查天柱,陳思宇,董怡君
(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830000)
缺血性卒中(cerebral ischemic stroke, CIS)是卒中的主要類(lèi)型,近年來(lái)發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,具有致殘率高、致死率高的特點(diǎn),已成為導(dǎo)致患者死亡的首要因素[1]。凝血功能異常是 CIS主要病因,凝血功能失衡,會(huì)引起血栓或栓塞形成,導(dǎo)致凝血功能失衡加重[2]。因此,CIS治療的關(guān)鍵在于改善血液凝血狀態(tài)。針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)療法,臨床實(shí)踐證實(shí)針刺對(duì)于 CIS具有顯著療效,但其具體機(jī)制尚不清楚[3]。動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling, ASL)灌注成像技術(shù)是一種能夠準(zhǔn)確顯示病變位置的血流灌注情況的磁共振新技術(shù),可對(duì)局部腦組織腦血流量(cerebral blood flow, CBF)進(jìn)行定性、定量的分析。該技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管疾病的診療中,對(duì)于 CIS患者及時(shí)診斷及預(yù)后發(fā)展具有重要意義[4]?;诖?,本研究選取新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院近年來(lái)收治的178例CIS患者為研究對(duì)象,給予針刺聯(lián)合常規(guī)治療,并采用ASL診療技術(shù),觀察CIS患者凝血指標(biāo)、腦血流及神經(jīng)功能缺損等指標(biāo)的變化,以期為 CIS患者治療提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2015年5月至2018年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的缺血性卒中患者 158例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組79例。對(duì)照組中男48例,女31例;平均年齡(59±10)歲;平均病程(1.87±0.52)個(gè)月;高血壓42例,高血脂15例,糖尿病22例。觀察組中男43例,女 36例;平均年齡(60±7)歲;平均病程(1.78±0.56)個(gè)月;高血壓38例,高血脂19例,糖尿病22例。兩組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
①符合缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡40~80歲;③至少有一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素;④表達(dá)及認(rèn)知能力正常;⑤患者或家屬知情并簽署同意書(shū)。
①非首次發(fā)?。虎诮邮苋芩ɑ蚰δ苤委熣?;③合并嚴(yán)重臟器功能障礙者;④妊娠、哺乳期女性或精神病患者;⑤由腦腫瘤、腦外傷等引起的缺血性卒中者。
采用西藥常規(guī)治療,參照美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療早期管理指南》[6],給予抗血小板、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等治療,對(duì)伴隨癥狀及并發(fā)癥給予對(duì)應(yīng)處理。并給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療,參照《成人腦卒中康復(fù)治療指南(2016)》[7],進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,主要包括良肢體位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、誘發(fā)肌肉收縮、日常生活運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練等,每次30 min,每日1次,連續(xù)30 d。
在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,采用針刺治療。取百會(huì)、四神聰、肩髃、曲池、手三里、足三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、太沖、陰陵泉、梁丘穴。參照《腧穴名稱(chēng)與定位》中穴位定位標(biāo)準(zhǔn)?;颊呷⊙雠P位,施術(shù)穴位行常規(guī)消毒,使用長(zhǎng)40 mm毫針,手三里、曲池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陰陵泉、三交陰直刺,肩髃向下斜刺,進(jìn)針 0.8~1.5寸,得氣后留針;使用長(zhǎng) 25 mm毫針,百會(huì)向后平刺,四神聰向百會(huì)方向平刺,進(jìn)針0.5~1.0寸,行捻轉(zhuǎn)手法2 min后留針。每次30 min,每日1次,連續(xù)30 d。
觀察治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、凝血功能、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分;采用ASL技術(shù)觀察治療前后腦血流變化情況,并檢測(cè)相對(duì)腦血流量(relative cerebralbolood flow,rCBF)。
3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組通過(guò)的《中風(fēng)病先兆證診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》,計(jì)分依據(jù)主癥、次癥分級(jí)評(píng)定,主癥為4級(jí),次癥為2級(jí)。
3.1.2 凝血功能
