吳月紅

摘要：隨著我國的醫(yī)療體制改革逐步深入，公立醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境也在發(fā)生變化，醫(yī)院的工作重心逐漸由個人衛(wèi)生領(lǐng)域向重大疾病防控、醫(yī)療質(zhì)量控制、規(guī)范用藥和醫(yī)院運(yùn)營服務(wù)能力提升等方面轉(zhuǎn)移。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的欠缺、藥品取消加成、醫(yī)保制度變革，以及多年來醫(yī)療體制積攢下來的問題，使得公立醫(yī)院的壓力不斷增大，來自各方面的風(fēng)險愈來愈多。財務(wù)風(fēng)險嚴(yán)重影響著公立醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展，因此加強(qiáng)公立財務(wù)風(fēng)險管理，完善監(jiān)督控制機(jī)制，是當(dāng)下公立醫(yī)院改革的重中之重。本文主要研究公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的影響因素，分析目前公立醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題，總結(jié)出現(xiàn)問題的根源，結(jié)合現(xiàn)代發(fā)展思想全面地制定解決措施。明確資金使用狀況，找出公立醫(yī)院財務(wù)面臨的風(fēng)險，提高資金使用效益。并以X公立醫(yī)院為例，通過理論基礎(chǔ)整理醫(yī)院的財務(wù)流程，找出重點(diǎn)節(jié)點(diǎn)，對存在的風(fēng)險分別從總體方面和業(yè)務(wù)方面進(jìn)行識別和評估，從財務(wù)控制環(huán)境和資金收支計(jì)劃等方面制定相應(yīng)的管理措施，借此為其他公立醫(yī)院風(fēng)險研究控制提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財務(wù)風(fēng)險;影響因素;風(fēng)險控制

一、當(dāng)前我國公立醫(yī)院財務(wù)管理的現(xiàn)狀

財務(wù)風(fēng)險是風(fēng)險和財務(wù)問題的結(jié)合，是經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的內(nèi)容之一。財務(wù)風(fēng)險是醫(yī)院各方面各個環(huán)節(jié)不確定性因素綜合影響財務(wù)系統(tǒng)，是實(shí)際的財務(wù)收益與預(yù)期財務(wù)收益發(fā)生偏離的可能。公立醫(yī)院的風(fēng)險具有普遍性、損失性和客觀性等特征，資金流動存在于醫(yī)院的各個經(jīng)營流程，而風(fēng)險也就隨之誕生，無論大小都會為醫(yī)院的正常運(yùn)行帶來影響。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院也不再是“吃喝不愁”了，同社會企業(yè)一樣面臨著各種風(fēng)險的挑戰(zhàn)，許多醫(yī)院已經(jīng)意識到加強(qiáng)財務(wù)風(fēng)險控制力度的重要性，并且開始采取一些行之有效的措施來避免財務(wù)風(fēng)險，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中既有客觀因素又有主觀因素，主要集中體現(xiàn)在負(fù)債較高、收支不平衡和制度不完善等。

二、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的主要分類

（一）籌資風(fēng)險

公立醫(yī)院的籌資風(fēng)險是指由于籌集資金方面的原因和來源帶來的危險或不確定性。公立醫(yī)院籌集的資金來源不唯一，而且籌集來的資金的利息也是有高有低，籌集資金的風(fēng)險主要來源于資金成本率超過投資收益率，這就會使得醫(yī)院的財務(wù)入不敷出，出現(xiàn)虧本經(jīng)營的現(xiàn)象。

（二）投資風(fēng)險

醫(yī)院給病人治病不單單需要醫(yī)生和藥品，同時還需要各種先進(jìn)的配套檢測設(shè)備及新型手術(shù)治療儀器，近年來醫(yī)療設(shè)備的市場越來越多，市場上的醫(yī)療設(shè)備種類繁多，產(chǎn)地、型號、規(guī)格各有差異，價格也高低不等，但檢查收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)卻是國家統(tǒng)一規(guī)定的，難免會有考慮不到的因素，導(dǎo)致投資回報利潤達(dá)不到預(yù)期效果，產(chǎn)生風(fēng)險。

（三）用資風(fēng)險

用資風(fēng)險顧名思義就是在使用資金過程中存在的風(fēng)險。目前公立醫(yī)院中大型醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生耗材及藥品占用的資金在每個使用周期內(nèi)比例較大，衛(wèi)生耗材及藥品的存儲和保質(zhì)期，都給醫(yī)院的資金使用效率帶來較大的風(fēng)險。

