卞鑫　馬晶晶　王琳琳

[摘要]神經(jīng)梅毒是由于蒼白密螺旋體感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的疾病，脊髓癆是其中一種類型。由于其臨床少見且很多患者缺少典型的臨床癥狀和體征，再加上醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，故臨床上常發(fā)生誤診或漏診。本文通過(guò)回顧性分析1例僅表現(xiàn)為反復(fù)雙下肢疼痛無(wú)明顯陽(yáng)性體征的中年男性患者，就診4年余，期間多次誤診誤治，最終經(jīng)腦脊液檢查確診為神經(jīng)梅毒（脊髓癆型），同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討神經(jīng)梅毒的臨床特征、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療的特點(diǎn)與規(guī)律，以期降低臨床誤診率。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)梅毒;脊髓癆;閃電樣疼痛;臨床特點(diǎn);性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn);誤診;腦脊液;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[中圖分類號(hào)] R759.1+3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（c）-0171-04

[Abstract] Neurosyphilis is an infective disease of central nervous system caused by the pale treponema pallidum， Tabes dorsalis is one type of it. Due to its clinical rarity and lack of typical symptoms and signs in many patients， and insufficient understanding by doctors， misdiagnosis or missed diagnosis often occurs in clinical practice. This paper retrospectively analyzed a case of a middle-aged male patient who had recurrent lower extremity pain and no obvious positive signs for more than four years， during which many misdiagnoses and mistreatments were made. Finally， he was diagnosed with neurosyphilis （tabes dorsalis type） by cerebrospinal fluid examination. By combining this case with relevant literature review at home and abroad， the clinical characteristics， pathogenesis， characteristics and rules of diagnosis and treatment of neurosyphilis were discussed in this paper， so as to reduce the rate of misdiagnosis.

[Key words] Neurosyphilis; Tabe dorsalis; Lightning pain; Clinical features; Venereal disease research laboratory test; Diagnostic errors; Cerebrospinal fluid; Literature review

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）是梅毒螺旋體感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性傳染性疾病，按臨床表現(xiàn)分為無(wú)癥狀型NS，腦膜NS，腦膜、脊髓膜血管梅毒，麻痹性NS，脊髓癆，先天性NS 6種類型[1]。因其臨床表現(xiàn)的多樣性及復(fù)雜性，加之臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，故多有漏診及誤診?，F(xiàn)將本人工作中診治的1例僅表現(xiàn)為反復(fù)雙下肢疼痛中年男性患者，誤診4年余最終被確診為NS脊髓癆型病例報(bào)道如下，旨在為不典型的脊髓癆診治提供參考。

