孫寧，周民濤

(南陽市第一人民醫(yī)院，南陽 473010)

乳腺癌是我國中年女性常見病[1-2]，是威脅女性健康的第二大腫瘤疾病[3]。乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后常伴有劇痛，若鎮(zhèn)痛不完善，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4-5]。目前研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激引起機體多種因子的改變，起到鎮(zhèn)痛或治療疾病的目的[6-8]。電針鎮(zhèn)痛效果好、起效快、無藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點[9]，但對電針刺激內(nèi)麻點和行間穴，對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效以及對TNF-α、IL-6免疫功能影響效果的研究甚少，本課題擬通過術(shù)前電針刺激內(nèi)麻點和行間穴，來觀察對乳腺癌患者的鎮(zhèn)痛療效和TNF-α、IL-6及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取南陽市第一人民醫(yī)院2016年2月至2018年2月?lián)衿谛腥橄侔┦中g(shù)治療患者84例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。兩組患者均采用靜脈全身麻醉，觀察組麻醉誘導(dǎo)前30 min電針刺激行間穴與內(nèi)麻點；對照組術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。兩組患者手術(shù)時間、年齡和體質(zhì)量等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。本研究通過南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡36～59歲；②體質(zhì)量56～74 kg；③ASAⅠ～Ⅱ級；④手術(shù)時間90～180 min；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①穿刺部位感染者；②拒絕電針治療者；③嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；④凝血功能障礙者。

2 治療方法

2.1 麻醉方法

兩組患者均采用靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖 0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg和順式阿曲庫銨0.4 mg/kg靜脈序貫誘導(dǎo)。麻醉維持為丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注(TCI)，依據(jù)BIS(45～55)值調(diào)控靶控濃度。

2.2 觀察組

麻醉誘導(dǎo)前采用電針刺激。取雙側(cè)內(nèi)麻點與行間穴。內(nèi)麻點體表定位在小腿的內(nèi)側(cè)，脛骨后緣0.5寸，內(nèi)踝上7寸處?；颊呷胧液笱ㄎ黄つw常規(guī)消毒，一次性毫針與皮膚垂直進(jìn)針，得氣后固定好毫針。然后接G6805Ⅱ型治療儀，選用連續(xù)波，頻率在4～100次/min之間，強度以患者能耐受為宜(輸出電壓正脈沖＞12.5 V，負(fù)脈沖＞20 V，250 Ω負(fù)載)，刺激 30 min。

2.3 對照組

采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。選用一次性靜脈輸注泵，舒芬太尼50 μg、地佐辛10 mg和0.9%NaCl，總量為 100 mL，鎖時 15 min，PCA 一次 0.5 mL，鎖時15 min。于手術(shù)結(jié)束前大約15 min給予負(fù)荷量5 mL，連續(xù)使用48 h。若出現(xiàn)不能喚醒、呼吸頻數(shù)低于10次/min，停輸注泵，并將該例患者排除。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

記錄兩組電針刺激前(T0)、術(shù)后 2 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后 24 h(T3)和術(shù)后 48 h(T4)各時間點的視覺模擬評分(VAS)，并抽取靜脈血 5～6 mL，采用ELISA法測定TNF-α、IL-6的含量，采用流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+含量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件包，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組各時段VAS評分比較

觀察組 VAS評分在 T1與 T0比較，明顯升高(P＜0.05)；對照組在 T1、T2、T3與 T0比較，明顯升高(P＜0.05)；觀察組VAS評分在 T1、T2、T3與對照組比較，顯著下降(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組各時段VAS評分比較 (,分)

表2 兩組各時段VAS評分比較 (,分)

注：與T0比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 42 2.12±0.23 3.42±1.011) 2.62±0.97 2.27±0.73 1.78±0.36對照組 42 1.92±0.24 4.63±1.251) 4.36±1.081) 3.85±0.931) 2.36±0.42 t值 - 1.311 -3.046 6.127 4.525 2.058 P值 - 0.194 0.009 0.000 0.002 0.074

3.3.2 兩組各時段血TNF-α和IL-6水平比較

對照組 TNF-α和 IL-6 在 T1、T2、T3與 T0比較，顯著升高(P＜0.05)；觀察組 TNF-α和 IL-6在 T1、T2、T3與對照組比較，顯著下降(P＜0.05)。詳見圖1、圖2。

圖1 兩組各時段血TNF-α水平比較

3.3.3 兩組各時段血CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+百分比水平比較

觀察組 CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+在 T1與 T0比較，明顯下降(P＜0.05)；對照組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+在 T1、T2、T3、T4與 T0比較，明顯下降(P＜0.05)；觀察組 CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+在 T1、T2、T3、T4與對照組比較，顯著升高(P＜0.05)。詳見表3。

