鐘枝梅，朱潔云，張劍鋒

患者，男，56歲。主因“右側(cè)肢體乏力2 d”于2019年4月1日入院?；颊咧饕憩F(xiàn)為右側(cè)肢體乏力，行走困難，右手持物不穩(wěn)，伴飲水嗆咳。既往史：高血壓病8年；2011年至今共有6次腦出血或腦梗死病史，2016年于外院住院期間診斷中度抑郁，基因檢測提示19p13染色體Notch3基因突變，確診為伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADASIL)。家族史：有5個直系兄妹，其中4個有相似病史，長兄有多次腦梗死病史，因“腦梗死”離世，具體死亡診斷不詳。入院查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹查體未見陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語欠流利，右側(cè)觸覺減弱，伸舌偏左，飲水嗆咳，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)指鼻試驗(睜眼、閉眼)、跟膝脛試驗欠準確，生理反射無明顯亢進或減弱，病理反射未引出。頭顱MR增強+磁敏感成像(SWI)：雙側(cè)大腦半球、小腦半球、腦干異常信號，腦血管淀粉樣變性并出血？雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦、右側(cè)尾狀核、左側(cè)頂葉腦軟化灶；腦白質(zhì)疏松，腦萎縮(圖1)。腦電圖未見明顯異常。經(jīng)胸、經(jīng)食道心臟彩色超聲均未見異常。生理鹽水發(fā)泡試驗陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等均正常。診斷：(1)CADASIL?。?2)高血壓病。入院后予清除氧自由基、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后病情稍好轉(zhuǎn)后出院。

討 論CADASIL病是19號染色體上的Notch3基因突變導(dǎo)致的非動脈硬化性、非淀粉樣變的常染色體顯性遺傳性腦微小動脈病[1-3]。CADASIL的主要臨床表現(xiàn)包括偏頭痛、皮質(zhì)下缺血、情緒異常、認知水平下降等[2-3]。該病一般中年起病，好發(fā)年齡為35～45歲；發(fā)病率有性別差異，女性高于男性；我國該病患者平均死亡年齡為男性64歲，女性70歲[4]。

注：頭顱MR T1WI(A)及T1WI(B)橫斷位成像顯示：兩側(cè)腦室周圍、半卵圓中心見多發(fā)斑片狀等T1稍長T2信號影，邊界欠清，F(xiàn)LAIR成稍高信號；頭顱SWI橫斷位(C)及矢狀位(D)顯示：雙側(cè)大腦半球、小腦半球、腦干見多發(fā)小圓形異常信號，呈低信號

圖1 患者頭顱MR增強及磁敏感成像(SWI)表現(xiàn)

CADASIL的診斷條件[4-6]：(1)中年起病, 常染色體顯性遺傳,多無高血壓、糖尿病、高膽固醇等血管病危險因素；(2)臨床表現(xiàn)包括腦缺血性小卒中發(fā)作、情感障礙或認知障礙等表現(xiàn)中的1項或多項；(3)頭顱 MR可見大腦白質(zhì)對稱性高信號病灶，顳極和外囊受累明顯，伴有腔隙性腦梗死灶；(4)病理檢查，血管平滑肌細胞表面顆粒狀嗜鋨物質(zhì)(granular osmiophilic material，GOM)或 Notch3蛋白免疫組化染色呈現(xiàn)陽性；(5)基因檢查，Notch3基因突變。僅滿足前2項為可能診斷，滿足前3項為可疑診斷，滿足前3項加第4項或第5項為確定診斷。CADASIL需與遺傳性疾病和/或散發(fā)性疾病相鑒別，如家族性皮質(zhì)下血管性腦病、隱性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病、遺傳性內(nèi)皮細胞病伴隨視網(wǎng)膜病、皮質(zhì)下動脈硬化腦病、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等[6-7]。

CADASIL的治療以對癥治療為主，尚無根治的治療方法。CADASIL是以腦缺血事件為主的血管疾病，可將缺血性腦血管病的治療作為常規(guī)治療。因本病為非動脈粥樣硬化病變，不主張常規(guī)抗血小板治療；抗凝藥物的使用也應(yīng)謹慎，因為抗凝治療有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[1,3,7]。合并高血壓的患者降壓治療要慎重，警惕血壓過低顱內(nèi)低灌注而加重缺血性腦損傷；高膽固醇血癥的患者，應(yīng)用他汀類藥物可有效預(yù)防動脈硬化性疾?。幌日仔云^痛急性期推薦使用非甾體抗炎藥或傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥，不推薦使用引起血管收縮的藥物如曲坦類[1,8]。認知水平下降的患者可使用加蘭他敏、多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑[3，7]。

本例患者為中年男性，有明確家族史，Notch3基因突變，確診為 CADASIL，按腦血管病治療后病情稍好轉(zhuǎn)后出院。出院后仍反復(fù)出現(xiàn)腦梗死或腦出血，且進行性加重，預(yù)后差。

總之，CADASIL預(yù)后差，病程呈進展性，早診斷、早治療有重大意義。臨床上接診到反復(fù)腦出血、腦梗死的患者，應(yīng)考慮到CADASIL的可能，應(yīng)完善頭顱MR、Notch3基因或病理檢查以明確診斷。