付林芳　朱俊海

[摘要]目的 探討小劑量鹽酸右美托咪定在全身麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用效果。方法 將2017年2月～2018年3月在本院開展全身麻醉手術(shù)治療的80例患者設(shè)為研究對(duì)象，經(jīng)電腦隨機(jī)分組法分為觀察組（40例）與對(duì)照組（40例）。對(duì)照組患者使用生理鹽水，觀察組患者使用小劑量鹽酸右美托咪定輔助治療。分析兩組患者麻醉后10 min、拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后30 min的收縮壓、舒張壓、心率的變化情況，比較兩組患者的拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、抬頸和睜眼時(shí)間。結(jié)果 麻醉后10min、拔管后30 min兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者拔管時(shí)以及拔管后5 min的收縮壓、舒張壓以及心率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、抬頸時(shí)間、自主呼吸時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在全身麻醉蘇醒拔管期患者中應(yīng)用小劑量鹽酸右美托咪定輔助治療有利于維護(hù)患者的心率以及血壓的穩(wěn)定，能夠提升手術(shù)安全性，具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]鹽酸右美托咪定;小劑量;全身麻醉蘇醒拔管期;心率;血壓

[中圖分類號(hào)] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（c）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of low-dose Dexmedetomidine Hydrochloride in general anesthesia during awakening and extubation. Methods A total of 80 patients who underwent general anesthesia surgery in our hospital from February 2017 to March 2018 were enrolled in the study. The patients were divided into the observation group （40 cases） and the control group （40 cases） by computer randomization. The patients in the control group were treated with normal saline， and the patients in the observation group were treated with a small dose of Dexmedetomidine Hydrochloride. The changes of systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate were analyzed at 10 min after anesthesia， at the time of extubation， 5 min after extubation， and 30 min after extubation. The extubation time， spontaneous breathing time， neck lift and blink time were compared between the two groups. Results There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate at 10 min after anesthesia and 30 min after extubation between the two groups （P>0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of the observation group at the time of extubation and 5 min after extubation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the blink time， extubation time， neck lift time and spontaneous breathing time between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion The application of low-dose Dexmedetomidine Hydrochloride in patients undergoing general anesthesia during recovery and extubation is conducive to maintaining the stability of heart rate and blood pressure， improving the safety of surgery， and has high clinical value.

[Key words] Dexmedetomidine Hydrochloride; Small dose; General anesthesia during recovery and extubation; Heart rate; Blood pressure

全身麻醉為臨床上十分常見的麻醉方式，該方式在拔管和切口疼痛等因素的影響下，易導(dǎo)致其在蘇醒拔管期出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致心肌收縮發(fā)生異常和心率增加，病情較輕者可出現(xiàn)高血壓危象，病情嚴(yán)重可威脅患者的生命安全。臨床上在對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉和鎮(zhèn)痛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員常用鹽酸右美托咪定處理.鹽酸右美托咪定是一種高選擇性的新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，有文獻(xiàn)提示可將其用于控制蘇醒拔管期的高血壓。但值得注意的是，α2腎上腺素受體激動(dòng)劑的抗交感神經(jīng)作用具有劑量相關(guān)性心動(dòng)過緩和（或）低血壓[1]。為了進(jìn)一步探究分析小劑量鹽酸右美托咪定的實(shí)際效果和價(jià)值，本研究選取本院患者作為觀察對(duì)象進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)將報(bào)道整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2017年2月～2018年3月在本院開展全身麻醉手術(shù)治療的80例患者設(shè)為研究對(duì)象，經(jīng)電腦隨機(jī)分組法分為觀察組（40例）與對(duì)照組（40例）。對(duì)照組中，男26例，女14例;年齡22～60歲，平均（42.11±5.73）歲。觀察組中，男28例，女12例;年齡21～59歲，平均（43.32±5.79）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均已知曉，且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者的心肺功能均正常;②無(wú)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾病;③不存在電解質(zhì)紊亂;④無(wú)心血管病史;⑤無(wú)特殊藥物的應(yīng)用史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知鹽酸右美托咪定過敏者;②肝腎功能嚴(yán)重障礙;③既往有精神病病史;④心動(dòng)過緩患者。

