宋英曉 朱惠云 曾彥博 杜奕奇

海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 回顧性分析90例高三酰甘油血癥性(HTG)中度重癥(MSAP)及重癥急性胰腺炎(SAP)患者的臨床資料，將入院后72 h內(nèi)TG降至≤5.65 mmol/L歸為TG下降快組(RD組)，未達到上述標準者歸為TG下降慢組(SD組)，結果提示對于HTG-MSAP患者，早期快速降低TG可減少MODS的發(fā)生，減少MSAP進展為SAP例數(shù)，縮短SIRS持續(xù)時間及住院天數(shù)。對于HTG-SAP患者，早期快速降低TG可縮短SIRS持續(xù)時間，但不能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

急性胰腺炎(AP)是胰腺常見炎性疾病，總體病死率在5%左右[1]。近年來高三酰甘油血癥性AP(hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTG-AP)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，國內(nèi)一項最新meta分析顯示HTG-AP的發(fā)生率已超過酒精性胰腺炎的發(fā)生率，成為AP第二大常見病因[2]。有研究顯示，HTG-AP病死率較其他病因AP更高、并發(fā)癥更多、預后更差[3]。目前臨床上對HTG-AP治療尚無統(tǒng)一規(guī)范，有文獻報道迅速將血清三酰甘油(triglycer ride,TG)降低至5.65 mmol/L能顯著改善HTG-AP的預后[4]，但目前臨床上尚無前瞻性隨機對照試驗評估迅速降低TG對AP治療的有效性及安全性。基于此背景，本研究回顧性分析早期迅速降低血TG水平對高三酰甘油血癥性中度重癥胰腺炎(HTG-MSAP)及重癥胰腺炎(HTG-SAP)患者預后的影響。

一、資料與方法

1．研究對象：回顧性收集2016年1月到2018年6月間海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科診斷為HTG-MSAP及HTG-SAP患者的臨床資料，最終納入90例。入選標準：(1)診斷符合HTG-AP[5-6]，即血TG≥11.3 mmol/L或TG在5.65～11.3 mmol/L之間且血清呈乳糜狀，并排除其他病因的AP；(2)AP嚴重程度符合亞特蘭大的MSAP及SAP標準[7]；(3)入院后72 h復測TG水平者；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)發(fā)病前合并有嚴重心、腦、腎等功能障礙及腫瘤者；(2)輕癥AP(MAP)患者；(3)妊娠患者；(4)腫瘤患者。

SIRS診斷標準[8]：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)WBC>12×109/L或<4×109/L或幼稚桿狀核細胞>10%。滿足2項或以上可診斷為SIRS。MODS診斷采用Marshall評分[9]。感染性胰腺壞死(IPN)的診斷標準[7]：增強CT顯示胰腺和(或)胰周組織出現(xiàn)氣體，胰腺壞死灶細針穿刺物涂片或培養(yǎng)檢出細菌或真菌。病死率包括住院期間死亡及出院后因AP死亡的患者。

2．研究方法：以HTG-MSAP及HTG-SAP患者入院后72 h內(nèi)TG降至≤5.65 mmol/L歸為TG下降快組(rapidly decrease, RD組)，未達到上述標準者歸為TG 下降慢組(slowly decrease, SD組)，并分別在MSAP和SAP患者中進行分析。分析HTG-MSAP患者中RD組和SD組患者進展為SAP的比例、MODS的發(fā)生率、IPN發(fā)生率、假性囊腫發(fā)生率、機械通氣率、SIRS持續(xù)時間、病死率及平均住院天數(shù)；分析HTG-SAP患者中RD組和SD組患者的IPN發(fā)生率、機械通氣率、SIRS持續(xù)時間、病死率及平均住院天數(shù)。

除采用降血脂治療措施外，還給予患者積極的液體復蘇，抑制胃酸及胰酶分泌，腸外營養(yǎng)支持，胃腸減壓，鎮(zhèn)痛，抗感染及中醫(yī)中藥(大黃、芒硝)等輔助治療。對有消化道出血或腹腔出血者給予急診DSA血管栓塞或內(nèi)鏡下止血，控制血壓和血糖等。

二、結果

1．HTG-MSAP及HTG-SAP患者的一般資料：HTG-MSAP患者中RD組31例，SD組23例。兩組患者的性別、年齡、合并糖尿病例數(shù)、入院時TG水平、APACHEⅡ評分、淀粉酶及乳酸脫氫酶(LDH)水平的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，但RD組入院后72 h的TG水平顯著低于SD組，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

HTG-SAP患者中RD組17例，SD組19例。兩組患者的性別、年齡、合并糖尿病例數(shù)、入院時TG水平的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，但RD組入院后72 h的TG水平顯著低于SD組，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

