熊國均，黃楷森，歐榮華，陳檢，雷宇，胡麗君

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的心血管類疾病，具有起病急、預(yù)后差和病死率高等特點，對患者生命健康有嚴(yán)重影響[1-2]。據(jù)統(tǒng)計[3]，AMI中有40%～65%患者存在多支血管病變(multivessel disease，MVD)，與單支血管病變比較，MVD冠脈血管病變更加復(fù)雜，患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病死率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)[4]，纖維蛋白原(Fib)和白蛋白(Alb)均是由肝臟合成的血漿蛋白，二者水平的高低與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。最新研究表明[5]，與單一指標(biāo)比較，纖維蛋白原與白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio，F(xiàn)AR)與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系更為密切。但對于AMI合并MVD患者，F(xiàn)AR是否可以有效反映患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，目前尚無報道。現(xiàn)分析FAR對AMI合并MVD患者行PCI術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生全因死亡及MACE的預(yù)測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年8月—2014年8月四川省德陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治多支血管病變性AMI行PCI術(shù)后患者208例作為研究對象，失訪8例(3.85%)，最終納入200例：男109例(54.50%)，女91例(45.50%)，年齡32～87(63.04±10.87)歲。根據(jù)患者入院即刻FAR四分位水平分為4組，每組50例， FAR<7.98為A組、7.98≤FAR<9.25為B組、9.25≤FAR<10.62為C組和FAR≥10.62為D組。4組年齡、心率、TG、LDL-C、Fib、Alb、LVEF、NYHA心功能分級及Gensini評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他基本資料、生化指標(biāo)、心肌梗死部位、梗死相關(guān)動脈、入院至球囊擴張時間(D-to-B時間)及術(shù)后用藥4組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意，患者或家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動脈造影顯示2支及以上主支血管狹窄率≥70%。(2)AMI診斷參照2015年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(同時具備下述2個條件)：①患者伴有不低于30 min的持續(xù)性胸痛；②體表心電圖中顯示ST段出現(xiàn)0.2 mV以上改變或左束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖出現(xiàn)病理性Q波；③心肌壞死的血清學(xué)標(biāo)志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均高于正常值上限的2倍；④影像學(xué)結(jié)果顯示區(qū)域性室壁運動異常或新的心肌活力喪失。(3)根據(jù)2010年美國心臟學(xué)院/美國心臟病協(xié)會PCI指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合急診PCI治療的條件，且無手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心力衰竭患者；(2)罹患惡性腫瘤患者；(3)入院前發(fā)生感染或炎性反應(yīng)并接受相關(guān)治療的患者；(4)入院前服用抗栓藥物、糖皮質(zhì)激素者、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；(5)有既往冠狀動脈多支血管病變及冠狀動脈旁路移植術(shù)病史。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：收集入選者的性別、年齡、入院時血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率、12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖及基礎(chǔ)病或合并癥(包括高血壓、糖尿病及吸煙史)。

1.3.2 實驗室檢查：采集患者入院即刻肘靜脈血5 ml，離心獲得血清，-80℃冷凍保存。采用全自動生化分析儀(奧林巴斯AU5400)檢測血清總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、Fib、Alb。計算纖維蛋白原與白蛋白比值(FAR)。

1.3.3 冠狀動脈造影檢查：采用西門子ZEE型心血管專用造影機對入選者進行造影檢查。根據(jù)冠狀動脈造影對每支冠狀動脈病變狹窄程度進行定量評定[8]，以每支冠狀動脈的狹窄基本評分乘以該處病變部位的評分，即為該病變血管Gensini評分。

1.3.4 超聲心功能檢查：采用西門子SC2000型彩色多普勒超聲心動儀進行超聲心動圖檢查，并記錄LVEF；按照NYHA心功能分級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級[9]。

1.3.5 記錄隨訪情況：以門診、復(fù)查、再住院、電話等方式對患者進行5年隨訪，患者出現(xiàn)全因死亡(心源性死亡和非心源性死亡)或發(fā)生不良心血管事件(MACE：自發(fā)生AMI后首次出現(xiàn)，主要包括再發(fā)心肌梗死、收縮性心力衰竭、動脈粥樣硬化性心臟病、缺氧性腦病、非致死性缺血性腦卒中、外周動脈閉塞等)為隨訪終點。記錄全因死亡和MACE發(fā)生的時間及具體原因。

表1 4組心肌梗死患者臨床資料比較

2 結(jié) 果

2.1 4組MVD性AMI患者全因死亡和MACE發(fā)生時間比較 中位生存時間：A組為54.37個月，B組為49.38個月，C組46.38個月，D組為42.38個月，4組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=10.006，P=0.000)。MACE中位發(fā)生時間A組為49.31個月、B組為45.27個月、C組為43.63個月、D組為40.34個月，4組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=12.868，P=0.000)。其中D組MACE發(fā)生時間短于A組和B組(Z=9.677，P=0.001；Z=7.588，P=0.018)。

2.2 4組MVD性AMI患者預(yù)后情況比較 全因死亡率和MACE發(fā)生率隨FAR升高而增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。全因死亡患者39例，其中非心源性死亡12例(30.77%)，4組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而心源性死亡27例(69.23%)，4組患者心源性死亡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生MACE患者80例： 4組患者再發(fā)心肌梗死發(fā)生率比較差異有計學(xué)意義(P<0.05)，其他MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