1.2方法

兩組均行相同的麻醉方式，對(duì)照組在全身麻醉蘇醒拔管期給予生理鹽水，根據(jù)每一位患者的體重按照0.2 μg/kg的劑量靜脈泵注[2]。觀察組采用小劑量鹽酸右美托咪定輔助治療，在全身麻醉蘇醒拔管期給予小劑量的鹽酸右美托咪定，根據(jù)每一位患者的體重按照0.2 μg/kg的劑量靜脈泵注。兩組患者給藥時(shí)間持續(xù)在10 min左右。麻醉方法：手術(shù)開始前所有患者接受常規(guī)的禁飲、禁食，到手術(shù)時(shí)間推進(jìn)手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員立即為其建立靜脈通道，注射適量的林格液，護(hù)理人員密切觀測(cè)心率、心電圖和脈搏值等情況，選取枸櫞酸芬太尼進(jìn)行治療[3]，使用丙泊酚1～2 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，使用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨靜脈注射，枸櫞酸芬太尼的用藥劑量和速度要嚴(yán)格控制，每分鐘不能超過2 μg/kg;苯磺酸順阿曲庫(kù)銨的用藥劑量一般控制為1～2 mg/kg[4]，上述藥物給予2～3 min后實(shí)施氣管插管，連接麻醉設(shè)備，設(shè)備的呼吸頻率設(shè)置為12次/min，氧流量設(shè)置為1 L/min，潮氣量8～10 mg/kg，二氧化碳分壓值穩(wěn)定在35～40 mmHg[5]。之后以較慢的速度為患者輸注濃度為6.0%的羥乙基淀粉醚，按照8～12 μg/（kg·h）的標(biāo)準(zhǔn)給予乳酸鈉林格液[6]。手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用肌松類藥物，手術(shù)結(jié)束前10 min，嚴(yán)格控制七氟烷的用量和濃度[7]。治療完成后還要繼續(xù)保持20 min的機(jī)械通氣，取0.5 mg的硫酸阿托品注射液和1 mg的甲硫酸新斯的明注射液混合配制進(jìn)行靜脈滴注，在此階段護(hù)理人員要詳細(xì)觀察患者的各項(xiàng)重要生命體征，注意并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如果有患者出現(xiàn)心率指標(biāo)過低癥狀，則要額外加用0.2～0.5 mg的阿托品，如果血壓指標(biāo)過低，則要加用6～10 mg的鹽酸麻黃堿，相反若血壓過高，應(yīng)注射10 mg的鹽酸烏拉地爾注射液[8]。

1.3觀察指標(biāo)

分別在麻醉后的10 min、拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后30 min觀察兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率情況，詳細(xì)記錄兩組患者的拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、抬頸和睜眼時(shí)間等指標(biāo)[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血壓和心率指標(biāo)的比較

麻醉后10min、拔管后30 min兩組患者的收縮壓、舒張壓以及心率水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者拔管時(shí)以及拔管后5 min的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者蘇醒指標(biāo)的比較

觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、抬頸時(shí)間、自主呼吸時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療改革使得醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了很大變化，各疾病診療過程的安全性和可靠性成為人們最為關(guān)注的部分。與其他科室相比，臨床麻醉科較為特殊，其各項(xiàng)工作的開展和實(shí)施均會(huì)對(duì)患者的身心健康造成影響，但也是進(jìn)行手術(shù)所必需的[10]。全身麻醉蘇醒期患者在麻醉蘇醒后會(huì)因?yàn)槭中g(shù)切口、吸痰等因素的影響而產(chǎn)生劇烈的疼痛感或者不適感，與之前的插管相比，拔管更具風(fēng)險(xiǎn)，尤其是年齡較高、伴隨高血壓和心臟病的患者[11]，拔管過程中很容易出現(xiàn)心臟缺血、高血壓危急癥狀和其他不良事件并發(fā)癥，嚴(yán)重干擾手術(shù)預(yù)后，降低生活質(zhì)量[12]。因此如何減少拔管過程中不良事件的發(fā)生，降低心血管反應(yīng)發(fā)病率成為很多專家學(xué)者研究的課題。