采集患者空腹靜脈血標(biāo)本,采用日本SYSMEX公司全自動(dòng)血凝儀及相關(guān)試劑對(duì)凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen, Fib)、D-二聚體(D-Dimer, D-D)及凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time, PT)等凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。
正常范圍:TT為 14.0~21.0 s;APTT為 22.7~31.8 s;Fib 為 1.8~3.5 g/L;D-D 為 0~0.6 mg/L;PT為9.8~12.1 s。
3.1.3 NIHSS評(píng)分
采用NIHSS量表對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。NIHSS量表共41分,分?jǐn)?shù)越高,代表神經(jīng)功能損失越嚴(yán)重。
3.1.4 ASL
采用Siemens Avanto超導(dǎo)掃描儀,標(biāo)準(zhǔn)4通道頭線圈,常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR、ASL序列掃描,掃描完成后,對(duì)所得圖像進(jìn)行觀察,檢測(cè)有無(wú)存在灌注異常,并比較對(duì)側(cè)相同區(qū)域腦組織灌注情況,采用軟件計(jì)算ASL參數(shù)rCBF值。
療效百分?jǐn)?shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。
治愈:療效百分?jǐn)?shù)≥95%。
顯效:療效百分?jǐn)?shù)為60%~94%。
有效:療效百分?jǐn)?shù)為20%~59%。
無(wú)效:療效百分?jǐn)?shù)<20%。
使用SPSS19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及 NIHSS評(píng)分比較
兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分及NIHSS評(píng)分較治療前均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分及NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較 (,分)
表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較 (,分)
注:與同組治療前比較1)P<0.05;與對(duì)照組比較2)P<0.05
組別 例數(shù) 中醫(yī)證候評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 14.68±2.14 4.51±2.261)2) 7.36±1.98 2.47±1.851)2)對(duì)照組 79 14.82±2.05 6.87±3.121) 7.28±2.04 4.35±1.921)
3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較
兩組治療前各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后TT、APTT均有升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后TT、APTT高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。
3.4.3 兩組治療前后ASL結(jié)果比較
兩組治療前均為低灌注;治療后,觀察組有 65例轉(zhuǎn)為正常灌注,對(duì)照組有 52例轉(zhuǎn)為正常灌注;觀察組正常灌注患者例數(shù)顯著多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。
3.4.4 兩組治療前后ASL-rCBF值比較
兩組治療前 ASL-rCBF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后ASL-rCBF值顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后 ASL-rCBF值高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。
3.4.5 兩組臨床療效比較
觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。
表2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較 ()
表2 兩組治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較 ()
注:與同組治療前比較1)P<0.05;與對(duì)照組比較2)P<0.05
組別 例數(shù) TT(s) APTT(s) PT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 16.54±1.95 18.46±2.011)2) 26.57±2.48 28.35±3.121)2) 10.46±0.82 10.56±1.24對(duì)照組 79 16.48±2.02 17.21±2.251) 26.41±2.34 27.38±2.861) 10.51±0.78 10.54±1.16組別 例數(shù) Fib(g/L) D-D(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 79 3.35±1.26 2.42±0.641) 1.06±0.68 0.42±0.281)對(duì)照組 79 3.28±1.29 3.14±1.05 1.12±0.65 0.72±0.46
表3 兩組治療前后ASL結(jié)果比較 (例)
表4 兩組治療前后ASL-rCBF比較 (,mL/100 g)
表4 兩組治療前后ASL-rCBF比較 (,mL/100 g)
注:與同組治療前比較1)P<0.05;與對(duì)照組比較2)P<0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 79 0.62±0.11 1.21±0.121)2)對(duì)照組 79 0.69±0.15 0.97±0.141)
表5 兩組臨床療效比較 (例)