圖2 兩組各時段血IL-6水平比較

4 討論

4.1 內(nèi)麻點和行間穴

電針刺激機體鎮(zhèn)痛和治療疾病，脊髓神經(jīng)支配的部位疼痛和疾病與刺激穴位相近區(qū)域治療效果佳[10-12]。內(nèi)麻點[13-14]為“經(jīng)外奇穴”，目前臨床研究證實，電針刺激內(nèi)麻點能為胸部手術(shù)[15]、腹部手術(shù)[16]和四肢部手術(shù)[17-18]等提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。行間穴[19]為“滎穴”，依據(jù)《靈樞·邪氣臟腑病形》描述“滎輸治外經(jīng)”的原理，刺激行間穴可以治療足厥陰經(jīng)脈循行通路上的病患。目前臨床上采用電針刺激行間穴可以治療乳腺相關(guān)疾病[20-21]。因此筆者選擇電針刺激內(nèi)麻點與行間穴，來研究電針對乳腺癌手術(shù)后鎮(zhèn)痛療效以及對TNF-α、IL-6和免疫功能影響的臨床研究。

表3 兩組各時段血CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+百分比水平比較 ()

表3 兩組各時段血CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+百分比水平比較 ()

注：與T0比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 CD3+ 觀察組 42 58.35±8.23 53.49±7.531)2) 56.61±7.482) 57.32±8.052) 57.74±7.742)對照組 42 59.28±7.96 47.35±7.261) 37.65±6.541) 45.85±6.731) 52.37±6.871)CD4+ 觀察組 42 41.65±5.82 35.42±4.681)2) 38.64±5.072) 39.37±5.272) 40.56±5.442)對照組 42 42.73±5.76 30.29±3.921) 23.78±3.451) 28.92±3.681) 34.69±4.251)CD8+ 觀察組 42 27.13±5.23 25.16±4.37 25.73±4.64 26.28±4.712) 26.84±5.06對照組 42 27.08±5.16 25.23±4.29 23.64±4.57 20.39±4.861) 26.97±5.01 CD4+/CD8+ 觀察組 42 1.62±0.76 1.33±0.431)2) 1.56±0.242) 1.58±0.422) 1.60±0.532)對照組 42 1.63±0.52 1.04±0.711) 0.82±0.371) 0.93±0.411) 1.17±0.521)

4.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛與TNF-α和IL-6

本課題結(jié)果表明，對照組術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，而觀察組患者VAS評分在術(shù)后2 h、12 h和24 h與對照組比較均明顯降低，表明電針刺激內(nèi)麻點與行間穴能為乳腺癌患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。其機制可能是電針刺激內(nèi)麻點和行間穴能抑制TNF-α和IL-6的釋放。手術(shù)損傷外周組織，引起炎癥反應(yīng)時產(chǎn)生劇烈疼痛[22]，主要是神經(jīng)系統(tǒng)對痛覺的持續(xù)敏感化[23]。在炎癥反應(yīng)介導(dǎo)過程中，IL-6、TNF-α等炎性因子起到非常重要的始動作用，它們常常在炎癥反應(yīng)之前就高度的表達(dá)，因此被稱作“前炎癥因子”[24]；而IL-6不僅具有致炎作用，還具有抗炎的功能[25]。有研究報道，電針鎮(zhèn)痛機制與電針刺激能降低機體前炎癥因子TNF-α和IL-6的表達(dá)有關(guān)[26]。已有研究報道，電針刺激機體，能引起機體釋放阿片肽以及孤啡肽，阿片肽以及孤啡肽與其受體結(jié)合，使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞因子的合成受到抑制，從而使脊髓膠質(zhì)細(xì)胞的活化受阻，降低促炎性因子(TNF-α、IL-1β)的釋放[27]。本研究對照組TNF-α和IL-6在T1、T2、T3與T0比較，顯著升高。而觀察組TNF-α和IL-6在T1、T2、T3與對照組比較，顯著下降，也證明電針刺激能抑制TNF-α和IL-6的釋放。

4.3 CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+

乳腺癌最有效的治療是手術(shù)切除治療，而手術(shù)創(chuàng)傷會不同程度地抑制免疫功能[28]，免疫功能的抑制與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，創(chuàng)傷越大，抑制的強度和時間越大[29]。T淋巴細(xì)胞亞群能反應(yīng)機體的免疫功能，當(dāng)CD4+/CD8+比值＜1.4時，機體的免疫功能處于抑制狀態(tài)[30]。以往的研究證實，針刺通過多種途徑調(diào)節(jié)機體的免疫功能失調(diào)[31]，如電針刺激機體強壯穴，能增加T細(xì)胞的增殖和提高IL-2的分泌，還能使T細(xì)胞免受免疫抑制劑抑制[32]。電針刺激患者，能使下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能恢復(fù)正常，而HPA軸能增強機體免疫功能[33]。本課題中，采用電針刺激療法來改善患者手術(shù)后免疫功能，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+細(xì)胞百分率術(shù)后與術(shù)前比較明顯下降，表明手術(shù)創(chuàng)傷能抑制患者的免疫功能。觀察組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+細(xì)胞百分比在術(shù)后2 h下降顯著，而同時間點與對照組比較，明顯升高，表明電針刺激患者能消除手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞功能下降從而保護(hù)患者的免疫功能。

以上所述，對乳腺癌患者，術(shù)前電針刺激內(nèi)麻點和行間穴，術(shù)后不僅鎮(zhèn)痛良好，還能抑制炎性因子TNF-α和IL-6的表達(dá)，保護(hù)患者術(shù)后的免疫功能。