1病例資料

患者，男性，52歲，下崗工人，因反復(fù)雙下肢疼痛4年余于2014年5月就診?；颊哂?014年春季起，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢間隙性疼痛，發(fā)作部位為左、右、大腿、小腿前后，單側(cè)或雙側(cè)等不定，疼痛都在夜間發(fā)作，自述類似肌肉抽搐感，每次發(fā)作約數(shù)秒鐘，最多每夜發(fā)作3～4次，有時(shí)從睡眠中痛醒，下肢疼痛呈不規(guī)律周期性發(fā)作。曾去某院就診，考慮“不寧腿綜合征”，給予睡前口服美多巴片0.125～0.250 mg（1/2～1片），約1個(gè)月后因癥狀無(wú)明顯緩解而停藥。以后雙下肢疼痛逐漸從晚上發(fā)展到白天，每次發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)十幾秒，每月發(fā)作天數(shù)不規(guī)律，每天發(fā)作從1～2次至6～7次不等，對(duì)行走、運(yùn)動(dòng)等無(wú)明顯影響。因病因不明，于2015年7月，患者又去醫(yī)院就診，查體未見明顯異常，腰椎正側(cè)位片示胸腰段退行性改變，擬診坐骨神經(jīng)疼痛可能，給予口服甲鈷胺、維生素B1片并配合腰椎牽引理療約2個(gè)月后，自感癥狀無(wú)緩解并逐漸加重，有次發(fā)作時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)十幾分鐘，并常有一種撕裂感劇痛，甚至于行走時(shí)發(fā)作而癱坐在地上，約2 min后逐漸緩解，緩解后行走正常。因癥狀加重，患者自行服用芬必得、戴芬等非甾體類止痛劑，能明顯緩解發(fā)作時(shí)疼痛感覺，但疼痛頻度仍無(wú)減少。于2016年5月在某院就診后，行頸、腰髓MRI檢查，報(bào)告示各椎間隙無(wú)明顯狹窄，頸腰髓未見明顯壓迫。后被神經(jīng)科轉(zhuǎn)診至心理科就診，擬診“軀體形式障礙”，給予口服文拉法辛片75 mg，2次/d，服用2周無(wú)效，醫(yī)生將劑量增加至150 mg，2次/d，服用2個(gè)月后癥狀緩解不明顯，遂自行停藥。后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，有時(shí)發(fā)作時(shí)間最長(zhǎng)可至十幾分鐘，自訴雙下肢疼痛部位仍如前，性質(zhì)比較固定，表現(xiàn)“似閃電樣電擊痛”，非常痛苦，發(fā)作時(shí)喜敲打雙下肢。2017年2月去某醫(yī)院疼痛?？凭驮\，考慮病理性神經(jīng)痛，原因待查，建議住院，患者拒絕住院，遂給予口服樂瑞卡片75 mg，2次/d，治療3個(gè)月后患者疼痛的次數(shù)明顯減少，最少至每月發(fā)作1次，疼痛程度亦有所減輕，因藥費(fèi)（自費(fèi)）價(jià)格較高，而未繼續(xù)采用該藥治療，停藥2周后患者癥狀又出現(xiàn)明顯加重，因擔(dān)心止痛劑不良反應(yīng)，患者多次就診，查頭顱MRI示未見異常。2018年8月查肌電圖示左側(cè)脛神經(jīng)H波潛伏期延后，提示S1神經(jīng)根損害，當(dāng)年10月查血清甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）1︰32陽(yáng)性，梅毒螺旋體抗體定量（TP-Ab）43.7s/co（+），人類免疫缺陷病毒HIV（-），追問(wèn)病史，患者平時(shí)有冶游史，遂考慮NS脊髓癆，給予口服加巴噴丁片0.1～0.3 mg，3次/d，2018年11月29日收入院，住院查腦脊液顯示壓力正常，氯化物、糖生化指標(biāo)等均正常，白細(xì)胞4.4×106/L（參考正常值<3×106/L），蛋白0.487 g/L（參考正常值：0.15～0.45 g/L），腦脊液TRUST（+），梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)TPPA（+），性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)VDRL（-），革蘭染色、隱球菌、抗酸桿菌檢查結(jié)果均為陰性，確診NS（脊髓癆），給予青霉素G 400萬(wàn)U，每4小時(shí)1次，總計(jì)2400萬(wàn)U/d靜滴，連續(xù)14 d，出院后繼續(xù)予以芐星肯霉素240萬(wàn)U/次，1次/周，肌內(nèi)注射，連續(xù)3次。1個(gè)月后，復(fù)查血TRUST（1∶8）陽(yáng)性，隨訪至今，患者疼痛明顯緩解，偶有閃電樣下肢肌肉抽疼痛，一般能忍受?；疾∑陂g患者體格檢查包括神經(jīng)功能檢查均無(wú)明顯異常。

2討論

該患者臨床特點(diǎn)為中年慢性起病，進(jìn)行性加重，臨床癥狀僅表現(xiàn)為陣發(fā)性雙下肢疼痛，后期以閃電樣疼痛為主要特征，無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)體征發(fā)現(xiàn)，誤診達(dá)4年余。本例患者最后根據(jù)其臨床表現(xiàn)及有冶游史，參考血清學(xué)、腦脊液檢查，診斷為NS（脊髓癆）。但該病臨床發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，在診治過(guò)程中產(chǎn)生許多經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。

