王坡　李合國(guó)

[摘要]口臭是一種常見(jiàn)的臨床疾病，表現(xiàn)為口中散發(fā)臭氣，多為他人聞到，患病率較高，發(fā)病人數(shù)多，嚴(yán)重影響人們正常的人際交往、情感交流及身心健康發(fā)展。關(guān)于口臭的病機(jī)，歷代醫(yī)家各有不同的闡述，目前歸納大致可分為四類(lèi)：胃熱熾盛證、食滯胃腸證、肝氣犯胃證和肝胃郁熱證。口臭多與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)，臨床上發(fā)現(xiàn)口臭的病機(jī)多與脾胃肝膽濕熱、脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜等相關(guān)，并在治療的過(guò)程中取得了良好的效果。李合國(guó)教授長(zhǎng)期從事消化系統(tǒng)疾病的治療，對(duì)口臭治療取得了良好的效果。本文總結(jié)李合國(guó)辨證論治口臭的經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床上治療口臭提供思路方法及參考。

[關(guān)鍵詞]口臭;幽門(mén)螺桿菌;李合國(guó)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R276.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（c）-0126-03

[Abstract] Bad breath is a common clinical disease， which is characterized by the smell of odor in the mouth and mostly smelled by others， the prevalence rate is high， and the number of cases is high， which seriously affects people′s normal interpersonal communication， emotional communication and physical and mental health development. Regarding the pathogenesis of bad breath， the doctors of different generations have different explanations. At present， the induction can be roughly divided into four categories： stomach heat stagnation syndrome， food stagnation gastrointestinal syndrome， liver qi stagnation stomach and liver and stomach stagnation syndrome. Most of the bad breath is related to digestive diseases. Clinically， the pathogenesis of bad breath is related to spleen， stomach liver and gallbladder damp heat， spleen and stomach weakness， cold and heat miscellaneous， and has achieved good results in the course of treatment. Professor LI He-guo has been engaged in the treatment of digestive diseases for a long time， and has achieved good results in the treatment of bad breath. This article summarizes LI He-guo′s experience in the syndrome differentiation and treatment of bad breath， in order to provide ideas and reference for clinical treatment of bad breath.

[Key words] Bad breath; Helicobacter pylori; LI He-guo

口臭嚴(yán)重影響了人們的日常生活及正常的人際交往，因口為脾之竅，口臭病機(jī)多考慮胃火或食積所致，多從清胃火、瀉濁通腑立法出藥。隨著人們生活水平的提高，由胃火熾盛導(dǎo)致的口臭少見(jiàn)，臨床上多見(jiàn)肝膽濕熱、脾胃濕熱證，因五臟六腑氣機(jī)不調(diào)，郁而化熱，皆可導(dǎo)致口臭，非獨(dú)脾胃也，而脾胃肝膽濕熱，濕與熱結(jié)，纏綿難愈，又與口臭癥狀長(zhǎng)期持續(xù)暗合。李合國(guó)教授，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師承首屆國(guó)醫(yī)大師李振華教授，跟師全國(guó)名老中醫(yī)北京李乾構(gòu)教授、全國(guó)名老中醫(yī)河南李發(fā)枝教授學(xué)習(xí)。臨床上擅長(zhǎng)治療內(nèi)科常見(jiàn)病，中西醫(yī)結(jié)合治療疑難雜癥，對(duì)消化系統(tǒng)的診治，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，取得顯著療效，尤其對(duì)口臭的治療。中西醫(yī)結(jié)合治療，一般治療為2周，治療后后期不宜復(fù)發(fā)。

1口臭的危害

口臭是指從口腔或其他充滿(mǎn)空氣的空腔中如鼻、鼻竇、咽所散發(fā)的臭氣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為口臭是由多種原因?qū)е碌目谇粌?nèi)厭氧菌生長(zhǎng)，從而產(chǎn)生揮發(fā)性硫化物而引起的。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“口穢”“濁氣”等范疇。世界各國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，相當(dāng)比例的人患有口臭，患病率為14%～83%[1]?？诔艋颊咴诮箲]、抑郁、社交回避和苦惱方面的心理狀況明顯較非口臭人群差，嚴(yán)重影響其心理健康。潔舌、潔牙等物理治療，雖然短期內(nèi)可改善口臭狀況，但長(zhǎng)期療效不盡如人意;藥物治療方面，多使用抗生素，抗生素雖會(huì)抑制一部分菌群的生長(zhǎng)，但另一部分菌群大量繁殖，菌群失調(diào)，以致人體患病[2]。

