫結(jié)腸系膜裂孔邊緣縫合，并確定胃管在胃腸吻合口附近。于胰腸吻合口前后及膽腸吻合口各留置引流管1根，從腹壁引出。4例患者術(shù)中均少量出血，2例患者于術(shù)中輸1 U紅細胞。

三、術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)予以禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗炎、腸外營養(yǎng)、補液等治療，常規(guī)監(jiān)測生命體征。術(shù)后每3 d復(fù)查腹部彩超監(jiān)測腹腔內(nèi)積液情況，觀察腹腔3根引流管引流情況。術(shù)后3 d開始行腹腔引流液淀粉酶檢查。如患者無發(fā)熱、腹痛，感染指標未見明顯異常，無明顯腹腔積液，腹腔引流每日<50 ml且淀粉酶未見異常時可拔除腹腔引流管。術(shù)后4 d可少量飲水，并逐漸過渡至半流食。術(shù)后無明顯腹脹腹痛、發(fā)熱，影像學(xué)及實驗室檢查無明顯異常，可少量多次全流食，無不適即可出院。

選取本院在2015年5月到2017年5月期間收治的32例躁狂患者作為研究對象,隨機分為實驗組和對照組,每組16例患者。實驗組中有男性患者10例,女性患者6例,年齡范圍為18歲—57歲,平均年齡為(34.58±4.69)歲,病程從3個月到12年不等,平均病程為(7.2±1.2)年;對照組中有男性患者9例,女性患者7例,年齡范圍為19歲—58歲,平均年齡為(35.42±4.39)歲,病程從2個月到12年不等,平均病程為(7.2±1.3)年。兩組患者在一般資料比較上不具備統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05。

四、隨訪

術(shù)后通過門診及電話方式進行隨訪。術(shù)后3個月、半年、1年復(fù)查腹部CT以判斷腫瘤有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；術(shù)后第2年每6個月復(fù)查，此后每年進行檢查。

結(jié) 果

一、一般資料

4例患兒中男性1例、女性3例，年齡9～14歲，身高1.2～1.7 m，體重30～75 kg，臨床表現(xiàn)均為上腹疼痛，伴惡心嘔吐1例，同時發(fā)現(xiàn)腹部包塊1例。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，1例為Ⅰ級，3例為Ⅱ級。術(shù)前腹部CT平掃提示胰頭部團塊樣低密度影或混雜密度影(圖1)，增強后輕度不均勻強化或無明顯強化。所有患兒術(shù)前腫瘤標志物糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)19-9、CA125、CA724、CA242、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)等均未見異常。

圖1 術(shù)前腹部CT見胰頭部團塊樣囊實混雜密度影，約5.0 cm×3.7 cm，邊界光滑，有包膜，鄰近結(jié)構(gòu)受壓

二、手術(shù)及隨訪情況

4例患兒均接受TLPD，手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)剖腹。手術(shù)時間250～365 min，平均301 min；術(shù)中出血量80～120 ml，平均100 ml；腫瘤大小4～8 cm，平均6.25 cm；住院時間10～22 d，平均14.8 d。3例患兒術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥；1例患兒術(shù)后發(fā)生B級胰瘺，予以保持引流管通暢、升級抗生素等治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后22 d帶管出院，術(shù)后1個月引流管幾乎未見液體引出，復(fù)查腹部彩超、血常規(guī)等未見明顯異常，遂予以拔管。切除標本經(jīng)病理檢查均診斷為胰腺SPN。隨訪至2019年2月，所有患兒均無明顯不適，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討 論

胰腺SPN是一種罕見的胰腺低度惡性腫瘤，在全部胰腺腫瘤中所占比例不足1%，青年女性高發(fā)，其發(fā)病機制尚不明確，可能與性激素相關(guān)[2]，在小兒中很罕見[3-4]。胰腺SPN常發(fā)生于胰尾部，多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為非特異性的消化道不適，如腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等，偶因發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診[3,5]。被發(fā)現(xiàn)時腫瘤直徑通常為8～10 cm，一般不伴隨胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能障礙，腫瘤標志物如CA19-9、CA125一般在正常范圍內(nèi)[6]。本組患者均因上腹部疼痛就診，腫瘤標志物未見異常，腫瘤平均大小為6.25 cm，小于周燦燦等[5]報道的8～10 cm，可能與腹腔鏡手術(shù)選擇直徑相對較小的腫瘤有關(guān)。

