吳金珊 李雅男

【摘要】 目的 探討子癇并發(fā)溶血、肝酶升高及血小板減少（HELLP）綜合征的臨床特點及其對母嬰結(jié)局的影響。方法 70例子癇患者， 根據(jù)子癇有無并發(fā)HELLP綜合征分為并發(fā)HELLP組（20例）和未并發(fā)HELLP組（50例）。觀察比較兩組患者生化指標[24 h尿蛋白測定、白細胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）]及妊娠結(jié)局[產(chǎn)后出血、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（ICU）、輔助呼吸支持、合并大腦后部可逆性腦病綜合征（PRES）、孕婦死亡、新生兒窒息]。結(jié)果 并發(fā)HELLP組患者AST、ALT及LDH水平分別為（337±361）、（489±500）、（1166±910）U/L， 均高于未并發(fā)HELLP組的（24±21）、（44±24）、（309±130）g/L， PLT水平（69±36）×109/L低于未并發(fā)HELLP組的（188±100）×109/L， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者24 h尿蛋白測定、WBC、Hb、ALB比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。并發(fā)HELLP組患者的轉(zhuǎn)入ICU率、輔助呼吸支持率、合并PRES率及新生兒窒息率分別為90%、80%、80%、70%， 均高于未并發(fā)HELLP組的52%、44%、42%、42%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并發(fā)HELLP組產(chǎn)后出血率15%高于未并發(fā)HELLP組的6%， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。并發(fā)HELLP組死亡率為15%高于未并發(fā)HELLP組的2%， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 子癇并發(fā)HELLP綜合征病情危重， 臨床上應加強孕產(chǎn)婦管理， 做到早期識別并給予及時有效的治療， 以改善母嬰的預后。

【關鍵詞】 子癇;溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征;母嬰結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.002

Clinical characteristics and maternal-infant outcomes of 20 cases of eclampsia complicated with HELLP syndrome ? WU Jin-shan， LI Ya-nan. Department of Obstetrics and Gynecology， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical characteristics of eclampsia complicated with emolysis， elevated serum level of liver enzymes， and low platelets （HELLP） syndrome and its influence on maternal-infant outcomes. Methods ? A total of 70 eclampsia patients were divided into HELLP group （20 cases） and non-HELLP group （50 cases） according to the presence or absence of HELLP syndrome. Observation and comparison were made on biochemical indexes [24 h urine protein determination， white blood cells （WBC）， hemoglobin （Hb）， platelet （PLT）， albumin （ALB）， aspartate transaminase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， lactate dehydrogenase （LDH）] and pregnancy outcomes [postpartum hemorrhage， transfer to intensive care unit （ICU）， assisted respiratory support， combined with posterior reversible encephalopathy syndrome （PRES）， maternal death， neonatal asphyxia] between the two groups. Results ? The levels of AST， ALT and LDH were （337±361）， （489±500） and （1166±910） U/L in HELLP group， which was higher than （24±21）， （44±24） and （309±130） U/L?in non-HELLP group， and PLT level （69±36）×109/L was lower than （188±100）×109/L in non-HELLP group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in 24 h urine protein determination， WBC， Hb and ALB between the two groups （P>0.05）. The rate of transfer to ICU， assisted respiratory support， combined with PRES， and neonatal asphyxia were 90%， 80%， 80% and 70% in HELLP group， which were all higher than 52%， 44%， 42% and 42% in non-HELLP group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postpartum hemorrhage 15% in HELLP group was higher than 6% in non-HELLP group， but the difference was statistically significant （P>0.05）. The death rate was 15% in HELLP group， which was higher than 2% in non-HELLP group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion ? The eclampsia complicated with HELLP syndrome is critically ill， and the management of maternal patients should be strengthened clinically to achieve early identification and timely and effective treatment to improve the prognosis of mothers and children.

