李鴻飛 歐登科 劉朝暉 郎明健 韓乾國

患者，男，73歲，10年前因活動后心悸、氣促行超聲心動圖檢查提示房間隔缺損(繼發(fā)孔中央型)，缺損直徑18 mm，房水平左向右分流，心電圖提示竇性節(jié)律，患者一直未予重視，既往有明確高血壓、糖尿病病史。入院前半年患者出現(xiàn)輕微活動后感心悸、氣促加重，行心電圖檢查提示竇性心律伴三度房室傳導阻滯，接受起搏器安置術，置入美國美敦力公司雙腔心臟起搏器。3個月前開始，患者反復出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、氣促不適，癥狀發(fā)作時心電圖提示心房顫動(簡稱房顫)，房顫終止后心悸、氣促可明顯緩解。1個月前，患者出現(xiàn)輕微活動感氣促明顯，伴有明顯心悸不適，程度較之前加重，復查超聲心動圖提示房間隔缺損(繼發(fā)孔中央型)，缺損直徑18 mm，房水平左向右分流，左室射血分數(shù)(LVEF) 0.63，左室舒張未期內徑(LVEDD)47 mm，左房(LA)49 mm，右房(RA)63 mm，肺動脈壓力(PASP) 33 mmHg，重度三尖瓣返流(三尖瓣上探及大量返流，Vmax=3.9 m/s)。復查心電圖提示房顫，經食管超聲心動圖檢查提示雙房及心耳未見血栓形成。入院后，經與患者及家屬溝通，知情同意后決定行一站式房顫導管消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術治療。

術中穿刺右側股靜脈，全身肝素化，經房間隔缺損送入兩根SLl型Swartz鞘，行左房肺靜脈造影，在CARTO3系統(tǒng)(Biosense Webster)引導下，行肺靜脈前庭環(huán)形電隔離，采用鹽水灌注消融導管(Navi-Star Thermal Cool，Biosense Webster)，設定功率 30 W、鹽水流速17 ml/min，每一點放電40～60 s，消融終點為肺靜脈電位消失或與心房活動無關。采用單lasso (Biosense Webster)電極驗證肺靜脈電位隔離。雙側肺靜脈前庭環(huán)形電隔離成功后(圖1)仍提示為房顫心律，予雙向150J同步直流電轉復為竇性心律。緊接著行房間隔缺損封堵術，經右側股靜脈行右心導管檢查，分別測下腔靜脈、肺動脈、肺靜脈、左室血氣分析，測得肺動脈壓力為38 mmHg，經導管將0.035寸、263 cm加硬長鋼絲通過心房間交通到左肺上靜脈，撤出右心導管，用12 F擴張器擴張右股靜脈及皮下組織，經鋼絲導入球囊導管至左房，根據(jù)房間隔實際缺損選擇直徑24 mm Amplatzer封堵器，于體外裝配，將封堵器與傳遞金屬器連接，緩慢向前推動，到達左房側，打開左房閉合器，退出外套管，打開右房閉合器，透視下及術中心臟超聲提示封堵器成形滿意(圖2)， 房間隔左向右分流消失，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣運動未受影響，牽拉封堵器未見移位，釋放封堵器，退出全部傳送裝置，加壓包扎穿刺部位。術后患者給予華法林抗凝治療，維持國際標準化比值在2.0～3.0之間，并口服胺碘酮 200 mg,每天1次，每月隨訪心電圖均提示竇性心律，術后3個月停用胺碘酮，隨訪超聲心動圖提示房間隔缺損封堵術后未見殘余分流，LVEF 0.62，LVEDD 45 mm，LA 45 mm，RA 36 mm，PASP 23 mmHg，輕度三尖瓣返流(三尖瓣上探及少量返流，Vmax=2.5 m/s)。

圖1 環(huán)肺靜脈隔離三維圖像

圖2 房間隔缺損封堵后影像

討論房間隔缺損是先天性心臟病的一種，它可以由于心房出現(xiàn)電機械重構發(fā)生房顫，隨著房顫導管消融技術的不斷發(fā)展，房顫導管消融的適應證不斷拓寬，房間隔缺損合并房顫患者同樣可以通過導管消融得到治療[1-2]。該例患者系老年男性，發(fā)現(xiàn)房間隔缺損10年，有明確高血壓、糖尿病病史，病程中患者一直為竇性節(jié)律，后反復出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，伴有明顯活動后心悸、氣促癥狀，明顯影響患者生活質量，屬于癥狀性房顫，具有房顫導管消融治療的適應證。該患者房間隔缺損直徑18 mm，屬繼發(fā)孔中央型，其右房內徑明顯增大，可能與長期重度三尖瓣返流及經房水平左向右分流造成右房容量超負荷有關，因此房間隔缺損合并房顫由于存在心房結構異常和右房容量超負荷均會造成心房機械重構和電重構，使房顫持續(xù)維持[3]，具有房間隔缺損封堵的適應證。結合其特點，本例患者選擇一站式行房顫導管射頻消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術治療。經過術后每月隨訪，患者心悸、氣促癥狀明顯減輕，心電圖均維持竇性心律，術后3個月復查超聲心動圖房間隔缺損封堵術后未見殘余分流，患者右房內徑明顯縮小，肺動脈壓力明顯降低，患者選擇一站式行房顫導管射頻消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術治療是有效的。

該例房間隔缺損伴房顫患者選擇一站式房顫導管射頻消融聯(lián)合房間隔缺損封堵術治療，分析存在以下幾個優(yōu)點：①房顫導管消融手術需進行房間隔穿刺，而該例患者本身房間隔缺損先天建立了左右房間交通，一方面可以為患者節(jié)約房間隔穿刺相關耗材造成的花費，另一方面可以避免因進行房間隔穿刺可能造成的手術并發(fā)癥。②采取一站式手術，既能根除患者因房顫帶來的身體不適，改善患者生活質量，又能通過封堵房間隔缺損部位改善血流動力學，使患者心臟功能得以改善。③通過一站式手術，可以有效減少一些耗材的使用，節(jié)約患者的手術花費，還可以避免因分次手術對患者造成的二次痛苦。但是，選擇一站式手術也存在一定的缺點，可能因房顫復發(fā)進行二次消融導致手術難度加大。