影像學(xué)檢查主要包括腹部彩超、CT、MRI。腹部彩超一般僅用于常規(guī)體檢，胰腺SPN在超聲下常表現(xiàn)為包膜完整的實性或囊實性類圓形包塊，伴低回聲或混合性回聲[7]，特異性不強。SPN在CT或MRI下表現(xiàn)為邊界清楚、有包膜的類圓形腫物，因腫瘤內(nèi)可有出血、壞死，可表現(xiàn)為囊實性，增強掃描時實性成分出現(xiàn)漸進性強化。MRI在鑒別出血或囊性變時更具優(yōu)勢，表現(xiàn)為T1WI高信號、T2WI低信號[8]。本組4例患者術(shù)前均行腹部CT平掃+增強，表現(xiàn)為胰頭部團塊樣低密度影或混雜密度影，輕度不均勻強化或無明顯強化。因術(shù)前CT均考慮胰腺SPN，未進一步行MRI。

病理學(xué)檢查是診斷胰腺SPN的金標準，雖然Senthilnathan等[8]認為術(shù)前可進一步行腫物穿刺活檢以提高診斷率，但對胰腺SPN不推薦術(shù)前行活組織檢查，因其可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[9-10]。

胰腺SPN最佳治療方式為手術(shù)切除，手術(shù)方式取決于腫瘤的位置、大小及與周圍血管的關(guān)系，術(shù)后存活率可達到95%以上[2]。目前已有腹腔鏡胰體尾切除、腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)、腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)、腹腔鏡保留十二指腸胰頭腫瘤切除術(shù)治療兒童胰腺SPN的報道[11-14]。然而，由于兒童胰腺SPN發(fā)病率低、小兒胰腺微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展相對緩慢等原因，針對兒童胰頭腫物行TLPD的相關(guān)數(shù)據(jù)非常少。1994年Gagner和Pomp[15]首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。隨著該技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)過國內(nèi)外胰腺外科專家的不懈努力，其安全性及可行性已逐漸被認可。2008年李英超等[16]報道了國內(nèi)首例小兒TLPD切除胰腺腫瘤，但因患兒膽管細，未按傳統(tǒng)術(shù)式行膽腸吻合術(shù)，而行膽囊空腸吻合術(shù)，后因膽囊頸管梗阻導(dǎo)致二次手術(shù)行肝管空腸吻合術(shù)。2014年Senthilnathan等[8]報道了1例12歲SPN患兒行腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。2015年Murase等[17]報道了1例9歲兒童行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)。

本組患兒術(shù)前經(jīng)詳細評估，考慮年齡小，正處生長發(fā)育階段，術(shù)中力爭僅行胰腺部分切除術(shù)，保留器官功能，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位置較深，且腫瘤具有惡性潛能，需完整切除，而行腫瘤剜除術(shù)則切不凈的可能性大，此外，對兒童行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗有限，故均按標準的TLPD方式完成手術(shù)。目前對于保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)尚存爭議，有學(xué)者認為保留幽門可能影響術(shù)后胰腺的分泌功能[18]。也有學(xué)者提出在胰十二指腸切除術(shù)中兒童胃的切除不應(yīng)過大，但術(shù)后有可能因此出現(xiàn)吻合口潰瘍，繼發(fā)一系列并發(fā)癥[16]。

本組患兒平均手術(shù)時間為301 min，低于李英超等[16]的420 min、Senthilnathan等[8]的435 min和Murase等[17]的694 min的報道，甚至低于Poves等[19]最近針對成人的隨機對照研究的486 min的TLPD手術(shù)時間。本組4例患兒術(shù)中平均出血量為100 ml，與Senthilnathan等[8]報道相似。TLPD術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰瘺、膽瘺、出血、胃癱等，其中胰瘺最常見[20]。本組1例患兒出現(xiàn)B級胰瘺，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，帶管出院，術(shù)后1個月拔管。

目前兒童腹腔鏡下胰體尾切除、胰腺部分切除等手術(shù)被認為是安全、可行的[11,16]，而胰頭腫物行TLPD需非常謹慎，因術(shù)后對消化功能影響較大。由于兒童腹腔空間小，SPN腫物相對較大，加上胰腺質(zhì)地軟、患兒胰管及膽管少有擴張等原因，TLPD在兒童SPN中應(yīng)用開展難度大。筆者所在肝膽胰外科中心自2015年開展TLPD，截至2017年底已完成100例成人手術(shù)，積累了較多經(jīng)驗。由此可見，只要嚴格掌握適應(yīng)證，在較大的胰腺外科中心，有豐富的剖腹及TLPD手術(shù)經(jīng)驗條件下，TLPD在兒童中的應(yīng)用是安全、可行的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突