孫偉 王鐵功 邵成偉 劉芳

1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，南京 210014；2海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，上海 200433

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm, PNEN)發(fā)病率低，占胰腺腫瘤的1%～2%[1-2]。臨床上PNEN發(fā)生囊變壞死較少見，若伴發(fā)囊變壞死易被誤診為胰腺其他腫瘤或病變。不同性質(zhì)的胰腺腫瘤治療方法迥異，因此術(shù)前精確診斷頗為重要。本研究回顧性分析囊實(shí)性PNEN患者的影像及臨床資料，以期提高囊實(shí)性PNEN的術(shù)前診斷率。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2017年3月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院收治的38例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為囊實(shí)性PNEN患者的臨床資料，其中男性20例，女性18例，患者年齡最小為33歲，最大為82歲，平均年齡(53±10)歲。其中18例患者僅進(jìn)行了CT檢查，13例僅做了MRI檢查，7例患者同時進(jìn)行了CT、MRI檢查。14例患者表現(xiàn)為腹背痛、腰痛或腹部不適癥狀。11例無明顯臨床癥狀，為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。僅3例為功能性病變，臨床表現(xiàn)為腹瀉、低血糖。

二、研究方法

1．CT檢查：采用Siemens Somatom Sensation Cardiac 64層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180 mAs，螺距1.2，層厚1.0 mm，重建層厚3.0 mm?；颊卟捎闷綊呒釉鰪?qiáng)掃描，掃描范圍自膈肌至腎下極，使用三代顯或者優(yōu)維顯350 mg I/ml，總量約90 ml，采用高壓注射器于手背部靜脈快速注入，注射流率為3.5 ml/s，增強(qiáng)掃描包括動脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期及靜脈期，注射對比劑后，檢測靶血管達(dá)到130 HU時自動觸發(fā)延遲5 s后掃描動脈期，然后延遲19 s掃描胰腺實(shí)質(zhì)期，延遲45 s掃描靜脈期。患者采取平靜狀態(tài)下吸氣后屏氣掃描。

2．MRI檢查：采用GE公司生產(chǎn)的Signa 3.0T HDXT成像系統(tǒng)，嵌入式體部線圈用于信號激發(fā)，8通道體部相控陣線圈用于信號接收。掃描序列包括二維重水胰膽管成像(BH 2D MRCP)：斜冠狀位掃描，重復(fù)時間(repetition time, TR)7 000 ms，回波時間(echo time, TE)1 221 ms，帶寬31.25 Hz，矩陣288×288，層厚5 cm，間距0 cm，視野(field of view, FOV)30 cm×30 cm，時間(每次)3 s；脂肪抑制快速自選回波T2WI(RTr-Ax-fs T2)：TE 72 ms，回波鏈16，帶寬83.33 Hz，矩陣320×192，層厚0.5 cm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，時間133 s；肝臟快速容積成像(LAVA)：TE 1.3 ms，反轉(zhuǎn)角12°，帶寬166.67 Hz，矩陣320×224，層厚0.5 cm，F(xiàn)OV 40 cm×36 cm，時間18 s；單次激發(fā)平面擴(kuò)散加權(quán)成像回波(SS-EPI DWI，b=0、600 s/mm2)：TE 58.6 ms，矩陣96×128，層厚0.5 cm，間距0.1 cm，F(xiàn)OV 16 cm×8 cm，時間130 s。最后行LAVA動態(tài)灌注(Ax LAVA+C Dynamic 15 4SEC)及LAVA增強(qiáng)掃描。造影劑釓噴替酸葡甲胺，于肘靜脈高壓注射器注射，劑量為0.2～0.3 ml/kg，注射速率2～3 ml/s。

3．圖像分析：所有患者影像學(xué)資料均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不同時，經(jīng)過協(xié)商達(dá)成一致。病灶內(nèi)能同時觀察到明顯的囊性及實(shí)性成分，則定義為囊實(shí)性病變，若僅能觀察到明顯的囊性成分，無明顯實(shí)性成分，則定義為囊性為主的囊實(shí)性病灶。觀察指標(biāo)主要有腫瘤位置、長徑、形態(tài)、邊界、鈣化、強(qiáng)化方式、胰膽管是否擴(kuò)張(胰管直徑>3 mm、膽總管直徑>10 mm為擴(kuò)張)以及有無周圍血管侵犯、淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移等。腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化程度主要與其平掃時相比，同時與正常胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度相比。所有病灶經(jīng)手術(shù)切除后送病理診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、病理學(xué)結(jié)果

38例病灶經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)均為囊實(shí)性PNEN，病灶內(nèi)部含不同程度囊變壞死，大體切面呈暗紅色或灰紅色。鏡下可觀察到腫瘤組織呈彌漫片狀、巢團(tuán)狀分布，腫瘤細(xì)胞圓形、卵圓形，間質(zhì)可見透明變性、血湖形成或出血；強(qiáng)化明顯的病灶鏡下間質(zhì)血管豐富，強(qiáng)化不明顯者鏡下可見間質(zhì)纖維成分較多。

