凌天佑 金奇 潘文麒 陳康 謝玉才 張凝 林長堅(jiān) 謝運(yùn) 衛(wèi)越 吳立群

電極導(dǎo)線是起搏器系統(tǒng)相對脆弱的環(huán)節(jié)，而起搏器囊袋的感染等更是棘手的問題[1]。相對于傳統(tǒng)起搏器，無導(dǎo)線起搏器通過股靜脈植入，沒有電極導(dǎo)線和囊袋，避免了相關(guān)的并發(fā)癥。近期研究提示，其植入的安全性與有效性良好，與傳統(tǒng)起搏器相比，主要并發(fā)癥降低了48%，具有較大的優(yōu)勢[2-3]。筆者對前期在本中心植入無導(dǎo)線起搏器的患者進(jìn)行了分析隨訪，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 自2018年8月13日到2018年11月26日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受無導(dǎo)線起搏器(Micra，美國美敦力公司)植入的患者。

1.2無導(dǎo)線起搏器植入的手術(shù)操作 穿刺右側(cè)股靜脈，放置0.035“超硬導(dǎo)絲至右房；用14-18 Fr的擴(kuò)張鞘逐步擴(kuò)張穿刺部位及血管后，經(jīng)導(dǎo)絲插入外徑27 F的Micra 穿刺鞘/擴(kuò)張管至右房，移除導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，在持續(xù)的沖洗遞送系統(tǒng)下，將遞送系統(tǒng)插入Micra穿刺鞘，推送遞送系統(tǒng)至右房中部，將穿刺鞘回退至下腔靜脈，遞送系統(tǒng)跨過三尖瓣，將Micra送至右室間隔中下1/3處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)遞送系統(tǒng)使Micra更偏向于間隔的位置，右前斜位30°注射造影劑確認(rèn)遞送系統(tǒng)與心肌貼靠良好，左前斜位40°再次注射造影劑確認(rèn)朝向間隔部，解鎖拴繩，向前推送遞送系統(tǒng)以使頭端產(chǎn)生壓力，可以通過透視觀察到導(dǎo)管鵝頸形的變化，滿意后，準(zhǔn)備釋放Micra，按下并往回退一半解鎖按鈕，使固定翼釋放，往回輕拉遞送系統(tǒng)以釋放鞘管上的壓力，同時(shí)回退解鎖按鈕。完全釋放Micra，將遞送系統(tǒng)回撤，使其與Micra完全分離，初測電學(xué)參數(shù)，同時(shí)進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，逐幀觀察影像，確保至少2個(gè)固定翼固定于心肌，再次進(jìn)行電學(xué)參數(shù)的測試。要求R波>5 mV ，阻抗400～1 500 Ω，閾值≤1 V/0.24 ms脈寬時(shí)。如參數(shù)不滿意，需要重新定位Micra。如各方面參數(shù)滿意，則準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)，拉緊拴繩，往前推送遞送系統(tǒng)接近Micra尾端，沖洗遞送系統(tǒng)，輕輕往復(fù)牽拉拴繩確保無阻礙。從阻力最大的一端剪斷拴繩，在影像下緩慢回拉拴繩直到拴繩完全拉出遞送系統(tǒng)。手術(shù)時(shí)間定義為Micra穿刺鞘進(jìn)入皮膚至起搏器植入完成后穿刺鞘撤除的時(shí)間。

1.3隨訪 患者植入無導(dǎo)線起搏器后，術(shù)后第2或3天行起搏器程控檢查，植入后1、3、6個(gè)月行起搏器程控檢查。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料及病因 共入選15例患者。其中男性7例，女性8例，年齡(70.13±10.62)歲。其中持續(xù)性心房顫動(dòng)伴慢室率及相關(guān)癥狀4例，間歇性竇性停搏伴相關(guān)癥狀9例，間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯及高度房室傳導(dǎo)阻滯各1例。有高血壓史患者7例，糖尿病患者4例，左室射血分?jǐn)?shù)均正常范圍。

2．2手術(shù)相關(guān)參數(shù) 15例患者全部成功植入Micra無導(dǎo)線起搏器；影像學(xué)提示起搏器位于右室中低位間隔(圖1)；平均心內(nèi)釋放次數(shù)1.87次，66.7%(10/15)的患者心內(nèi)1次釋放成功植入；13.3%(2/15)的患者2次釋放成功；6.7%(1/15)的患者4次釋放成功；本研究中最多心內(nèi)釋放次數(shù)為5次，發(fā)生于13.3%(2/15)的患者，這兩例患者均為前10例的患者；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(1/15)，1例患者術(shù)中發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，術(shù)后外科手術(shù)修補(bǔ)血管，至今未發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間(39.93±22.10)min，曝光時(shí)間(265.53±174.22)s，與前10例相比，后5例的手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間均顯著下降(表1)。

