韓笑

高血壓腦出血是臨床上較常見的一種腦血管疾病，占所有腦卒中患病人數(shù)的21%～48%，以基底核區(qū)出血最為常見，約占腦出血患病人數(shù)的60%［1-2］，其具有較高的致殘率與病死率，可嚴重威脅患者的身體健康及生命安全。目前，臨床針對高血壓基底核區(qū)出血尚無有效的治療方式，既往臨床常采用開顱血腫清除術(shù)治療［3］，雖可達到一次性清除血腫、明顯止血的效果，但具有全身麻醉、術(shù)后并發(fā)癥多等不足［4］。近年來隨著研究深入，臨床逐漸將微創(chuàng)用于高血壓腦出血患者的治療，并取得了一定效果。本研究旨在比較微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療高血壓基底核區(qū)出血的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2018年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓基底核區(qū)出血患者110例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55例。對照組中男31例，女24例；年齡43～64歲，平均年齡（53.9±4.4）歲；血腫量37～85 ml，平均血腫量（52.9±5.9）ml。觀察組中男33例，女22例；年齡44～67歲，平均年齡（53.3±3.5）歲；血腫量35～83 ml，平均血腫量（53.2±5.4）ml。兩組患者性別（χ2=0.149）、年齡（t=0.791）、血腫量（t=0.278）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準［5-6］納入標準：（1）經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為高血壓基底核區(qū)出血；（2）伴有不同程度意識障礙、惡心嘔吐、頭痛等癥狀；（3）能夠耐受手術(shù)及治療；（4）符合手術(shù)指征者。排除標準：（1）既往有腦卒中病史者；（2）顱腦腫瘤、腦動靜脈畸形者；（3）合并嚴重心肝腎功能不全及精神疾病者；（4）高血壓病史不詳者；（5）術(shù)前合并腦疝者；（6）腦出血破入腦室或合并梗阻性腦積水者。

1.3 方法 患者入院后均及時做好術(shù)前準備，包括手術(shù)室環(huán)境準備、各項儀器設(shè)備準備、藥物準備等。

1.3.1 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療?；颊咝g(shù)前常規(guī)剃頭、消毒鋪巾；術(shù)中行全身麻醉，借助顱腦CT確定血腫部位，做馬蹄形或顳、額擴大瓣切口，并以放射狀切開硬膜，采用腦穿刺針探查血腫腔部位，避開腦功能區(qū)，并切開腦皮質(zhì)以清除腦血腫并充分止血，而后正確取出血腫腔壁上血腫塊并放置引流管持續(xù)引流，常規(guī)切開硬膜并于硬膜外放置引流管，去除骨板并進行充分減壓處理。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)治療。患者術(shù)中行全身麻醉或局部麻醉，根據(jù)顱腦CT檢查顯示的血腫最大層面中心點、血腫形狀合理選擇穿刺點及穿刺方向，球形血腫者選擇顳部入路，避開側(cè)裂血管及重要腦功能區(qū)；腎形、紡錘形血腫者選擇前額入路，以免損傷額竇及矢狀竇；鉆孔后，在血腫腔內(nèi)留置軟通道裝置的硅膠引流管，確保引流管遠端距血腫壁5～10 mm，再利用注射器緩慢抽吸血腫，待出現(xiàn)負壓后停止，通常需抽出40%～60%。術(shù)后，復(fù)查顱腦CT觀察患者血腫情況，并采用三通閥注入尿激酶2萬U+0.9%氯化鈉溶液5 ml，夾閉引流管2 h后開放，2次/d；待血腫減少約80%時即可拔管，置管時間≤1周。

兩組患者術(shù)后均給予預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、脫水等處理，同時積極預(yù)防并發(fā)癥，定期隨訪，及時了解患者病情及神經(jīng)功能恢復(fù)情況并予以適當指導(dǎo)。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床效果 比較兩組患者的臨床效果，根據(jù)《各項腦血管病診斷要點》［7］中的腦出血臨床效果判定標準進行判定，以治療后2周患者神經(jīng)功能缺損程度評分改善≥91%為痊愈；治療后2周患者神經(jīng)功能缺損程度評分改善46%～90%為顯效；治療后2周患者神經(jīng)功能缺損程度評分改善18%～45%為有效；治療后2周患者神經(jīng)功能缺損程度評分改善＜18%為無效。