2口臭的產(chǎn)生機(jī)制

口腔氣味的來(lái)源主要是口腔細(xì)菌分解氨基酸的代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物包括多種化合物，如吲哚、糞臭素、二元胺類(lèi)（尸胺、腐胺）以及揮發(fā)性硫化物（VSCs）。目前研究較多的主要是VSCs，VSCs包括硫化氫、甲硫醇、二甲基硫醇、二甲基二硫醇等。與口腔臭味有關(guān)的是前三種，因?yàn)樗鼈兌己心馨l(fā)揮活性作用的巰基（-SH），其在低濃度就能發(fā)出強(qiáng)烈臭味。而二甲基二硫醇由于沒(méi)有巰基，與口臭的產(chǎn)生基本無(wú)關(guān)。VSCs作為口腔臭味的主要成分，由牙周袋內(nèi)的或舌苔內(nèi)的G-厭氧菌產(chǎn)生[3]。

3口臭的歷史沿革

中醫(yī)學(xué)對(duì)口臭記述頗早，又名出氣臭、口氣臭、口氣穢惡、息臭等，認(rèn)為口臭是五臟六腑功能失調(diào)的結(jié)果，其中關(guān)鍵在于脾胃功能失調(diào)?！吨T病源候論·口臭候》認(rèn)為口臭是由于五臟六腑氣機(jī)不調(diào)，氣壅胸膈，郁而化熱，上沖于口，導(dǎo)致口臭。《景岳全書(shū)》認(rèn)為口臭多由胃火或心脾虛火所致，提出清胃熱、補(bǔ)心脾的治法。脾胃位居中土，是人體氣機(jī)的樞紐，脾升胃降，使得氣機(jī)上下協(xié)調(diào)平衡，若脾胃不和，脾不升，胃不降，中焦氣機(jī)不調(diào)，濁氣上泛脾竅，以致口臭[4]。

4李合國(guó)教授中西醫(yī)方法治療口臭

口臭是一種自我感覺(jué)或他覺(jué)的癥狀，致病因素多種多樣?？诔艨煞譃樯硇钥诔艉筒±硇钥诔?，對(duì)于生理性口臭不僅與進(jìn)食刺激性氣味的食物，如大蒜、蔥等有關(guān)，而且與饑餓及女性生理周期有較大的聯(lián)系。病理性口臭大致可以分為口源性和非口源性?xún)煞N。非口源性口臭主要由患者系統(tǒng)性疾病所致，各系統(tǒng)均存在致病因素，主要有呼吸系統(tǒng)（鼻竇炎、鼻炎、下呼吸道感染等）、消化系統(tǒng)（胃炎、腸炎、肝臟疾病及消化系統(tǒng)癌癥亦可以導(dǎo)致），一些全身疾病，如糖尿病也可導(dǎo)致非口源性口臭?？谠葱钥诔粽疾±硇钥诔舻囊徊糠?，口腔中舌乳頭的解剖生理結(jié)構(gòu)為細(xì)菌提供了一個(gè)獨(dú)特的溫床，其巨大的表面積存貯了食物殘?jiān)?，從而滋生大量的?xì)菌，主要是厭氧產(chǎn)硫菌分解形成VSCs從而形成口臭[5]。

