錢夏琪，馬睿杰

(1.嘉興市第一醫(yī)院，嘉興 314000；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，杭州 310000)

類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules， RN)[1]既是類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準之一，又是其最常見且最具特征性的皮膚表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計RN在亞洲和西班牙人群中的發(fā)病率約為17%，而在拉美裔人口中比率更高[2]。常發(fā)生在經(jīng)常摩擦或受壓部位，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動不利、局部僵硬、甚至加重關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量及關(guān)節(jié)美觀度。目前無治療RN的特效藥物，針刺通過激發(fā)或誘導體內(nèi)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可起到整體、雙向以及自限調(diào)節(jié)的目的[3]，具有疏通經(jīng)絡、化瘀散結(jié)的作用。經(jīng)大量文獻搜索發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外關(guān)于 RN有效治療的研究并不多，未見針刺治療RN的相關(guān)文獻報道?；诖?，本研究在針藥結(jié)合基礎上觀察治療RN臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

搜集2017年1月至2018年3月期間嘉興市第一醫(yī)院中醫(yī)風濕門診、針灸門診以及住院部病人中符合診斷、納入、排除標準的病例共66例，按計算機隨機分組法以 1：1的比例，分為對照組和觀察組，每組 33例。試驗期間，對照組中有6例因自行增減藥物或更換藥物而作為剔除病例處理；觀察組中有 7例因自行更換或增減藥物作為剔除病例；2例因經(jīng)濟原因和居住地遷出而作為脫落病例處理。最終觀察病例共51例，對照組26例，觀察組25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照2010年美國風濕病協(xié)會(ACR)和歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合制定的RA診斷標準[4]。

1.3 納入標準

①根據(jù)上述標準確診RA并可探及體表結(jié)節(jié)；②患者疼痛視覺模擬評分(VAS)≥1分，≤6分；③年齡18～70歲；④自愿加入本臨床試驗并告知情況后愿意簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他原因引起的結(jié)節(jié)，如痛風、風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮脂瘤、皮下囊腫、腱鞘囊腫、疤痕性硬皮病、感染等；②合并其他自身免疫疾病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；③長期服用治療本病的其他西藥或中藥而未停服，或者停藥時間小于1個月者；④合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥有暈針、凝血功能障礙、低血糖等不適合行針刺治療者；⑦其他原因醫(yī)生認為不適宜參加本試驗者。

1.5 剔除標準

①未按本課題規(guī)定自行中斷治療者；②治療中出現(xiàn)各種不能耐受的不良反應而終止治療者；③治療期間自行增減藥物用量或更改藥物品種者。

1.6 脫落標準

受試者因自身原因不能完成治療者(如因居住地遷出、工作調(diào)動、經(jīng)濟原因等)。

1.7 樣本量估算

根據(jù)前期預試驗結(jié)果及以往研究資料做參考，記標準差S=2，容許誤差ε=1.4，樣本脫落率≤20%[5]。計算得本試驗每組需要完成的有效樣本例數(shù)為25例。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 藥物治療

參照類風濕關(guān)節(jié)炎的循證性治療指南[6]確定治療方案，甲氨蝶呤每周口服1次，每次7.5 mg；來氟米特每日口服1次，每次10 mg；美洛昔康每日口服1次，每次7.5 mg。4周為1個療程，連續(xù)服用2個療程。

2.1.2 針刺基礎穴

根據(jù)嘉興平湖“嚴氏針灸”傳人嚴蕊雪醫(yī)師臨床經(jīng)驗選定基礎穴，包括大椎、風池、曲池、足三里、血海、陰陵泉、三陰交。采用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，留針40 min。隔日1次，每周3次，4周為1個療程，2個療程后統(tǒng)計結(jié)果。

2.2 觀察組

在對照組基礎上，加用局部結(jié)節(jié)處阿是穴。結(jié)節(jié)處常規(guī)消毒后，用 0.30 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針，左手拇食指固定結(jié)節(jié)，采用圍刺法，先在病變中心直刺一針，再在結(jié)節(jié)周圍斜刺入 3～5針，進針深度 0.2～0.5寸，針刺直到結(jié)節(jié)底部有阻力感，留針40 min，拔針時快速出針，不按針孔，以流淡黃色、白色滑囊液或少量血液為宜，量少時可在針孔周圍稍做擠壓。隔日 1次，每周3次，4周為1個療程，2個療程后統(tǒng)計結(jié)果。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清學指標

留取患者血液標本，對治療前后類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)、超敏C反應蛋白(CRP)血液指標進行檢測。