（四）資金分配的風(fēng)險

醫(yī)院的資金分配有：員工薪酬、醫(yī)院結(jié)余和醫(yī)院的發(fā)展基金，再分配的過程中如果過于偏注重某一方面，就會產(chǎn)生不均衡發(fā)展，進(jìn)而給醫(yī)院的財務(wù)帶來風(fēng)險。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院存在的主要財務(wù)風(fēng)險

（一）取消藥品加成帶來的風(fēng)險

新醫(yī)療改革取消藥品加成這一政策給醫(yī)院造成了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)院不得不調(diào)整經(jīng)營管理模式，醫(yī)藥分開是新型醫(yī)療體系的核心內(nèi)容之一，其目的是避免以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，取消了藥品加成，順應(yīng)了社會發(fā)展的大趨勢及臨床用藥合理規(guī)范。社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使物價日益增長，但我國的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻未曾有過大的變動。取消藥品加成后，醫(yī)院從政府獲得的資金補(bǔ)助也并未隨之增加，隨著國家人均收入水平的提高和醫(yī)保全覆蓋，居民對身體健康越來越重視，看病的人也不斷增加，使醫(yī)院往往入不敷出，加上現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制的欠缺，取消藥品加成后，極大地影響了公立醫(yī)院的收支平衡，給醫(yī)院的經(jīng)營帶來一定的風(fēng)險。

（二）醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院資金鏈的影響

現(xiàn)階段由于實(shí)施了全民醫(yī)保及報銷比例的逐年提高，醫(yī)保資金在醫(yī)院資金收入流的占比越來越大。因?yàn)獒t(yī)保支付不是實(shí)時支付，都有一定周期，這樣就加大了公立醫(yī)院的資金流困難，極大地增加了醫(yī)院的現(xiàn)金流風(fēng)險。如果公立醫(yī)院和社保中心的對接過程出現(xiàn)斷檔，就會影響醫(yī)院藥品、衛(wèi)生耗材和設(shè)備的采購、使用，降低醫(yī)院的工作效率，甚至造成對患者的服務(wù)質(zhì)量下降，反過來服務(wù)水平的降低使患者逐步減少，這樣形成惡性循環(huán)，給醫(yī)院造成巨大的財務(wù)損失。從公立醫(yī)院的立場來看，醫(yī)保資金的支付并不是每次都能及時到賬，致使作為經(jīng)營方的醫(yī)院在資金方面壓力非常大。

（三）負(fù)債經(jīng)營現(xiàn)象

伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，醫(yī)療行業(yè)的競爭日益加劇，為了提高自家的競爭力，占有更多的社會資源，公立醫(yī)院會聘用醫(yī)療技藝精湛的人才，引進(jìn)最先進(jìn)的醫(yī)療器材，擴(kuò)建辦公場所，各個方面都在加重醫(yī)院的財務(wù)負(fù)擔(dān)，為此，目前仍有不少醫(yī)院都在負(fù)債經(jīng)營。作為服務(wù)和保證廣大群眾健康的公共機(jī)構(gòu)的醫(yī)院本來不應(yīng)參與到這些無謂的競爭中去，應(yīng)該把更多的精力投入到疑難雜癥的臨床研究和疾病的預(yù)防控制?，F(xiàn)在，要背負(fù)債務(wù)運(yùn)營，還和其他醫(yī)院攀比競爭醫(yī)療資源，這種惡性競爭不僅會給醫(yī)療事業(yè)的改革造成嚴(yán)重的影響，而且增加群眾看病的成本，進(jìn)而產(chǎn)生各種“魑魅魍魎”現(xiàn)象，增加醫(yī)患之間的矛盾，不僅制約醫(yī)院的發(fā)展還會影響社會的穩(wěn)定發(fā)展。

（四）固定資產(chǎn)配置浪費(fèi)

現(xiàn)如今市場的競爭越來越激烈，公立醫(yī)院雖然屬于特殊的存在，但也受到了市場經(jīng)濟(jì)的影響，在市場競爭過程中，為了提升醫(yī)院自身的知名度而購置許多頂尖的醫(yī)療設(shè)備，購買這些設(shè)備可能缺少對市場分析或缺熟練地使用技術(shù)造成使用率不高，部分僅供做實(shí)驗(yàn)，寫報告，提升醫(yī)院資質(zhì)。盲目上設(shè)備會導(dǎo)致新設(shè)備利用率低，短期內(nèi)不能帶來收益，超出公立醫(yī)院自身財務(wù)的承受能力，給醫(yī)院形成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）成本核算風(fēng)險