A：正位； B：左前斜位圖1 無導(dǎo)線起搏器位于右室中低位間隔

表1 植入前10例與后5例的手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間的比較

注：與前10例比較，*P<0.05

2.3起搏參數(shù)測試結(jié)果 術(shù)中測試時(shí)，所有患者的阻抗都處于正常范圍；86.7%(13/15)的患者術(shù)中起搏閾值和感知的R波都處于要求的范圍，有2例患者的起搏閾值為1.13 V，1例在術(shù)后第3天測試時(shí)降至0.5 V，另1例在術(shù)后1個(gè)月測試時(shí)降至0.5 V; 另有2例患者術(shù)中感知分別為4.3 mV和3.3 mV，術(shù)后2天測試時(shí)，R波都已>5 mV?？傮w來看，每一次測試的數(shù)據(jù)與前一次相比，起搏閾值無顯著變化，阻抗隨時(shí)間有所降低，感知逐漸升高，且植入后2～3天內(nèi)變化最大；與術(shù)中測試相比，術(shù)后第2或3天阻抗降低16.9%，感知升高30.8%，都達(dá)到顯著性差異；直到植入后6個(gè)月參數(shù)趨于更穩(wěn)定(圖2, 表2)。

術(shù)后指術(shù)后第2或3天起搏閾值無顯著變化(A)，感知逐漸升高(B),阻抗隨時(shí)間有所降低(C)圖2 術(shù)中和術(shù)后的起搏器參數(shù)測試結(jié)果

表2 術(shù)中及術(shù)后起搏參數(shù)測試結(jié)果

注：# 脈寬0.24 ms；與前一次測試數(shù)據(jù)相比，*P<0.05

3 討論

Micra是目前世界上最小的起搏器，長度25.9 mm，寬度6.7 mm，重量僅1.75 g，又被稱為膠囊起搏器，其擁有傳統(tǒng)起搏器的功能，包括自動(dòng)閾值管理、頻率應(yīng)答、以及兼容磁共振等，又消除了起搏器囊袋和電極導(dǎo)線帶來的并發(fā)癥。我們的研究發(fā)現(xiàn)：①無導(dǎo)線起搏器Micra可以安全順利地植入右室心腔內(nèi)；②手術(shù)操作便捷，且隨手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間減少；③植入后起搏器工作參數(shù)良好。

無導(dǎo)線起搏目前僅能實(shí)現(xiàn)單心室起搏，我們植入的患者主要包括持續(xù)性心房顫動(dòng)伴心動(dòng)過緩、間歇性竇性停搏、以及間歇性高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者。Micra的國外研究[2-3]中，植入成功率>99%，植入后閾值穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率低。國內(nèi)的報(bào)道與之相似[4-5]。我們的研究與其一致，所有患者都成功植入Micra，在10例手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間和曝光時(shí)間顯著降低，后5例的平均手術(shù)時(shí)間為23 min，提示無導(dǎo)線起搏植入手術(shù)易于掌握，手術(shù)流程的方案穩(wěn)定可靠。研究中僅1例患者術(shù)中右側(cè)股靜脈穿刺時(shí)發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，因?yàn)镸icra穿刺鞘比較粗，為27 F，最后患者通過外科手術(shù)修補(bǔ)血管，其后的Micra植入手術(shù)中，通過加強(qiáng)穿刺時(shí)動(dòng)靜脈的辨識，未再發(fā)生血管并發(fā)癥。國外研究中動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率0.55%，也是屬于并發(fā)癥中發(fā)生概率較高的，植入術(shù)中應(yīng)引起關(guān)注。關(guān)于Micra在心內(nèi)的植入位置，在目前的植入方案中，建議Micra植入位置為右室中低位間隔部，以減少心臟穿孔的發(fā)生，我們的研究中，嚴(yán)格按照方案要求，未發(fā)生心臟穿孔或填塞事件；右室心尖部心肌較薄，而Micra有4個(gè)固定翼，植入時(shí)至少要保證2個(gè)固定翼嵌入心肌，因此，傾向于置于右室間隔位置。Micra早期研究中，心臟穿孔或心包積液的發(fā)生率為1.6%[3]，稍晚的注冊研究中，該并發(fā)癥的發(fā)生率下降到0.13%[6]，可能與后面的研究植入位置更強(qiáng)調(diào)間隔部相關(guān)[7]。近期也有研究將Micra置于右室流出道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與中間隔以及心尖部相比，右室流出道位置植入阻抗相對較高，起搏閾值和感知無顯著差異[8]。本研究中，80%的患者心內(nèi)Micra釋放2次內(nèi)取得成功；最多為5次，發(fā)生于前10例中的2例患者；沒有發(fā)生剪斷拴繩后需要取出Micra的情況。既往研究中，77%的患者在釋放2次內(nèi)即可獲得成功[6]。如果拴繩剪斷后，有取出起搏器的需要，Micra尾端有突出的近端回收裝置，可以通過圈套器抓取[7]。關(guān)于起搏電學(xué)參數(shù)，隨著術(shù)后時(shí)間進(jìn)展，感知有所上升，阻抗為下降趨勢，且術(shù)后短期內(nèi)變化最明顯，在前期研究中也有類似表現(xiàn)[2]；起搏閾值整體無顯著變化，但植入時(shí)輕度偏高的兩例患者，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)都下降到了正常值。有研究發(fā)現(xiàn)，植入時(shí)起搏閾值<2 V的患者，大多數(shù)起搏閾值可逐漸降至1 V以下[9]；而植入時(shí)起搏閾值超過2 V的患者，很少會(huì)起搏閾值降至1 V以下，因此，如植入時(shí)起搏閾值超過2 V，應(yīng)考慮調(diào)整位置。