二、PNEN的一般特征

PNEN依據(jù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同可分為實(shí)性成分為主型、囊性成分為主型以及囊實(shí)混合的囊實(shí)性PNEN。本組38例患者中37例單發(fā)，其中囊實(shí)性PNEN 31例，囊性PNEN 6例；1例多發(fā)，為2個病灶，一個為囊實(shí)性，另一個為實(shí)性。38例囊實(shí)性PNEN中35例為無功能性(囊實(shí)性30例，囊性5例)，14例為功能性(囊實(shí)性2例，囊性1例)。臨床表現(xiàn)主要為腹瀉、低血糖。22例位于胰頭頸(囊實(shí)性21例，囊性1例)，16例位于胰體尾(囊實(shí)性11例，囊性5例)，囊實(shí)性多位于胰頭頸部，而囊性多位于胰尾部(單側(cè)檢驗(yàn)P=0.038，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.065)。病灶長徑1.1～13.3 cm，平均5.5 cm，其中囊實(shí)性病灶的長徑顯著長于囊性病灶[(5.7±3.0)cm比(2.1±1.4)cm，P=0.000]。23例病灶呈類圓形，2例呈橢圓形，13例呈不規(guī)則狀；邊界清楚25例，邊界不清楚13例。

本組32例囊實(shí)性PNEN中被誤診為實(shí)性假乳頭狀瘤8例，胰腺癌3例，囊腺瘤2例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(IPMN) 1例，后腹膜腫瘤4例；6例囊性PNEN中被誤診為囊腺瘤2例，IPMN 1例，潴留囊腫1例，總誤診率高達(dá)57.9%。

三、囊實(shí)性PNEN的CT、MRI特征

25例患者進(jìn)行CT檢查。CT平掃7例病灶呈等或低密度(圖1)，18例呈不均勻低密度；10例病灶內(nèi)有鈣化，鈣化形態(tài)為斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)樣、條狀、蛋殼樣。增強(qiáng)后16例明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值位于動脈期6例、胰腺實(shí)質(zhì)期8例、靜脈期2例；9例輕度強(qiáng)化。

20例患者行MRI檢查。MRI T1WI平掃9例呈低、稍低信號，8例呈不均勻低信號，3例呈高低混雜信號，高信號提示病灶內(nèi)出血(圖2)。T2WI序列4例呈均勻高信號，均為囊性為主病灶，其余呈不均勻高信號，內(nèi)見更高信號區(qū)，提示囊變壞死。其中彌散受限14例，增強(qiáng)后均明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值位于動脈期5例、胰腺實(shí)質(zhì)期5例、靜脈期4例；6例輕度強(qiáng)化。

7例患者同時行CT及MRI檢查，病灶的強(qiáng)化方式及程度一致。由于病灶內(nèi)含不同程度的囊變壞死，因此增強(qiáng)后為不均勻強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化。

四、囊實(shí)性PNEN繼發(fā)表現(xiàn)

8例病灶主胰管輕度擴(kuò)張，均位于胰頭頸，伴上游胰管擴(kuò)張，且1例同時伴膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。5例病變伴發(fā)不同程度胰腺實(shí)質(zhì)萎縮。3例伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移；5例侵犯鄰近器官，包括脾臟、十二指腸、小網(wǎng)膜囊、胃、橫結(jié)腸系膜、左側(cè)腎上腺；3例伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例腹腔干、脾動脈、腸系膜上靜脈受侵；6例伴發(fā)胰源性門脈高壓。

圖1 胰頭囊實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，病灶為囊實(shí)混合，CT平掃(1A)呈低密度，增期后動脈期明顯環(huán)形強(qiáng)化(1B)，病灶中央囊變區(qū)無明顯強(qiáng)化；胰腺實(shí)質(zhì)期(1C)示強(qiáng)化程度減弱；病理示病灶內(nèi)間質(zhì)血管豐富(1D，HE ×200)

圖2 胰體囊實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(囊性成分為主)MRI圖像。病灶位于胰體，T1WI(2A)呈低信號，T2WI(2B)呈明顯高信號，增強(qiáng)后動脈期(2C)及胰腺實(shí)質(zhì)期(2D)示腫瘤邊緣環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值位于胰腺實(shí)質(zhì)期，強(qiáng)化程度明顯高于正常胰腺實(shí)質(zhì)