3.1.2 RN變化指標

3.1.2.1 結(jié)節(jié)大小評價

使用電子數(shù)顯卡尺(美耐特，型號 431，量程 0～150 mm，分辨率 0.01 mm，誤差±0.02 mm)分別測量兩組治療前后結(jié)節(jié)大小。按下歸零鍵，屏幕顯現(xiàn)0.00，將外測量爪分別置于結(jié)節(jié)底部兩側(cè)，以量爪輕觸結(jié)節(jié)表面為度，測量并記錄數(shù)據(jù)。對比治療前后結(jié)節(jié)大小，結(jié)節(jié)縮小≤30%為無效；結(jié)節(jié)縮?。?0%，≤100%為有效。

3.1.2.2 結(jié)節(jié)軟硬程度評價

用手指觸摸、按壓結(jié)節(jié)，感知結(jié)節(jié)軟硬程度。手感觸如唇為質(zhì)軟，觸如鼻尖為質(zhì)韌，觸如前額為質(zhì)硬，分為結(jié)節(jié)消失、質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬4個等級，并分別標記0分、3分、6分、9分。運用統(tǒng)計學分析比較結(jié)節(jié)變化。

3.1.3 安全性評價

觀察統(tǒng)計治療期間兩組出現(xiàn)的不良反應，包括藥物反應以及針刺反應，比較兩組治療安全性差異。

3.2 療效標準

依據(jù)2012版《中醫(yī)病證診斷療效標準》確定RA屬于“尪痹”范疇，其療效評定分為3級。

治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能正常，實驗室檢查正常。

好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有改善。

未愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及實驗室檢查無變化。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血清學指標比較

兩組患者治療前血清RA、CCP、CRP指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后血清RF、CCP、CRP指標均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后血清RF、CRP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，CCP指標無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后結(jié)節(jié)變化比較

兩組治療前結(jié)節(jié)大小及軟硬程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后結(jié)節(jié)大小比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后結(jié)節(jié)軟硬度與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組治療后結(jié)節(jié)軟硬度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組臨床療效比較

對照組總有效率為76.9%，觀察組總有效率為96.0%，兩組臨床療效經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表2 兩組治療前后血清學指標比較 ()

表2 兩組治療前后血清學指標比較 ()

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 RF(IU/mL) CCP(RU/mL) CRP(mg/L)對照組 26 治療前 253.09±76.07 164.99±47.94 72.36±18.72治療后 150.12±63.981) 87.11±29.741) 31.74±10.391)觀察組 25 治療前 227.10±69.06 140.82±40.59 85.79±17.58治療后 95.80±32.581)2) 74.24±26.781) 15.47±5.861)2)

表3 兩組治療前后結(jié)節(jié)變化比較

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 安全性評價

治療期間，對照組和觀察組出現(xiàn)輕微胃腸道反應分別為6例和5例，未做藥物處理，1周后自行緩解。對照組出現(xiàn)輕度暈針1例，稍作處理后即恢復正常。觀察組未出現(xiàn)針刺反應。

4 討論

本研究顯示，針藥并用治療類風濕結(jié)節(jié)在改善RF、CCP、CRP血液指標和結(jié)節(jié)大小、軟硬程度上均有效，總有效率均較高且不良反應發(fā)生率均較低。其中，加刺阿是穴在RF和CRP指標改善以及結(jié)節(jié)縮小程度上更優(yōu)于單純藥物加基礎穴療法。

RN的病因病機尚未完全明確，可能與基因[7-8]、吸煙[9]和藥物[10]等因素作用有關(guān)。免疫反應可能是結(jié)節(jié)病的主要病機[11]。有研究認為可能與體內(nèi)的趨化因子和巨噬細胞等相互作用發(fā)生一系列免疫反應后吸引巨噬細胞不斷聚集而形成局部結(jié)節(jié)有關(guān)[10]。RN可分為經(jīng)典類風濕結(jié)節(jié)、藥物誘發(fā)的加速性類風濕結(jié)節(jié)和類風濕結(jié)節(jié)病 3種[10，12]。其基本病理表現(xiàn)為血管炎。好發(fā)于關(guān)節(jié)等經(jīng)常受摩擦或受壓部位，如頭枕部、前臂鷹嘴突部、手指屈伸肌腱處、足跟踝部、脛骨粗隆和坐骨結(jié)節(jié)等處的伸側(cè)面[13]。根據(jù)病理學研究提示其內(nèi)部是纖維素樣壞死組織、免疫復合物以及周圍各種成分混雜的纖維肉芽組織包圍而成[14]。目前無針對RN的特效治療，一般采用常規(guī)RA藥物治療，但療效不確定，復發(fā)率高，不良反應較多，有病例報道使用糖皮質(zhì)激素局部注射病灶后結(jié)節(jié)雖有縮小，但有毛細血管擴張、皮膚萎縮、色素減退、結(jié)節(jié)易復發(fā)等不良反應[15]，不建議長期使用。青霉胺等也常可引起多種皮膚改變、血象異常等。結(jié)節(jié)嚴重者可采用手術(shù)治療[7]，但往往長期效果不佳，易在關(guān)節(jié)周圍形成疤痕、肉芽組織增生等，影響關(guān)節(jié)活動及美觀[16]。

