張懷念 蔡宇翔

1 病例資料

患者，女，26歲，妊娠3個(gè)月。自述4個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、胸悶癥狀。查體患者右側(cè)后胸壁有一巨大腫塊。CT檢查顯示右胸壁可見(jiàn)一14 cm×16 cm不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊影，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀及線條狀鈣化，鄰近右側(cè)第7、8肋骨骨皮質(zhì)不光整，鄰近肺及肝臟明顯受壓（見(jiàn)圖1）。

病理檢查：10 cm×14 cm×16 cm的腫塊1枚，呈灰白灰紅色，其內(nèi)見(jiàn)一塊肋骨組織，腫物與肋骨緊密相連。切面囊實(shí)性，囊內(nèi)部分含淡黃血性液體，實(shí)性部分有黏液感。鏡下觀察：腫瘤位于肋骨表面，并且侵及肋骨皮質(zhì)，與周邊組織界限較為清楚，可見(jiàn)一完整包膜。腫瘤鏡下由兩種成分構(gòu)成，大部分區(qū)域?yàn)檐浌侨饬觫瘛蚣?jí)，主要位于腫瘤的中央，去分化區(qū)域呈高級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤，呈長(zhǎng)束狀，核漿比高，異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，可見(jiàn)病理性核分裂象，部分區(qū)域呈血管外皮瘤樣。兩種區(qū)域境界清楚，突然轉(zhuǎn)變（見(jiàn)封四圖2）。免疫組化結(jié)果示：去分化軟骨肉瘤的兩種成分均表達(dá)Vimetim，軟骨肉瘤成分表達(dá)的S-100、CK、EMA、CD99、BCL-2、Desmin、SMA、IDH1，均為陰性。Ki-67陽(yáng)性指數(shù)約60%。

病理診斷：（肋骨）骨膜去分化軟骨肉瘤

圖1 肋骨骨膜去分化軟骨肉瘤CT圖像

2 討論

去分化軟骨肉瘤是軟骨肉瘤的一種少見(jiàn)亞型，由Dahlin和Beabout首次報(bào)道，約占所有軟骨肉瘤的11%［1，2］，是一種高度惡性的間葉源性腫瘤。該腫瘤由高分化軟骨性腫瘤和高級(jí)別肉瘤兩種成分組成，兩種區(qū)域一般沒(méi)有過(guò)度，突然轉(zhuǎn)化［3］。

去分化軟骨肉瘤表現(xiàn)為軟骨肉瘤成分和高度惡性非軟骨性肉瘤成分突然轉(zhuǎn)變，界限清楚［4，5］。去分化成分可以為骨肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、巨細(xì)胞瘤、血管肉瘤、未分化多形性肉瘤等［6］，也可以具有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌的特征，并且表達(dá)CK、EMA等上皮標(biāo)記［7，8］。同一腫瘤內(nèi)可能具有不同的去分化區(qū)域，表明腫瘤具有顯著的異質(zhì)性。免疫組化方面，軟骨成分表達(dá)S-100，去分化成分可表達(dá) MyoD1、CD31、ERG、CK、P63等。另外，分子遺傳學(xué)方面，Amary M F等首次報(bào)道IDH1、IDH2在軟骨源性腫瘤中存在突變，而在其他間葉源性腫瘤中無(wú)突變［9］。IDH1、IDH2在去分化軟骨肉瘤中的突變率大概50%左右，突變位包括IDH1R123、 IDH1R123C、 IDH1R123H、 IDH2R172等［10］。

去分化軟骨肉瘤具有很大的異質(zhì)性，需要和一些類似的腫瘤鑒別，特別是在穿刺活檢標(biāo)本中，由于標(biāo)本取材較局限，容易造成誤診。需要鑒別的腫瘤包括軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、未分化多形性肉瘤以及其他一些具有軟骨分化的間葉源性腫瘤［11］。去分化軟骨肉瘤的去分化成分最常為骨肉瘤，軟骨成分和骨肉瘤成分之間一般界限清楚，沒(méi)有過(guò)度移形，而軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤的軟骨成分和腫瘤性成骨成分一般相互混雜，相互過(guò)度，界限不清，此外軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤無(wú)IDH突變。間葉性軟骨肉瘤由小圓形或短梭形的成片的細(xì)胞組成，可見(jiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)和良性的軟骨島，軟骨島和小圓細(xì)胞之間有過(guò)度移形，表達(dá)CD99，無(wú)IDH突變。骨巨細(xì)胞瘤無(wú)軟骨結(jié)構(gòu)，在大標(biāo)本中較易診斷，但在穿刺標(biāo)本中較易誤診，如果影像學(xué)形態(tài)不典型并且有點(diǎn)狀、片狀鈣化，需要考慮去分化軟骨肉瘤。

總之，去分化軟骨肉瘤是軟骨肉瘤的一種少見(jiàn)亞型，由于腫瘤具有很大的異質(zhì)性，病理形態(tài)和影像學(xué)均表現(xiàn)多樣，容易造成誤診，正確的診斷需要臨床、病理、影像三結(jié)合。病理、影像上腫瘤具有“雙相”性，分子遺傳學(xué)上具有IDH突變，可以與絕大部分間葉源性腫瘤鑒別［9］。該病的治療方式主要是手術(shù)治療，單純手術(shù)治療即可產(chǎn)生較好的效果，目前大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為化療并無(wú)效果，去分化軟骨肉瘤分子靶向治療正在研究中。去分化成分所占比例越高，患者預(yù)后越差。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)在一定程度上可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和改善預(yù)后［12］。