景秀雯　王健　梁坤　孫曉杰

[摘要]醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心，科學合理的支付方式，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)療資源合理配置。控費是當前醫(yī)保改革的主題，總額控制下按病種分值付費具有控費效果顯著、緩解患者就醫(yī)負擔、國家政策支持等優(yōu)勢和機會，同時也存在調整系數不合理等局限性，需進一步完善。因此，本文運用SWOT模型，分析我國各地區(qū)實行總額控制下按病種分值付費的現狀，總結當前共性問題，繼而提出相應的發(fā)展策略，為進一步完善按病種分值付費方式提供思路。

[關鍵詞]總額控制;病種分值;支付方式;SWOT分析

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0150-04

[Abstract] The medical insurance payment system is the core of medical insurance management， and the scientific and reasonable payment method is conducive to standardizing medical behavior and promoting the rational allocation of medical resources. The subject of the current medical insurance reform is to regulate the expenses. The payment method of settlement by disease classification under total budget control has the advantages and opportunities for significant effect of regulating the expenses， alleviating the burden of patients′ medical treatment and national policy support. There are also limitations such as unreasonable adjustment factors， which require further perfect. Therefore， this paper uses SWOT model to analyze the implementation status of payment method of settlement by disease classification under total budget control in various regions of China， summarizes the current common problems， and then proposes corresponding development strategies to provide ideas for further improvement.

[Key words] Total budget control; Settlement by disease classification; Payment method; SWOT analysis

醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心，是推動“三醫(yī)聯動”改革的著力點，科學合理的支付方式，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)療資源合理配置[1]?！蛾P于推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》中強調實行多元復合支付方式，重點推行按病種付費。根據《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國醫(yī)保支出增速超過25%，因此，控費是當前醫(yī)保改革的主題。總額控制下按病種分值付費是按服務項目付費、按病種付費以及總額預算的混合體[2]，能夠有效控費、促進醫(yī)療機構間相互監(jiān)督，形成良性競爭。該方法在德國、日本、澳大利亞等國均有實施，并取得了較好成效[3-4]。本文基于SWOT模型，分析我國實施現狀的優(yōu)勢、劣勢、機遇、挑戰(zhàn)，繼而提出相應的發(fā)展策略，為進一步完善按病種分值付費方式提供思路。

1總額控制下按病種分值付費的基本涵義

總額控制下按病種分值付費制度，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類ICD-10編碼以及診治方式，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準[5]。遵循“總額預付、預算管理、月預結算、年度決算、總量控制”的原則，實行病種分類權重系數（病種分值）、醫(yī)院等級系數與考核系數動態(tài)平衡法的結算模式[6]。有利于醫(yī)療資源的標準化利用，有效避免醫(yī)療機構將收入與實際成本掛鉤。

基于SWOT模型，總額控制下按病種分值付費中，“S”指根據對病種分值自身情況的分析，確定其內部優(yōu)勢;“W”指對于實施按病種分值付費的不利因素;“O”指有利于按病種分值付費的客觀環(huán)境;“T”指出現了可能會威脅到按病種分值付費方式實施和發(fā)展的不利因素。我國按病種分值付費經過十五年的發(fā)展，成效顯著。隨著醫(yī)改進程的推進，現實中仍存在許多制約因素阻礙其良性發(fā)展，本文通過SWOT矩陣分析模型，綜合系統(tǒng)分析按病種分值付費所面臨的內部優(yōu)勢和劣勢、外部機會和威脅，從而最大限度地利用內部優(yōu)勢和外部機遇，規(guī)避威脅，降低風險。

2實行按病種分值付費的實施流程

我國病種分值付費制度實施包括分值確定、費用結算、監(jiān)管措施[7-8]，具體見表1。

3實行按病種分值付費的SWOT分析

3.1優(yōu)勢分析——成果及經驗

3.1.1醫(yī)保支出增速減緩，控費效果顯著? 按病種分值付費將病種轉換為分值，是一種用于加權分配的“權數”[9]。分值單價=年度可分配醫(yī)保基金÷地區(qū)內所有醫(yī)療機構實際發(fā)生的累計分值，醫(yī)療機構獲得的醫(yī)?；饍敻犊傤~=機構年度總分值與×本地分值單價。分值不等于醫(yī)療費用，能有效避免病種與費用之間的直接關系，控制醫(yī)?；鸬闹С?。南昌、淮安等地實施后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長率與當期結余率都有所下降。2012～2015年，南昌市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長率下降了20.51%，并低于同期全國的平均增幅。截至2018年，淮安市實施按病種分值付費15年來，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結余率始終維持在2%～3%的合理水平[10]。