2.1 NS的病程發(fā)展特點(diǎn)

NS是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染梅毒蒼白螺旋體所致的一類疾病，按病程發(fā)展的特點(diǎn)分為早期及晚期。早期NS被分為無(wú)癥狀梅毒性腦膜炎、有癥狀梅毒性腦膜炎及腦膜血管性NS 3類[2]，晚期NS多侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)，造成癡呆及脊髓癆[1-3]。目前的研究認(rèn)為NS可以發(fā)生在梅毒各期，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累主要發(fā)生在三期梅毒，該期NS的發(fā)生率可達(dá)1/3[4]。近年來(lái)，隨著我國(guó)梅毒發(fā)病率的逐年上升，NS的發(fā)病率也隨之上升[5]。

2.2脊髓癆的臨床特點(diǎn)

脊髓癆作為實(shí)質(zhì)性NS的一種，常見于發(fā)病10～30年的晚期梅毒患者，發(fā)病緩慢，多見于男性，高峰發(fā)病年齡為50～60歲，其主要病理學(xué)機(jī)制為梅毒螺旋體透過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在小血管壁種植、增殖，引起血管壁損傷，導(dǎo)致閉塞性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而使脊髓出現(xiàn)缺血性壞死、炎癥反應(yīng)和脫髓鞘改變，病變主要累及脊髓后根和后索，常見于腰骶髓[6]，以阿-羅瞳孔、閃電樣疼痛、感覺性共濟(jì)失調(diào)、深淺感覺障礙、腱反射消失及膀朧、直腸功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)。脊髓癆的一些特征性癥狀和體征如雙下肢刺痛、排尿障礙及瞳孔異常和阿-羅瞳孔的發(fā)生率均明顯低于國(guó)外報(bào)道[7]。由于脊髓癆潛伏期長(zhǎng)，且一些患者缺乏一、二期梅毒的臨床表現(xiàn)，患者對(duì)冶游史的無(wú)意遺忘或有意的回避，如本例患者系中年男性，其冶游史也是在梅毒血清實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性后追問(wèn)后才承認(rèn)，而之前均否認(rèn)，這些因素均增加了診斷的難度，臨床誤診率較高。黃艮彬等[8]報(bào)道NS首診誤診率達(dá)45.9%;吳雅麗等[9]報(bào)道脊髓癆病例誤診率高達(dá)60%，對(duì)于癥狀不典型NS患者，甚至可達(dá)100%[10]。結(jié)合我國(guó)的具體情況，非專科醫(yī)院的誤診率可能很高。無(wú)誘因的以下肢長(zhǎng)軸為中心的雙下肢四周皮膚閃電樣（電擊樣）疼痛是脊髓癆特征性癥狀，少見于其他疾病，為脊髓后根受累的表現(xiàn)，其對(duì)脊髓癆的診斷具有高度特異性[11]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，90%的患者初期表現(xiàn)為雙下肢閃電樣疼痛[12];郭冬梅等[13]報(bào)道，明確診斷脊髓癆患者伴有雙下肢閃電樣疼痛患者僅占36%，而僅以雙下肢閃電樣疼痛為表現(xiàn)的脊髓癆病例僅限于零星報(bào)道[14-15]，發(fā)生率明顯低于國(guó)外報(bào)道。