2.3 FAR對MVD性AMI患者PCI術(shù)后全因死亡和MACE的ROC分析 ROC曲線顯示，F(xiàn)AR預(yù)測MVD性 AMI患者PCI術(shù)后全因死亡的曲線下面積(AUC)為0.858(95%CI0.772～0.987，P=0.000)，最佳臨界值為9.72，敏感度為71.19%，特異度為85.00%， Youden指數(shù)0.562；FAR預(yù)測MVD性AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AUC為0.782(95%CI0.662～0.918，P=0.000)，最佳臨界值為9.08，敏感度為81.36%、特異度為72.30%，Youden指數(shù)0.537，見表3，圖1。

圖1 FAR預(yù)測MVD性AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生全因死亡和MACE的ROC分析

2.4 AMI合并MVD患者全因死亡和MACE的多因素Logistic回歸分析 以隨訪期是否全因死亡或發(fā)生MACE為因變量，以表1、2中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素及FAR為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、LDL-C、Fib、FAR、LVEF及Gensini評分是全因死亡的發(fā)生預(yù)測因素，見表4；年齡、LDL-C、Alb、Fib、FAR、NYHA心功能分級、LVEF及Gensini評分是MACE的發(fā)生預(yù)測因素，見表5。

3 討 論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂，引起冠狀動脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致心肌灌注不足，最終導(dǎo)致以心肌缺血壞死為基礎(chǔ)病變的一種心血管急性癥狀，其致殘率和病死率均較高[10]。急診PCI及術(shù)后藥物治療可顯著改善AMI的臨床預(yù)后，但對于合并MVD的AMI患者，心肌因冠狀動脈的廣泛受累而嚴(yán)重缺血，同時導(dǎo)致介入干預(yù)的風(fēng)險增加，MACE及病死率明顯增加[11]。目前對于評價AMI合并MVD患者直接PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)研究較少。因此選擇可靠標(biāo)志物，對此類患者進行快速診斷、病情評估及預(yù)后預(yù)測、指導(dǎo)臨床有效防治，是降低患者發(fā)生不良心血管事件，提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。

Fib在正常生理活動中參與止血和凝血的過程，此外，F(xiàn)ib及其自身降解的產(chǎn)物參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，其可通過與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及單核細(xì)胞相互作用，從而引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液流變學(xué)的改變[11]。有研究納入了389例急性ST段抬高型心肌梗死患者，隨訪中發(fā)現(xiàn)在集聚心血管風(fēng)險的患者中，F(xiàn)ib與冠狀動脈狹窄風(fēng)險發(fā)生呈正相關(guān)[12]。Ono等[13]的研究顯示，F(xiàn)ib水平升高與老年冠狀動脈中重度病變的不良預(yù)后有關(guān)。血清Alb是血清中含量最多的蛋白質(zhì)，是具有調(diào)節(jié)機體代謝功能的重要蛋白之一。近年來的研究表明[14]，Alb水平低于37 g/L是急性ST段抬高型心肌梗死患者新發(fā)心肌梗死和院內(nèi)死亡的獨立預(yù)測因子。本研究顯示，F(xiàn)ib與Alb是AMI合并MVD患者遠(yuǎn)期預(yù)后全因死亡和發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因素，提示二者在心血管疾病進程中起到重要作用。

表3 FAR預(yù)測MVD性AMI患者PCI術(shù)后全因死亡和MACE的ROC分析

表4 AMI合并MVD患者全因死亡的多因素Logistic回歸分析

表5 AMI合并MVD患者MACE的多因素Logistic回歸分析

Hsieh等[15]比較了FAR與單獨使用Fib和Alb預(yù)測冠狀動脈病變的發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果顯示，F(xiàn)AR的AUC最大，大于單獨使用其他2項指標(biāo)。且FAR可作為不穩(wěn)定型心絞痛患者的獨立預(yù)測因素。由此推測，入院FAR與AMI合并MVD患者預(yù)后有一定的關(guān)系。本研究分析結(jié)果顯示，F(xiàn)AR是AMI合并MVD隨訪期發(fā)生全因死亡和MACE的獨立預(yù)測因素。4組患者全因死亡率和MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，差異體現(xiàn)為心源性死亡和再發(fā)心肌梗死隨FAR的升高而增加。D組全因死亡率與MACE平均發(fā)生時間明顯低于A組和B組，與國外學(xué)者Otani等[16]研究結(jié)果一致。入院FAR與AMI合并MVD合并預(yù)后相關(guān)的可能機制是機體纖溶系統(tǒng)和凝血之間動態(tài)平衡與血栓的形成相關(guān)。凝血催化Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，在內(nèi)源性凝血過程發(fā)揮重要作用。較低的Alb水平促進了纖維蛋白溶解過程，從而抑制已形成血栓的自發(fā)性溶解[17]。此外本研究中采用ROC曲線分析FAR對遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)生全因死亡和MACE的診斷價值，結(jié)果表明，最佳臨界值分別為9.72和9.08，AUC分別為0.858和0.782，具有較高的診斷價值。

本研究存在一定的局限性：(1)為單中心研究，納入患者數(shù)量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，研究結(jié)論還需多中心大樣本試驗進行驗證；(2)Fib和Alb是動態(tài)變化血清學(xué)指標(biāo)，PCI術(shù)中抗凝藥物的使用可能對其水平產(chǎn)生影響，本研究僅對入院即刻FAR水平進行探討，而對于其后水平與AMI合并MVD患者預(yù)后之間的關(guān)系尚需進一步分析。

綜上所述，F(xiàn)AR是AMI合并MVD患者遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)生全因死亡和MACE的獨立預(yù)測因子，且診斷價值較高，對于臨床盡早采取合適治療方案、改善預(yù)后，具有重要的參考價值。