【Key words】 Eclampsia; Hemolysis， elevated serum level of liver enzymes， and low platelets syndrome; Maternal-infant outcomes

妊娠期高血壓疾病并不少見， 發(fā)生率5%～12%， 該病嚴重影響母兒健康， 是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因， 而子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段， 指子癇前期患者出現(xiàn)抽搐或昏迷且不能用其他原因解釋[1]。HELLP綜合征由Weinstein[2]在1982年首次提出， 以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點， 是子癇前期的嚴重并發(fā)癥。本研究對天津醫(yī)科大學總醫(yī)院收治的70例子癇患者進行統(tǒng)計分析， 其中子癇并發(fā)HELLP綜合征20例， 現(xiàn)對其發(fā)病特點及妊娠結(jié)局進行分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年3月～2018年12月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的70例子癇患者作為研究對象， 根據(jù)子癇有無并發(fā)HELLP綜合征分為并發(fā)HELLP組（20例）和未并發(fā)HELLP組（50例）。診斷標準：子癇及HELLP綜合征診斷標準均參考《婦產(chǎn)科學》（第9版）[1]。并發(fā)HELLP組患者子癇后收縮壓高于未并發(fā)HELLP組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者年齡、發(fā)病孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 觀察指標 觀察比較兩組患者生化指標及妊娠結(jié)局。生化指標包括24 h尿蛋白測定、WBC、Hb、PLT、ALB、AST、ALT、LDH。妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血、轉(zhuǎn)入ICU、輔助呼吸支持、合并PRES、孕婦死亡、新生兒窒息。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者生化指標比較 并發(fā)HELLP組患者AST、ALT及LDH水平明顯高于未并發(fā)HELLP組， PLT水平明顯低于未并發(fā)HELLP組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者24 h尿蛋白測定、WBC、Hb、ALB比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 并發(fā)HELLP組患者的轉(zhuǎn)入ICU率、輔助呼吸支持率、合并PRES率及新生兒窒息率明顯高于未并發(fā)HELLP組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并發(fā)HELLP組產(chǎn)后出血率高于未并發(fā)HELLP組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者死亡4例， 死亡原因均為腦出血。并發(fā)HELLP組死亡率高于未并發(fā)HELLP組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病， 在全球范圍內(nèi)嚴重威脅母嬰健康， 我國妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率約為5%～12%[3]。子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段， 也是孕產(chǎn)婦死亡的常見原因之一[4]。HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點的疾病， 常引起相關嚴重并發(fā)癥， 危及母嬰生命。Weinstein[2]首先于1982年報道了29例具有相同癥候群的病例并將其命名為HELLP綜合征， 發(fā)生率為0.5%～0.9%。文獻報道子癇患者合并HELLP綜合征發(fā)生率約為19%[5]。本研究中， 70例子癇患者中， 并發(fā)HELLP綜合征者20例， 發(fā)生率為28.6%。其發(fā)生率不低可能與天津醫(yī)科大學總醫(yī)院做為三級甲等醫(yī)院是一所收治危重孕產(chǎn)婦的綜合性醫(yī)院有關。

HELLP綜合征的發(fā)病機制尚不清楚， 目前研究認為該病的主要病理改變?yōu)檠軆?nèi)皮損傷， 肝臟的組織病理學發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)纖維蛋白沉積可能導致肝血管竇阻塞、肝內(nèi)血管充血、肝內(nèi)壓增高進而出現(xiàn)肝壞死、肝實質(zhì)內(nèi)及包膜下出血， 最終導致肝包膜破裂[6]。當紅細胞通過內(nèi)皮損傷的血管和纖維蛋白網(wǎng)狀沉淀物時發(fā)生破碎進而出現(xiàn)溶血， 同時血清乳清增加， 在各實驗室指標中， LDH是診斷早期溶血的敏感指標[7]。而肝酶的升高反映了肝微循環(huán)的損傷及其功能的損害[6]。因HELLP綜合征患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 對子癇前期尤其是子癇患者， 應密切觀察病情， 患者若出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐及渾身乏力等表現(xiàn)時， 注意有無溶血及ALT、PLT等指標變化， 高度警惕HELLP綜合征的發(fā)生。