公立醫(yī)院的管理者大多只注意醫(yī)療服務(wù)，對財務(wù)管理不夠重視，忽視了成本核算的重要性，對成本核算的認(rèn)識有一些誤區(qū)，導(dǎo)致工作效率低下，風(fēng)險估計(jì)不到位。成本核算時間上滯后于其他企業(yè)，在中間過程中增加風(fēng)險。盡管醫(yī)院有相應(yīng)的管理制度，但是很多醫(yī)院并沒有按章辦事，并且執(zhí)行力度不盡人意，效果比較差，在進(jìn)行成本分析的時候，部分成本項(xiàng)目記錄不完整，缺項(xiàng)少條，增加了成本分析結(jié)果不全面不準(zhǔn)確的風(fēng)險。

四、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險來源

（一）公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險內(nèi)部原因

1.在資金流動環(huán)節(jié)的安全性。醫(yī)院的收入主要來自門診和住院，重點(diǎn)是門急診收費(fèi)和住院收費(fèi)的控制。當(dāng)今，移動支付方便、快捷，已被醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但由于系統(tǒng)或網(wǎng)絡(luò)傳輸可能出現(xiàn)問題，第三方支付平臺與HIS 數(shù)據(jù)交換的及時、準(zhǔn)確直接影響財務(wù)收費(fèi)結(jié)算的準(zhǔn)確性。HIS 收入與移動支付平臺、收單銀行三方核對，是移動支付準(zhǔn)確結(jié)算的關(guān)鍵，HIS 收入報表中結(jié)算金額與移動平臺及銀行流水金額可能產(chǎn)生差異?；蛴捎诰W(wǎng)絡(luò)原因可能致HIS 交易成功，而移動平臺交易未成功等原因，也可能產(chǎn)生差異，加大財務(wù)對賬困難。

2.信息化管理?xiàng)l件下財務(wù)控制主體發(fā)生變化。實(shí)行信息化管理后，財務(wù)控制方式發(fā)生了根本的改變，財務(wù)控制的主體轉(zhuǎn)變成財務(wù)人員與計(jì)算機(jī)軟、硬件系統(tǒng)兩個因素。由于軟件自身設(shè)計(jì)缺陷，系統(tǒng)與會計(jì)核算之間脫節(jié)給醫(yī)院造成了一定的財務(wù)隱患，同時，會計(jì)人員對信息技術(shù)知識方面掌握是否熟練，直接影響到其在軟件設(shè)計(jì)、測試和應(yīng)用中能否發(fā)揮監(jiān)督作用。因此，信息化控制已經(jīng)成為財務(wù)控制的難點(diǎn)。

（二）公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險外部原因

1.政策風(fēng)險。政策風(fēng)險是因?yàn)閲一虻胤秸叩母淖儙淼娘L(fēng)險。隨著醫(yī)改工作的不斷深入，政策變化帶來的風(fēng)險愈來愈多，如取消藥品加成實(shí)行藥品零差價;不提高甚至降低醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)保支付方式的調(diào)整等。政策風(fēng)險不可預(yù)測且具有強(qiáng)制性。政府出臺新的物價政策前，如有疏漏的地方，就會產(chǎn)生比較惡劣的事故，規(guī)定一旦形成就必須遵守，按照章程行事，會打亂醫(yī)院原來制定的規(guī)劃，增加不確定性因素。

2.利率和匯率風(fēng)險。利率風(fēng)險指因利率變化使資金的實(shí)際收益與預(yù)期收益發(fā)生偏差，醫(yī)院在籌資過程中因方式不合理、籌集資金的時間較長和制定的方案有缺陷等導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。匯率風(fēng)險又名外匯風(fēng)險，是以外幣計(jì)價的資產(chǎn)與負(fù)債因外匯匯率波動而引起的價值上漲或下降的不確定性，它可能使以外幣計(jì)價的資產(chǎn)與負(fù)債的關(guān)系人受益或受損。在引進(jìn)國外先進(jìn)儀器設(shè)備采用外匯時就存在著這種風(fēng)險。

3.科學(xué)技術(shù)革新風(fēng)險?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)許多新的前沿技術(shù)，尤其突破了原來的技術(shù)瓶頸，提高了專業(yè)水平，降低了醫(yī)療風(fēng)險。同時新技術(shù)，新設(shè)備的應(yīng)用又增加了未來的風(fēng)險，因?yàn)闀r代在發(fā)展，技術(shù)在革新，方法在進(jìn)步，現(xiàn)在購進(jìn)使用的高新技術(shù)產(chǎn)品，隨著時間的推移在逐漸的貶值，像公立醫(yī)院這種資金比較緊張的單位將會面臨著巨大的風(fēng)險。