對(duì)于非口源性口臭多考慮幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染，目前對(duì)于Hp導(dǎo)致的口臭原因尚不十分清楚，Hp是引起上消化道各種病變的重要病因之一，當(dāng)存在該菌感染時(shí)，胃腸消化吸收的功能及胃動(dòng)力可能受到損害，可能導(dǎo)致食物殘?jiān)谖改c中潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)胃腸道內(nèi)其他細(xì)菌腐敗分解產(chǎn)生各種有臭味的氣體。同時(shí)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染可誘導(dǎo)相關(guān)基因，如胱硫醚-γ-裂解酶（cystathioniner-lyase，CSE）、胱硫醚-合成酶（CBS）等基因以及編碼炎性因子：白介素（interleukin，IL），如IL-1、IL-6和IL-8基因的高表達(dá)，使得機(jī)體自身產(chǎn)生的H2S大量增加，引起口臭[6]。

對(duì)于口臭患者的治療，首先排除口源性口臭，治療多從非口源性口臭入手治療，建議患者通過(guò)C13或C14呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp，若結(jié)果為陽(yáng)性，考慮Hp感染，進(jìn)行四聯(lián)殺菌治療，治療周期為14 d，停藥1個(gè)月后復(fù)查C13或Cadb呼氣試驗(yàn)，若復(fù)查結(jié)果為陰性，則為殺菌成功，若復(fù)查結(jié)果仍為陽(yáng)性，可更換四聯(lián)殺菌方案中的抗生素，進(jìn)行再次殺菌。

我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，是Hp高感染區(qū)[7]，因此清除Hp方案被高度重視，在第五次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)報(bào)告中推薦鉍劑四聯(lián)作為主要的經(jīng)驗(yàn)治療根除Hp方案（推薦7種方案）[8]，其中阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)方案，具有較高的Hp根除率，安全性高、依從性好[9]，因此殺菌方案抗生素的組合首選阿莫西林和克拉霉素。由于抗生素在去除Hp感染過(guò)程中的普遍使用[10]，耐藥菌株也在逐年增加，阿莫西林（0%～5%）、四環(huán)素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～3%）的耐藥率尚較低[11];對(duì)于首次清除Hp失敗后，可選取耐藥率較低的抗生素進(jìn)行組合。對(duì)于對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，可選擇呋喃唑酮和四環(huán)素或呋喃唑酮和左氧氟沙星。當(dāng)然對(duì)于兒童Hp感染，首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+克拉霉素+阿莫西林，療程為10 d或14 d，青霉素過(guò)敏者可選擇甲硝唑[12]。如果患兒為過(guò)敏體質(zhì)，則慎用殺菌方案或先給予1周殺菌方案，并囑咐其如果出現(xiàn)過(guò)敏，應(yīng)立即停藥。

目前傳統(tǒng)清除Hp的三聯(lián)療法根除率正在逐年降低，鉍劑四聯(lián)療法（鉍劑和PPI聯(lián)合兩種抗生素）是我國(guó)根除Hp的一線(xiàn)治療方案，雖然其療效顯著，但仍存在諸多問(wèn)題。由于鉍劑可引起黑色絨毛狀舌苔，、糞便灰黑、腎功能損傷以及鉍性腦病;抑酸劑可引起皮疹、皮膚瘙癢、外周神經(jīng)炎以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶的一過(guò)性升高，大量長(zhǎng)期服用抗生素可引起胃腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生腹部不適，常見(jiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、食欲減退、口臭等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者服藥的依從性減弱，治療效果不佳[13]。

中醫(yī)治療口臭，以辨證論治為基本原則，因證遣方，依方選藥，故證型不同，治療亦不同，現(xiàn)將臨床上常見(jiàn)的證型歸納如下。

4.1脾胃濕熱型

口苦口臭，大便不成型，納呆，口黏，渴不多飲，腹部脹滿(mǎn)，舌偏紅或暗紅，苔黃厚膩，方選三仁湯加減。

4.2寒熱錯(cuò)雜型

口臭口干，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（1年發(fā)作次數(shù)>3次），大便不成型，胃脘部痞滿(mǎn)不適，舌淡，苔薄白，齒痕舌，方選甘草瀉心湯加減。