3.1.2患者自付比例下降，就醫(yī)負擔減輕? 為保障參保人的醫(yī)療待遇，按病種分值付費設置了“實際報銷比例”考核指標，促使定點醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為;通過簽訂定點服務協議，為個人負擔比例設定范圍，超過個人自付比例上限的費用，從醫(yī)院結算費用中直接扣除，規(guī)范醫(yī)療機構的行為[11]，患者的自付比例下降，報銷比例上升，緩解患者因病致貧、因病返貧。2015年，銀川市實施按病種分值付費后，腦梗死和糖尿病患者人均費用明顯減少，平均住院費用呈下降趨勢[12]。2011～2015年，南昌市住院費用個人支付比例由30.71%降到27.88%，職工醫(yī)保住院實際報銷比例由65.17%上升到76.44%[13]。

3.2劣勢分析——問題和不足

3.2.1調整系數設置不合理，基金易流入三級醫(yī)療機構? 醫(yī)療機構的級別、類型、規(guī)模不同，診治疾病的嚴重程度、收費標準也存在差異，各地通過設置調整系數平衡差異。但是，我國各級醫(yī)療機構資源配置不平衡，患者偏向三級醫(yī)院就診，導致下級醫(yī)院患者較少，補償則較少。按照實際醫(yī)療費用確定調整系數，醫(yī)?；鹨兹肴夅t(yī)療機構，不利于基層醫(yī)療機構的發(fā)展，對分級診療的實施產生不利影響[14-15]。2015年，銀川市實施按病種分值付費后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，三級醫(yī)院分別占總結算費用的84.14%和61.3%[16]。

3.2.2防止醫(yī)療機構出現新不規(guī)范醫(yī)療行為? 現有按病種分值結算辦法引導下，醫(yī)療機構為獲取利益可能存在以下問題：①逆向選擇。病種初始分值按照過去2～3年的實際平均費用計算，增加補償，可能發(fā)生逆向選擇，即選擇收治成本可控患者。醫(yī)保部門對自費患者（如下級機構轉診患者）未進行協議管理，醫(yī)院為獲取利益，會選擇向其提供“過度醫(yī)療”[13]。②高套分值。醫(yī)療機構補償來源于分值，分值已確定，醫(yī)院可能會選擇把患者“診斷”成高分值病種。如患者入院時同時患有高血壓和心臟病，本次就診為治療高血壓，而出院診斷可能為心臟病，醫(yī)院依此套取高分值病種。

3.3機會分析——機遇和動力

3.3.1醫(yī)保改革為病種分值的實行提供了土壤? 支付方式改革意見中肯定了按病種付費的效果，強調看其成效，為其推廣與發(fā)展奠定了基礎?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作任務通知》提到，2018年在全國全面推開按病種付費改革，政策的出臺為病種分值的發(fā)展提供了機遇。各省市相繼出臺了適用于本地的改革，強調將實施按病種分值付費方式。如2018年3月29日，山東省逐步擴大淄博、東營等市開展按病種分值付費;廣東省要求全面開展按病種分值付費。

3.3.2各試點地區(qū)的探索提供借鑒經驗? 2003年，淮安市首次實施按病種分值付費。2012年，國家先后選擇南昌、東營、中山作為試點。截至2019年1月，全國已有13省，近50個城市實行按病種分值付費，且都在不同程度上受益?；窗彩凶鳛槭讉€實施地，提供了許多有效經驗，如涵蓋全市90%以上病例的892個常見病、多發(fā)病病種賦予了相應分值，建立分值折合、特例單議、長期住院補償等配套機制，激勵約束醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為[17]。根據各地經驗，按病種分值付費能夠有效避免推諉重病患者、過度醫(yī)療等常見的支付方式弊端，促使醫(yī)院自我約束、控制成本，促進醫(yī)院之間良性競爭。

3.4威脅分析——壓力和挑戰(zhàn)

3.4.1信息系統(tǒng)有待進一步智能化、統(tǒng)一化? 按病種分值付費涉及病種分值設置、系數動態(tài)調整、醫(yī)療行為監(jiān)管等。如病種分值確定需要2～3年的醫(yī)療費用大數據的統(tǒng)計分析，這需要借助統(tǒng)一、完善的信息系統(tǒng)來采集、整理、傳送病例信息，與醫(yī)保的結算和監(jiān)管相結合，促進病種分值各個環(huán)節(jié)的科學化，發(fā)揮其控費、降低個付比等優(yōu)勢。對醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能化與科學化要求較高。當前，我國的醫(yī)保和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的標準化水平缺乏統(tǒng)一協調，數據質量是重大隱憂，病案準確性和可靠性不足，可能導致整個系統(tǒng)的異化[17]。

3.4.2監(jiān)管制度需繼續(xù)健全和完善? 按病種分值付費的病種分類、分值確定、系數調整等各個環(huán)節(jié)會直接影響到實施效果，需要完善的監(jiān)管機制進行監(jiān)督考察。但是，各醫(yī)療機構的費用情況僅有醫(yī)保機構能夠獲取，由于情況復雜、數量巨大，監(jiān)管的效果并不理想[18]。如醫(yī)保機構根據分值對醫(yī)療機構進行支付，總額確定的前提下，總分值越高，現金價值越低。因此，醫(yī)療機構為獲得高的補償金額會產生診斷升級、分解住院等不規(guī)范的醫(yī)療行為。采取規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)療機構會因現金價值低而獲得較少的補償金額，產生不公平的現象，對醫(yī)保機構的監(jiān)管產生較大挑戰(zhàn)。