討 論

囊實(shí)性PNEN一般為無功能性腫瘤[3]，患者早期臨床癥狀不明顯，常在腫瘤體積增大引起壓迫癥狀，如腹痛、黃疸或者體重減輕等才就診。因腫瘤體積較大，病理表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部有出血、清亮液體或者血湖等。文獻(xiàn)報道PNEN囊變壞死率約10%[3-4]，其機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤發(fā)生囊性壞死主要是生長緩慢的腫瘤通常會形成纖維包膜，使腫瘤的血供減少，或腫瘤體積常較大，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部發(fā)生缺血性梗死及液化壞死[5-6]。還有學(xué)者認(rèn)為PNEN血供豐富，易發(fā)生出血，造成腫瘤囊變壞死[7]。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤生長快，自身血液供應(yīng)不能滿足腫瘤的生長需要，更易發(fā)生囊變壞死[8]。然而部分學(xué)者指出囊性PNEN侵襲性低[9]。長海醫(yī)院6年來經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且具有完整影像資料的PNEN約200例，其中38例(20%)腫瘤內(nèi)發(fā)生不同程度囊變壞死，高于文獻(xiàn)報道率，其可能原因?yàn)椴糠质中g(shù)患者因缺乏術(shù)前影像學(xué)資料而未納入本研究，導(dǎo)致PNEN總例數(shù)減低所致。

CT、MRI是診斷PNEN的首選檢查方法，影像學(xué)主要表現(xiàn)為：(1)囊實(shí)性PNEN多位于胰頭[3,10-11]。(2)腫瘤大小不一，呈類圓形，邊界清楚，包膜完整。(3)CT平掃病灶呈不均勻等低密度，T1WI加權(quán)相上呈不均勻低信號，若病灶內(nèi)出血， 則可見高信號影，T2WI上病灶呈高信號，囊變壞死區(qū)為明顯高信號，多數(shù)病灶彌散受限。(4)增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性部分動脈晚期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近于腹主動脈強(qiáng)化程度，此為診斷及鑒別診斷PNEN的最佳期相[1]，部分腫瘤增強(qiáng)后僅輕中度強(qiáng)化，為病灶內(nèi)纖維成分較多、血管成分少所致。(5)囊性PNEN增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化或腫瘤邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，囊性部分無明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)部分隔少見。(6)鈣化常見于無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[12]。本組25例PNEN明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值位于動脈期9例，位于胰腺實(shí)質(zhì)期11例，位于靜脈期5例，10例病灶內(nèi)可見鈣化，胰管一般不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張。

由于腫瘤的強(qiáng)化方式不典型及病灶多以囊性成分為主，PNEN易誤診為胰腺癌、實(shí)性假乳頭狀瘤、囊腺瘤或潴留囊腫等，需要進(jìn)行鑒別診斷。胰腺癌多發(fā)生于40歲以上的中老年人，好發(fā)于胰頭(60%～70%)，常侵犯膽總管下端，導(dǎo)致膽總管及胰管明顯擴(kuò)張，引發(fā)梗阻性黃疸，容易侵犯周圍血管，發(fā)生肝臟或胰周及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。而PNEN較少造成胰膽管擴(kuò)張，很少侵犯血管。本組3例PNEN患者誤診為胰腺癌的原因主要是其影像學(xué)特征不夠典型，加之疏忽了一些繼發(fā)征象及細(xì)節(jié)表現(xiàn)(如強(qiáng)化程度)所致。

實(shí)性假乳頭狀瘤好發(fā)于年輕女性，多于體檢發(fā)現(xiàn)。腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，邊界較清，包膜完整，常為囊實(shí)性，內(nèi)可見鈣化及出血，增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度略低于正常胰腺組織，包膜強(qiáng)化較明顯[14]。PNEN鈣化少見，動脈期晚期明顯強(qiáng)化，可與之相鑒別。本組8例誤診為實(shí)性假乳頭狀瘤，其中7例為中老年女性患者，4例病灶內(nèi)見鈣化，2例病灶增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，其余實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。實(shí)際上患者的發(fā)病年齡、病灶強(qiáng)化程度與實(shí)性假乳頭狀瘤不相符。

胰腺囊腺瘤主要分漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，中老年女性多見，常位于胰體尾。CT、MRI檢查見腫瘤密度和信號接近于水，可見鈣化或出血成分。漿液性囊腺瘤常呈蜂窩狀，黏液性囊腺瘤腫瘤囊壁厚薄不均，內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后囊壁及分隔強(qiáng)化。而PNEN分隔少見，增強(qiáng)后腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化。本組6例囊性PNEN中2例誤診為囊腺瘤，均位于胰尾，體積小，邊界清楚，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。1例誤診為潴留囊腫，病灶位于胰體，邊界清楚，體積小，T2WI呈明顯液性高信號，增強(qiáng)后囊壁環(huán)形強(qiáng)化，病灶中央為不強(qiáng)化的囊變壞死區(qū)。由于囊性PNEN更少見，且其影像學(xué)表現(xiàn)不典型，更易誤診為胰腺其他病變。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突