子癇患者的并發(fā)癥有腦出血、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后出血、失血性休克、腎衰竭等。HELLP綜合征的并發(fā)癥有腦出血、多臟器功能衰竭、凝血功能障礙、肝被膜下血腫或破裂、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、早產(chǎn)、死亡等。本研究中4例子癇患者死亡原因均為腦出血。并發(fā)HELLP組患者子癇后收縮壓高于未并發(fā)HELLP組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腦出血發(fā)生的原因與患者血壓過高密切相關， 同時并發(fā)HELLP組患者的產(chǎn)后出血率高于對照組， 因此對于子癇合并HELLP綜合征的患者， 因其PLT下降、凝血功能障礙， 更易發(fā)生出血的情況， 應加強監(jiān)測， 警惕其并發(fā)癥的發(fā)生， 降低孕產(chǎn)婦死亡率。

對于病情危重的孕產(chǎn)婦建議轉(zhuǎn)入ICU病房， 因其能夠提供機械通氣、血液過濾、營養(yǎng)支持等， 可以減少孕產(chǎn)婦的死亡率。本研究中， 并發(fā)HELLP組患者AST、ALT及LDH水平明顯高于未并發(fā)HELLP組， PLT水平明顯低于未并發(fā)HELLP組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者24 h尿蛋白測定、WBC、Hb、ALB比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。并發(fā)HELLP組患者的轉(zhuǎn)入ICU率、輔助呼吸支持率、合并PRES率及新生兒窒息率明顯高于未并發(fā)HELLP組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并發(fā)HELLP組產(chǎn)后出血率高于未并發(fā)HELLP組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這些都說明合并HELLP的子癇患者病情更為危重， 有著更高的并發(fā)癥及死亡率。對于PRES目前發(fā)病機制尚不明確， 臨床表現(xiàn)多為頭痛、視物模糊、癇樣發(fā)作、精神或意識障礙、神經(jīng)功能受損等。診斷主要依賴于影像學檢查， 因該病通常可逆且預后良好， 故及時診斷較為重要[8]。對于子癇患者建議行影像學檢查， 以便早期識別PRES。

綜上所述， 對于子癇并發(fā)HELLP綜合征的患者， 因其病情更為危重， 臨床應加強孕產(chǎn)婦管理， 早期發(fā)現(xiàn)高危因素， 重視患者的臨床表現(xiàn)， 及時診斷并積極治療以有效降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡。

參考文獻

[1] 謝幸. 婦產(chǎn)科學. 第9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2018：89-91

[2] Weinstein L. Syndrome of hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelet count： a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol， 1982， 142（2）：159-167.

[3] 茍文麗， 薛艷. 妊娠期高血壓疾病國際指南與中國實踐. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2017， 33（6）：559-563.

[4] Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet， 2000， 356（9237）：1260-1265.

[5] Abroug F， Boujdaria R， Nouira S， et al. Hellp syndrome： Incidence and maternal-fetal outcome-a prospective study. Intensive Care Med， 1992， 18（5）：274-277.

[6] 隋長君. 子癇前期并發(fā)HELLP綜合征早識別、早干預對妊娠結(jié)局的影響. 中國醫(yī)藥指南， 2018， 16（29）：67-68.

[7] Aloizos S， Seretis C， Liakos N， et al. HELLP syndrome： understanding and management of a pregnancy-specific disease. Journal of Obstetrics & Gynaecology the Journal of the Institute of Obstetrics & Gynaecology， 2013， 33（4）：331-337.

[8] 方小波， 陳敦金， 賀芳， 等. 重度子癇前期或子癇孕婦合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的危險因素分析. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2017， 52（1）：40-46.

[收稿日期：2019-08-28]