結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學“筋結(jié)”“筋瘤”范疇，與痰瘀阻滯經(jīng)絡、關(guān)節(jié)有關(guān)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出：“有所疾前筋，筋屈不得伸……發(fā)為筋溜?！睙岫鹃]阻、血瘀阻絡，痰凝瘀滯于皮下而成結(jié)，痰瘀閉塞而促成痰核結(jié)節(jié)[17]。氣機阻滯，則血行不暢，易致痰瘀阻結(jié)[18]。針刺具有疏通經(jīng)絡、扶正祛邪和調(diào)和陰陽平衡等作用，通過針刺使脈道通利、氣血流暢，從而“解結(jié)”，以達到“通則不痛”“通則不結(jié)”的目的[19]。此外，針刺還有“宛陳則除之”的作用，《素問·陰陽應象大論》：“血實則決之”，即通過針刺放血可使局部瘀結(jié)、瘀滯等隨針而散，對整體也起到活血化瘀、祛邪通絡之效。有研究發(fā)現(xiàn)針刺可通過提高巨噬細胞的數(shù)量和功能，控制炎癥、調(diào)節(jié)免疫功能，從而起到很好的控炎、消炎以及調(diào)節(jié)免疫應答的功效[20]。

《濟生方·痹》：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成此痹也?！薄杜R證指南醫(yī)案》：“痹者，閉而不通之謂……風寒濕三氣得以乘虛外襲……留注凝澀而得之?！北宰C的成因與正虛邪侵、經(jīng)絡不通則痛有密切關(guān)系。久病正虛邪戀，虛實夾雜，邪郁經(jīng)絡日久成瘀結(jié)。痹證以風邪為要，周身關(guān)節(jié)游走性疼痛。故取穴應上下兼顧、陰陽配合。風池具有祛風通絡之功，可緩解頸、肩、背等諸關(guān)節(jié)疼痛。大椎為諸陽之會，能通經(jīng)絡、調(diào)陰陽，對熱痹疼痛具有很好的消瘀散熱、通利關(guān)節(jié)之效。曲池位于肘部，能清外熱降內(nèi)火，可有效緩解上肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛?！爸物L先治血，血行風自滅”，故臨床常取血海、風池上下配合，祛風活血，通利關(guān)節(jié)。針刺足三里可扶正健脾，又能緩解膝及下肢關(guān)節(jié)疼痛。此外，陰陵泉、三陰交配合足三里既可祛濕通絡、緩急止痛，又可補虛扶正、調(diào)補陰陽。

阿是穴又名“天應穴”“不定穴”，《備急千金要方》：“言人有病痛，即令捏掐其上……即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也?！逼淅碚撛从凇鹅`樞·經(jīng)筋》中“以痛為輸”。阿是穴具有很好的反應病變部位和治療疾病的雙重作用[21]。通過針刺阿是穴可使指令性信息以最快的速度和最佳的路線傳輸?shù)酱竽X高級神經(jīng)中樞，調(diào)動體內(nèi)中樞神經(jīng)遞質(zhì)，對癥性調(diào)控機體病變部位，并釋放大量能量物質(zhì)以提高機體免疫能力，起到消炎、驅(qū)痛和提高代謝率的目的[22]。通過針刺入結(jié)節(jié)內(nèi)部，可刺破纖維肉芽組織，使其內(nèi)部的膠原纖維、細胞碎片、纖維蛋白等物質(zhì)隨出針后的血液、漿液等流出，以達到軟化或縮小結(jié)節(jié)的作用。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，針刺基礎穴及阿是穴配合藥物治療對類風濕結(jié)節(jié)具有一定的臨床療效，可改善部分血液指標及患者關(guān)節(jié)癥狀。針刺作為一種綠色環(huán)保的治療手段，具有較好的可操作性，今后可擴大樣本量，改進試驗設計，進一步跟蹤研究針刺療法對類風濕結(jié)節(jié)的療效及預后情況，以期服務臨床。