2．血TG下降速度對HTG-MSAP及HTG-SAP患者預后的影響：HTG-MSAP的RD組患者發(fā)生MODS例數(shù)、進展為SAP例數(shù)、SIRS持續(xù)時間及平均住院天數(shù)均顯著低于SD組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，然而RD組患者的假性囊腫發(fā)生率、IPN發(fā)生率、機械通氣率及病死率雖然低于SD組，但差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

HTG-SAP的RD組患者的SIRS持續(xù)時間顯著低于SD組，差異具有統(tǒng)計學意義，然而RD組患者的平均住院日、病死率、IPN發(fā)生率、機械通氣率雖然低于SD組，但差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 HTG-MSAP組與HTG-SAP組患者的一般資料

表2 HTG-MSAP組與HTG-SAP組患者并發(fā)癥及預后情況比較

討論

目前對HTG-AP全球沒有統(tǒng)一的治療規(guī)范，HTG-AP的治療與其他病因的AP患者相似，包括常規(guī)治療及特異性治療[6,10]，常規(guī)治療主要是內(nèi)科綜合治療包括禁食水、早期液體復蘇、營養(yǎng)支持、抑酸抑酶、鎮(zhèn)痛等治療。HTG-AP患者中TG在病情的進展中發(fā)揮重要作用，甚至可導致胰腺壞死加重AP病情的嚴重程度。最近的一項研究表明HTG可阻礙與AP發(fā)生后的相關修復過程，包括纖維炎性反應和腺泡細胞增殖，影響AP大鼠及人類的胰腺再生，進而影響AP患者的預后。降低TG水平可減輕HTG對胰腺再生的影響，有助于胰腺功能的恢復[11]，因此針對HTG-AP的特殊治療主要是降低血TG水平和阻止全身炎癥反應綜合征。既往研究顯示，早期將血TG水平控制在<5.65 mmol/L可阻止胰腺炎的進一步發(fā)展[12]。早期國內(nèi)就有學者提出針對HTG-AP的五聯(lián)療法[13]，即血液凈化治療、抗高血脂藥物、低分子肝素、胰島素、全腹芒硝外敷等。早期快速降低血脂可清除胰腺炎時體內(nèi)產(chǎn)生的各種促進全身炎癥反應的因子，重建免疫系統(tǒng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而顯著改善患者的癥狀，避免器官衰竭的發(fā)生及其他并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間[13]。

對于TG重度升高的的HTG-AP患者可考慮行血液凈化治療[4]。血液凈化治療主要包括血漿置換(plasma exchange, PE)、高容量的血液濾過(high-volume hemofiltration, HVHF)、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)、血液灌流(hemoperfusion, HP)等。血液凈化治療可清除或減少循環(huán)中的炎癥遞質(zhì)，吸收內(nèi)毒素，降低尿素氮、肌酐及其他代謝廢物，調(diào)節(jié)機體的免疫系統(tǒng)，阻止炎癥級聯(lián)反應，保護重要器官，減輕各器官功能衰竭。在飲食及口服藥物控制不佳的人群，血液凈化治療可用來預防AP的復發(fā)。研究顯示，在這類人群中每4周進行一次“預防性”的血液凈化治療可預防AP的復發(fā)[14]。2007年美國血液凈化協(xié)會將HTG-AP作為PE治療的Ⅲ類適應證[15]。Chen等[16]的一項研究發(fā)現(xiàn)，使用PE和未使用PE的兩組患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，即使在HTG-SAP患者中，早期的血液凈化亦未明顯降低整體的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率?？紤]到血液凈化治療的費用、相關技術的需要及抗凝劑的選擇等，最近研究指出早期快速降低血TG水平不一定會給HTG-AP患者的整體治療帶來益處[5,17]?；诖?，目前臨床上對HTG-AP患者是否需要早期積極干預TG水平尚存爭議。

本研究分析了TG下降速度對HTG-MSAP及HTG-SAP患者預后的影響，結果顯示HTG-MSAP患者中RD組MODS發(fā)生率、進展為SAP的比例、SIRS持續(xù)時間、平均住院天數(shù)均顯著低于SD組，這與既往研究結果一致[18]，說明早期快速降低TG有助于縮短SIRS持續(xù)時間、減少MODS的發(fā)生，從而減少MSAP進展為SAP例數(shù)。但早期迅速降低血TG水平并不能顯著降低RD組患者的機械通氣率、假性囊腫發(fā)生率、IPN發(fā)生率及病死率。

對于HTG-SAP患者，RD組可顯著縮短患者SIRS持續(xù)時間，但并不能顯著降低IPN發(fā)生率、假性囊腫發(fā)生率及病死率，短縮住院天數(shù)?？紤]到本研究是回顧性分析，納入分析的樣本數(shù)量較少，且影響MSAP及SAP患者病死率及預后的因素除了血TG水平外，早期有效的液體復蘇、其他治療措施、局部并發(fā)癥的處理等都可能影響患者的預后，因此尚需大樣本高質(zhì)量的前瞻性研究進行驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突