2.3脊髓癆的診斷

由于脊髓癆癥狀的多樣性和復(fù)雜性，加之早期病灶局限在脊髓后根后索，脊髓實(shí)質(zhì)可無(wú)明顯損害，MRI無(wú)明顯表現(xiàn)[13];晚期影像學(xué)改變?nèi)狈μ卣骰蛞着c其他疾病相混淆[16]，因此，確診需依靠血和腦脊液的梅毒血清學(xué)檢查，但目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。按照2015年美國(guó)疾病控制中心（CDC）發(fā)布的NS診療指南[17]，對(duì)于梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)陽(yáng)性并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者，腦脊液檢查滿足下列一項(xiàng)即可診斷NS：①CSF-VDRL陽(yáng)性;②腦脊液蛋白升高（>0.45 g/L）;③腦脊液細(xì)胞數(shù)升高（>5×106/L）。腦脊液熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）陰性者可排除診斷。該患者梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白量均升高，TRUST（+），TPPA（+），雖VDRL（-），但仍應(yīng)確診為NS。腦脊液VDRL檢查特異性高，極少有假陽(yáng)性，對(duì)確診有極大意義，但其敏感性低，歐洲2014年NS診斷指南[18]指出只有1/3的NS患者腦脊液VDRL實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。常樹霞等[19]報(bào)道，74例NS患者中僅16例腦脊液檢查VDRL陽(yáng)性（占21.6%），所以若只以腦脊液VDRL為依據(jù)漏診率會(huì)大大增加，而且腦脊液VDRL實(shí)驗(yàn)不僅價(jià)格昂貴且需每日現(xiàn)配，因此在我國(guó)并未大規(guī)模使用，這為NS的診斷帶來(lái)困難。國(guó)內(nèi)偏向于腦脊液RPR（或TRUST）聯(lián)合高敏感度的TPPA[20]檢查，其可以替代VDRL試驗(yàn)，并結(jié)合臨床癥狀和體征即可診斷[21]。

2.4脊髓癆的藥物治療

對(duì)確診的各類型NS患者給予大劑量青霉素治療是病因治療的基礎(chǔ)，并應(yīng)進(jìn)行終身隨訪。2015年，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦具體方案是水劑青霉素1800萬(wàn)～2400萬(wàn)U/d靜脈滴注，300萬(wàn)～400萬(wàn)U/次，每4小時(shí)1次，共10～14 d，或普魯卡因青霉素240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每日1次，同時(shí)口服丙磺舒0.5 g/次，每日4次，共10～14 d。為防止大劑量青霉素不良反應(yīng)如青霉素腦病、過(guò)敏性休克、血管迷走神經(jīng)發(fā)作和吉海反應(yīng)等，可以在靜脈滴注青霉素前l(fā) d服用潑尼松片10 mg/次，2次/d，連續(xù)3 d。上述治療方案結(jié)束以后再用芐星青霉素240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周1次，連用3次。頭孢曲松鈉可以作為青霉素的替代藥物，推薦劑量是2 g/d肌內(nèi)注射或靜脈滴注，連續(xù)治療10～14 d[22]。2015年美國(guó)和2014年歐洲梅毒治療指南中推薦多西環(huán)素200 mg口服2次，28 d作為一個(gè)特定情況下（如青霉素過(guò)敏等情況）替代性的治療方案。紅霉素已被證明耐藥，不推薦使用。但所有NS青霉素藥物替代治療方案還不能完全達(dá)到青霉素的作用[17-18]。

在疼痛對(duì)癥的藥物治療方案中，非甾體類止痛劑仍是基礎(chǔ)的藥物，但在本病例中效果不佳，Bowsher等[23]曾報(bào)道用口服丙戊酸鈉片迅速緩解脊髓癆閃電樣疼痛，但因藥物的副作用如肝功能損害、粒細(xì)胞減少等限制了臨床的長(zhǎng)期大劑量使用。本病例中用加巴噴丁片劑口服顯示了較好的止痛療效，與Oshita等[24]的報(bào)道一致，值得進(jìn)一步觀察。

本例患者誤診的原因考慮與下列原因有關(guān)：患者癥狀單一，僅表現(xiàn)為雙下肢疼痛，未出現(xiàn)一期、二期梅毒典型表現(xiàn);患者隱瞞冶游史;臨床醫(yī)師對(duì)疾病譜認(rèn)識(shí)不足，病史詢問(wèn)不盡仔細(xì)，需在以后臨床工作中予以了解及重視。

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（收稿日期：2019-05-14? 本文編輯：祁海文）