缺血性卒中是造成腦組織局灶缺血、缺氧,發(fā)生病變、壞死的一組體征和癥狀。CIS病因復(fù)雜,高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、飲食不當(dāng)?shù)染芤鹪摬8]。溶栓、抗血小板、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、血管內(nèi)介入等是CIS常規(guī)治療方式,對(duì)于改善CIS患者癥狀具有一定療效,但藥物依賴性較大,不良反應(yīng)較多[9]。因此,尋找CIS防治的新方法意義重大。中醫(yī)學(xué)對(duì)于治療中風(fēng)的記載歷史悠久,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“缺血性中風(fēng)”范疇,其病位在腦,主要病機(jī)為風(fēng)、火、虛、痰等因素導(dǎo)致氣血瘀滯,瘀阻腦絡(luò),腦竅閉塞,腦神失養(yǎng),導(dǎo)致筋肉、舌本不能運(yùn)轉(zhuǎn),中風(fēng)發(fā)生[10]。因此,臨床治療應(yīng)采用活血化瘀、醒腦調(diào)神、通暢腦脈之方,使腦絡(luò)通暢,血?dú)膺\(yùn)行,清陽(yáng)上腦,則腦髓得以生養(yǎng),腦功能恢復(fù)[11]。針刺在治療CIS方面的療效已被反復(fù)驗(yàn)證,臨床顯示應(yīng)用針刺治療具有活血化瘀、醒腦開(kāi)竅的功效,但關(guān)于其機(jī)制的報(bào)道較少。因此,本研究將重點(diǎn)對(duì)針刺治療CIS的機(jī)制進(jìn)行探討。
本研究將158例CIS患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組采用常規(guī)西藥聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療,觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,加用針刺療法。選穴基于中醫(yī)學(xué)理論及多年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn),選取百會(huì)、四神聰、曲池、手三里、足三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交等穴。其中百會(huì)位于督脈,直連腦絡(luò),針刺百會(huì)具有調(diào)神醒腦、條暢經(jīng)絡(luò)氣血之效;四神聰位于百會(huì)四周,針刺四神聰有助于百會(huì)功能發(fā)揮;內(nèi)關(guān)與陰維脈相通,針刺內(nèi)關(guān)具有調(diào)節(jié)周身氣血之效;針刺外關(guān)具有調(diào)理三焦之氣、舒通經(jīng)絡(luò)之效;針刺曲池、手三里、肩髃具有調(diào)攝氣血之效;梁丘、足三里屬胃經(jīng)穴位,針刺二穴具有活血助行、化瘀理氣之效;陰陵泉、三陰交同屬脾經(jīng)穴位,針刺二穴具有調(diào)理陰血、活血化瘀之效。針刺諸穴,有活血化瘀、疏通腦絡(luò)、濡養(yǎng)腦神的作用,進(jìn)而起到修復(fù)腦神經(jīng),促進(jìn)腦功能恢復(fù)的功效[12-13]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后中醫(yī)證候積分及 NIHSS評(píng)分較治療前均顯著降低,表明針刺法、常規(guī)治療法均能有效改善CIS患者臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損程度;兩組相比,觀察組更優(yōu),且觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明針刺以上各穴能明顯促進(jìn) CIS患者神經(jīng)功能恢復(fù),機(jī)制可能與凝血功能及腦血流低灌注情況改善相關(guān)。本研究對(duì)凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示,觀察組TT、APTT改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組,表明針刺療法能顯著改善患者凝血功能,與筆者的推論一致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),針刺百會(huì)、曲池、外關(guān)等穴,可降低D-D、Fib水平,調(diào)節(jié)凝血功能。針刺外關(guān)、曲池能上調(diào)血流速度,改善凝血功能,預(yù)防血栓形成。有研究認(rèn)為針刺梁丘、足三里、三陰交等穴可改善血液黏稠度及凝血功能[14]。因此,針刺本組穴位,可使血小板、纖維蛋白及凝血因子功能受限,凝血功能下調(diào),凝血纖溶失衡狀態(tài)得到改善,進(jìn)而預(yù)防微血栓形成;同時(shí)凝血功能改善可降低血液黏稠度,進(jìn)而改善腦循環(huán)。有研究顯示,針刺療法能加快CIS患者血流流速,改善患者腦血流循環(huán)[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組正常灌注患者顯著多于對(duì)照組,且觀察組ASL-rCBF顯著優(yōu)于對(duì)照組,ASL定性結(jié)果與ASL相關(guān)參數(shù)結(jié)果一致,說(shuō)明針刺療法能有效干預(yù) CIS患者腦血流低灌注情況,改善腦血流,與相關(guān)研究結(jié)論類(lèi)似。另有研究認(rèn)為,針刺百會(huì)和四神聰,可下調(diào)內(nèi)皮素水平,降低血壓,緩解腦部血管緊張度,促進(jìn)腦部血管擴(kuò)張,增加腦血流量;針刺內(nèi)關(guān)可改善心輸出量,提高血流速度,抑制血栓形成[16]。這可能是針刺療法對(duì)CIS患者腦血流改善的相關(guān)機(jī)制。因此,針刺百會(huì)等穴位可有效改善CIS患者凝血功能及缺血區(qū)域腦組織低灌注癥狀,促進(jìn)腦循環(huán),提高受損神經(jīng)細(xì)胞的供血、供氧,改善神經(jīng)細(xì)胞代謝功能,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及干細(xì)胞增殖,加快神經(jīng)損傷修復(fù),改善患者神經(jīng)功能。
綜上所述,針刺療法對(duì)CIS患者具有一定療效,能顯著改善患者凝血功能,干預(yù)腦血流低灌注癥狀,增加腦血流量,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及干細(xì)胞增殖,加快神經(jīng)損傷修復(fù),提高治療總有效率。