4對實施按病種分值付費的戰(zhàn)略分析

根據上述分析發(fā)現，需要依靠內部優(yōu)勢、把握外部機會，來彌補內部劣勢，化解外部環(huán)境的威脅，使按病種分值付費得到更多的發(fā)展空間，實行總額控制下按病種分值付費的SWOT分析矩陣具體見表2。

4.1 SO策略：依靠內部優(yōu)勢，利用外部機會

多試點地區(qū)的實踐表明，按病種分值付費能合理控制醫(yī)療費用的增長，保障醫(yī)?；鸬挠行Ю茫档蛡€人支付比例，減少患者的就醫(yī)負擔。現階段，支付方式改革有利于按病種分值付費進一步推廣與發(fā)展。各地醫(yī)保部門及醫(yī)療機構應抓住機遇，及時推廣，因地制宜，探索適合本地的具體改革思路。如為防止醫(yī)療機構行為異化，東營市采取日?？己伺c非現場考核相結合，對住院管理、日?；榈?個方面進行考核，將考核結果與醫(yī)保結算支出掛鉤[19]。

4.2 WO策略：利用外部機會，克服自身不足

按病種分值付費可能會出現誘導需求等不良行為，使醫(yī)療服務質量下降和醫(yī)療資源濫用，應采取以下措施：①抓住新醫(yī)改的機遇，實行臨床路徑管理，規(guī)范不合理醫(yī)療行為;②分值動態(tài)調整，根據試點地區(qū)的經驗，建立分值結算專家團隊，提高病種分值的科學性。疾病病種與病種分值會受到疾病譜、治療手段等多種因素影響，因此需根據實施情況對病種分值進行動態(tài)調整，設置合理的調整系數。如淮安市每三年或者每五年調整一次。加強醫(yī)療機構之間的互審機制，重點審核折算分值的病例，如病情重、治療期長等，審核過程中一旦發(fā)現違規(guī)治療等行為，給予扣款懲罰，如扣款額度為核算額的2～5倍[20];③平衡醫(yī)療機構間差異，除醫(yī)院等級外，增加醫(yī)療機構的類型因素（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等），對不同類型的醫(yī)療機構，設置不同的調整系數。在分級診療、門診慢性病等方面向基層醫(yī)院傾斜[21]，如將一、二、三級醫(yī)療機構對常見病、多發(fā)病的診治設置相同的分值，加強基層首診的建設，促進分級診療的推進。

4.3 ST策略：利用內部優(yōu)勢，規(guī)避外部威脅

醫(yī)保機構負責方案的設計、實施與監(jiān)管，數據復雜，工程量大?！爸腔坩t(yī)?！崩没ヂ摼W、云計算等現代信息手段能夠滿足計算病種分值的需求[22]。因此可采取以下措施：①定期抽查，為加強醫(yī)療服務的監(jiān)管，德國采取定期抽查，由醫(yī)療機構提交相關數據，監(jiān)管機構將抽查數據與醫(yī)院提交數據進行對比，數據不一致將采取懲罰措施。但抽查需耗用大量人力資源，增加管理成本[23];②建立醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，提高智能監(jiān)控水平。實時監(jiān)測，精準定位診斷升級、高套分值等違規(guī)行為。東營市設定系統(tǒng)閾值，在醫(yī)保結算數據中對結算單據全面自動審核，重點篩查異常診療行為，如高套分值、分解住院等[24];③建立誠信對照機制，將病種分值對照情況列入年度考核，納入《基本醫(yī)療保險服務協議》進行日常管理，對查實的不合理的檢查、治療、用藥和收費等，不予結算費用，并在結算時處以3倍的扣款[25]。

4.4 WT策略：減少內部劣勢，規(guī)避外部挑戰(zhàn)

病種分值確定、獎懲機制需動態(tài)化調整，保證及時適應變化[26]。①調動醫(yī)療機構收治危重癥患者的積極性：對需專家評估確定分值的病例，先由醫(yī)療機構墊付費用，再進行分值折算，充分調動收治大病患者的積極性，彰顯醫(yī)保“保大病”原則。②建立階梯式結算機制：結算分值總量與控費效果正相關的獎懲機制，醫(yī)保機構將醫(yī)院節(jié)省的分值按比例折算，獎勵給醫(yī)療機構，節(jié)省比例越高獎勵越高，當醫(yī)療機構實際分值總量小于控制目標70%時，不予獎勵[24]。③調整特例單議時間：建議將時間調整為每月1次，并進行年終合議，保證特例問題的及時解決。

綜上所述，我國按病種分值付費實行以來，控費、惠民等成效顯著。但在實施過程中仍存在些許不足，需要不斷完善，以保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、可持續(xù)運行，推動醫(yī)保管理的發(fā)展。

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（收稿日期：2019-05-22? 本文編輯：任秀蘭）