五、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的控制措施

（一）保證資金流動環(huán)節(jié)的安全，提高財務(wù)風(fēng)險意識和掌控風(fēng)險能力

為保證資金流動環(huán)節(jié)的安全，今后醫(yī)院需要加強(qiáng)內(nèi)控風(fēng)險預(yù)警機(jī)制建設(shè)，從服務(wù)窗口、收款數(shù)據(jù)監(jiān)測、財務(wù)數(shù)據(jù)處理以及體系安全等各個方面實(shí)現(xiàn)全方位監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題，相應(yīng)系統(tǒng)會發(fā)出警報予以提醒，然后相關(guān)人員會采取有效措施來保證資金的安全。此外，還需控制資金的流出，醫(yī)院業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，但財務(wù)收支控制必須收歸財務(wù)部門統(tǒng)一管理，明確相關(guān)負(fù)責(zé)人的職責(zé)、權(quán)力。同時，各項(xiàng)支出應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算審批金額執(zhí)行，控制非法和不合理的資金流出，真正讓醫(yī)院所有的人員有財務(wù)風(fēng)險意識，把財務(wù)風(fēng)險融入到醫(yī)院管理的每一個環(huán)節(jié)中去，在遇到財務(wù)風(fēng)險時，要運(yùn)用科學(xué)的辦法規(guī)避處理，領(lǐng)導(dǎo)起著帶頭的作用，從上到下每個人都加強(qiáng)了風(fēng)險意識，公立醫(yī)院才能更好地發(fā)展。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制完善自身制度

沒有規(guī)矩不成方圓，制度是公立醫(yī)院的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)不牢地動山搖，所以必須完善自身的制度，加強(qiáng)自審頻度，發(fā)現(xiàn)漏洞按流程及時解決，把風(fēng)險控制在初期。醫(yī)院根據(jù)自身的經(jīng)營狀況、風(fēng)險特點(diǎn)及人員機(jī)構(gòu)的安排，建立適合自己的財務(wù)控制制度。為各部門和相關(guān)人員的行為和業(yè)務(wù)程序提供指導(dǎo)，同時作為人員與部門進(jìn)行相互監(jiān)督的依據(jù)。

（三）組織實(shí)施醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控制度，建立配套機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)控制體系

為了保證內(nèi)控制度的有效進(jìn)行，在設(shè)計(jì)會計(jì)控制時，在重要的風(fēng)險環(huán)節(jié)建立相互牽制的兩極，使其在業(yè)務(wù)上形成對立關(guān)系，形成體現(xiàn)合理的權(quán)利分割與牽制的制衡機(jī)制。同時要使用合理激勵機(jī)制，醫(yī)院管理層定期對會計(jì)控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考評，并根據(jù)考評結(jié)果進(jìn)行獎懲，保證會計(jì)控制制度有效運(yùn)行。此外，構(gòu)建良好的醫(yī)院內(nèi)控運(yùn)行環(huán)境，實(shí)施會計(jì)控制，包括完善醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置，清楚界定會計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會計(jì)主管人員的權(quán)限范圍，建立嚴(yán)格的財務(wù)人員使用機(jī)制。提高管理者對會計(jì)控制運(yùn)行情況的監(jiān)督力度。

（四）總結(jié)和預(yù)測外部風(fēng)險

在日常工作中，不斷積累外部風(fēng)險的種類，把可能遇到的財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)如今公立醫(yī)院最主要風(fēng)險來源有：國家政策、市場環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等，對其進(jìn)行研究，實(shí)時關(guān)注，適時調(diào)整醫(yī)院管理措施和局部規(guī)劃，增加醫(yī)院的資金儲備，提高購進(jìn)醫(yī)療器械的利用率，提高適應(yīng)外部環(huán)境變化的能力和應(yīng)變能力，減弱外部風(fēng)險對公立醫(yī)院正常運(yùn)行的消極影響。

六、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院在醫(yī)改推進(jìn)過程中和市場競爭中，面臨著各種風(fēng)險和挑戰(zhàn)，要想穩(wěn)定的發(fā)展就必須加強(qiáng)內(nèi)外部風(fēng)險控制，規(guī)避其可控的部分，減弱外部的不可控風(fēng)險帶來的影響。醫(yī)院要把財務(wù)管理的方式變被動為主動、變事后處理為提前預(yù)防。還要建立風(fēng)險控制體系，從醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行把控，盡最大可能減少財務(wù)風(fēng)險帶來的運(yùn)營損失，促進(jìn)公立醫(yī)院健康、快速、高質(zhì)量地發(fā)展。

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