4.3肝膽濕熱型

口苦口臭，厭油膩，脅肋部不適，小便黃，大便不調(diào)，陰囊部潮濕，脈弦數(shù)，方選龍膽瀉肝湯加減。

4.4少陽(yáng)郁熱型

口臭口苦，咽干口渴，自覺(jué)眼昏，脈弦，舌淡紅苔薄白，方選小柴胡湯加減。

4.5脾約型

口臭，大便干結(jié)，或靠藥物排解大便，小便正常，脈細(xì)弱，方選麻子仁丸加減。

5驗(yàn)案舉例

段某，男，63歲，主訴：口苦口臭、口干1年余。

既往史：高血壓，160/100 mmHg，口服杜仲平壓片，控制差，腦梗死，脂肪肝。2018年6月22日初診：偶有反酸、燒心，納可，大便不成型，日1～2次，舌暗紅苔黃厚膩，脈弦細(xì)。

輔助檢查：C13呼氣試驗(yàn) DOB 23.7。

西醫(yī)診斷：Hp相關(guān)性胃炎;中醫(yī)診斷：口臭。

證型：脾胃濕熱證;治法：清利濕熱、宣暢氣機(jī)。

西藥治療：阿莫西林1000 mg，2次/d;雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg，2次/d;克拉霉素緩釋片0.5 g，2次/d;枸櫞酸鉍鉀1.08 g，2次/d。服用14 d，雷貝拉唑鈉腸溶片、枸櫞酸鉍鉀餐前服用;阿莫西林、克拉霉素緩釋片餐后服用。

中藥治療：薏苡仁30 g，杏仁10 g，蔻仁10 g，淡竹葉15 g，厚樸20 g，川木通10 g，滑石30 g，清半夏12 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，龍膽10 g，14付，水煎服，日1付，早晚餐后半小時(shí)后服用。

二診：反酸燒心消失，口干口苦減輕，仍口臭，二便調(diào)，繼服上方14付。

三診：口臭口苦消失，復(fù)查C13呼氣試驗(yàn)DOB 2.9。

按：Hp感染患者中醫(yī)證型以脾胃濕熱證為常見(jiàn)[14-15]，濕性黏膩，病程長(zhǎng);西藥四聯(lián)殺菌治療Hp感染確有一定的效果，但抗生素的廣泛使用容易產(chǎn)生耐藥，而且還會(huì)引起胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng);中西醫(yī)配合既能清除Hp，又能減少抗生素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于口臭患者，李合國(guó)教授首先詢(xún)問(wèn)其有無(wú)口腔疾患，排除口腔疾患，詢(xún)問(wèn)患者口臭是自己感覺(jué)還是他人聞到，以排除精神因素，考慮Hp感染，建議患者做C13呼氣試驗(yàn)，若陽(yáng)性，治療口臭選用四聯(lián)殺菌方案，其中抗生素選用阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素等耐藥率比較低的抗生素[16]，以防產(chǎn)生耐藥，致使殺菌失敗。中醫(yī)方面治療口臭，臨床上以脾胃濕熱證型為多見(jiàn)，濕性黏滯，不易去除，常采用三仁湯加減。三仁湯為《溫病條辨》重要方藥，具有清熱利濕、宣暢濕濁之功效，方用苦杏仁宣通上焦肺氣，使氣化有助于濕化;豆蔻開(kāi)發(fā)中焦?jié)駵?，化濁宜?薏苡仁益脾滲濕，使?jié)駸釓南露?法半夏、厚樸除濕消痞，行氣散滿(mǎn);通草、滑石、淡竹葉清利濕熱。諸藥合用，共成宣上、暢中、滲下之功[17]，配合芳香化濕之品，如廣藿香、佩蘭等。預(yù)防脾胃濕熱的發(fā)生必須改變不良的生活方式，注意顧護(hù)脾胃，做到飲食有節(jié)，盡量不吃辛辣厚味之品，如韭菜、大蒜等，杜絕濕熱之源。在服藥的同時(shí)忌生冷辛辣油膩，避寒涼，尤其是水果，若要食用，水果可以燙熟了以后再服用，避免助濕（中醫(yī)認(rèn)為水果多屬寒涼之品），皆因寒涼生冷易傷脾胃陽(yáng)氣，致運(yùn)化無(wú)權(quán)。辛辣之品易致病邪化熱，形成濕熱之證。

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（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：任秀蘭）