3.1高血流動(dòng)力學(xué)在全身麻醉蘇醒期的發(fā)生機(jī)制

在全身麻醉蘇醒之后，患者常常會(huì)因?yàn)閭诘奶弁础⑽堤幚砗凸艿腊纬纫蛩厥艿綇?qiáng)烈的刺激，從而出現(xiàn)全身性的應(yīng)激反應(yīng)，這和高血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系十分密切[13]。此階段患者發(fā)生的非特異應(yīng)激反應(yīng)其實(shí)是相當(dāng)廣泛和普遍的，誘發(fā)因素有很多種，包括患者自身心理的恐懼焦慮、失血過多、劇烈疼痛、拔管操作等，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生之后會(huì)向著靶器官傳遞，也就是下丘腦，接收到機(jī)體正在受到刺激的信息之后患者體內(nèi)血液中的兒茶酚胺濃度會(huì)大大上升，腎上腺素的分泌速度也有所提升，這就使得血壓長(zhǎng)時(shí)間處于較高水平，心率明顯快于正常狀態(tài)。

3.2鹽酸右美托咪定的作用機(jī)制

作為一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，鹽酸右美托咪定注射液有著理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，在進(jìn)入人體之后可以選擇性地發(fā)揮作用，與α腎上腺素能受體結(jié)合，并且早在1999年，美國(guó)食品藥品管理局就已經(jīng)批準(zhǔn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的患者使用這種藥物[14-15]，近年來(lái)的一些研究和報(bào)道也相繼指出，鹽酸右美托咪定由于其獨(dú)特的效用可以在臨床麻醉中發(fā)揮很好的效果，有著很廣闊的發(fā)展空間，α2腎上腺素能受體的分布也和這種藥物有著密切聯(lián)系。α2腎上腺素能受體廣泛分布于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)支配組織和外周神經(jīng)等處，其亞型共有4種，分別是α2A受體、α2B受體、α2C受體和α2D受體，其中α2A受體會(huì)參與鹽酸右美托咪定的作用發(fā)揮過程，也可以說(shuō)藥物在α2A受體亞型的介導(dǎo)之下起效，影響著鎮(zhèn)靜、抗傷害感受和抗交感活性等多種生理功能，相較于其他3種，α2A受體是人體大腦當(dāng)中最主要的，分布在除丘腦和基底核外的全部腦區(qū)當(dāng)中，分布密度很高?；诂F(xiàn)階段的研究，人們只能發(fā)現(xiàn)這種受體亞型在腦內(nèi)負(fù)責(zé)睡眠和覺醒，同時(shí)是藍(lán)斑核的重要作用部位，鹽酸右美托咪定就以此為藥效起效點(diǎn)，通過抑制局部神經(jīng)元放電而起到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果。此外，該藥物還能模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)，維持人體自然睡眠過程中受作用部位的活性，因此可以總結(jié)說(shuō)明鹽酸右美托咪定有著很好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠的效用，用藥后能迅速抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血漿中的兒茶酚胺含量降低，即使劑量很小，兒茶酚胺的下降程度也很大，通常會(huì)持續(xù)5 h以上。這是因?yàn)辂}酸右美托咪定在抑制交感神經(jīng)的同時(shí)，還能抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)這兩個(gè)系統(tǒng)，高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)因此而降低。

本研究中，觀察組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及抬頸時(shí)間、自主呼吸時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示小劑量的鹽酸右美托咪定不會(huì)對(duì)患者的睜眼時(shí)間等指標(biāo)產(chǎn)生影響;觀察組患者拔管時(shí)以及拔管后5 min的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。拔管操作以及患者氣管恢復(fù)吸痰后，咽喉神經(jīng)因?yàn)榇碳ば允艿接绊?，?dǎo)致咽喉組織中的交感神經(jīng)出現(xiàn)反射，從而出現(xiàn)心血管反應(yīng)，造成患者血壓異常升高的態(tài)勢(shì)，其心率也會(huì)有所提高，因此，在麻醉維持過程中，必須要保證患者的生命體征呈現(xiàn)為穩(wěn)定的狀態(tài)，以避免患者應(yīng)激性反應(yīng)情況的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的臨床治療效果以及麻醉安全性。

綜上所述，對(duì)全身麻醉蘇醒拔管期的患者給予小劑量鹽酸右美托咪定，可以有效控制應(yīng)激反應(yīng)和高血壓等癥狀的發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得大力推廣。

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（收稿日期：2019-03-20? 本文編輯：祁海文）