1.4.2 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）評分 比較兩組患者治療前及治療后2周GCS評分、SSS評分。GCS主要從睜眼、語言和肢體活動等方面評估患者意識狀態(tài)，評分越低表明患者昏迷程度越嚴重；SSS主要從最大刺激及最佳反應(yīng)、心肺功能、肌力指標等方面評估患者神經(jīng)功能，評分越高表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.4.3 炎性因子 比較兩組患者治療前及治療后2周血清炎性因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。采集患者治療前后靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min（離心半徑2 cm），取血清并置于-20 ℃環(huán)境中保存待測。采用免疫定量分析儀檢測血清CRP水平：將血清滴到檢測卡上，90 s后將檢測卡插入FiA8000免疫定量分析儀的承載器上進行檢測，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。采用半定量檢測法檢測血清PCT水平：將血清滴到反應(yīng)區(qū)30 min后觀察顏色變化，待質(zhì)控線呈紅色后與比色卡進行對比，獲取PCT檢測結(jié)果。

1.4.4 日常生活能力及神經(jīng)功能改善情況 分別采用Barthel指數(shù)評定量表、改良Rankin量表（mRS）評估兩組患者治療前及治療后2周日常生活能力及神經(jīng)功能改善情況。Barthel指數(shù)滿分100分，評分越高表明患者日常生活能力越強［8］。mRS評分0～5分，評分越低表明患者神經(jīng)功能改善越好［9］。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嘔吐、感染、再出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料（包括年齡、血腫量、GCS評分、SSS評分、CRP、PCT、Barthel指數(shù)、mRS評分）以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（包括性別、并發(fā)癥發(fā)生率）分析采用χ2檢驗；等級資料（臨床效果）分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組患者臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.930，P＜0.05，見表1）。

2.2 GCS評分、SSS評分 兩組患者治療前GCS評分、SSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后2周GCS評分、SSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 血清炎性因子水平 兩組患者治療前血清CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后2周血清CRP、PCT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床效果比較（例）Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

表2 兩組患者治療前及治療后2周GCS評分、SSS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of GCS score and SSS score between the two groups before and 2 weeks after treatment

表3 兩組患者治療前及治療后2周血清炎性因子水平比較（x±s，mg/L）Table 3 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and 2 weeks after treatment

2.4 Barthel指數(shù)、mRS評分 兩組患者治療前及治療后2周Barthel指數(shù)、mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后2周Barthel指數(shù)高于對照組，mRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者治療前及治療后2周Barthel指數(shù)、mRS評分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of Barthel index and mRS score between the two groups before and 2 weeks after treatment

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐1例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐2例、再出血2例、感染5例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.950，P=0.026）。

3 討論

高血壓腦出血是一種繼發(fā)于高血壓或原發(fā)腦實質(zhì)內(nèi)的一種出血性疾病［10］，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高［11］。近年來，隨著我國人口老齡化進程加劇、人們生活壓力增大及飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓患病率逐年升高，進而導(dǎo)致高血壓腦出血發(fā)生率隨之升高［12-13］。高血壓基底核區(qū)出血是高血壓腦出血的常見類型，患者常存在眩暈、嘔吐、頭痛等癥狀，嚴重者出現(xiàn)行走受限、偏癱，進而嚴重威脅到患者的身體健康及正常的工作與生活，因此臨床須予以高度重視。

相關(guān)研究指出，及時清除腦血腫、降低顱內(nèi)壓、盡可能保護腦組織是治療高血壓基底核區(qū)出血的關(guān)鍵［14］，其中感染是高血壓基底核區(qū)出血患者治療效果的影響因素［15］。因此，如何控制感染成為臨床關(guān)注的重點。開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓基底核區(qū)出血的傳統(tǒng)術(shù)式，存在風(fēng)險大、腦組織損傷大等不足［16］。因此，探究治療高血壓基底核區(qū)出血更加合適、有效的方式十分重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床效果優(yōu)于對照組，提示與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)治療高血壓基底核區(qū)出血的臨床效果更佳。GCS常用于評估顱腦創(chuàng)傷患者顱腦損傷程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后2周GCS評分、SSS評分高于對照組，提示與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)可更有效地減輕高血壓基底核區(qū)出血患者昏迷程度、促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療后2周血清CRP、PCT水平及mRS評分低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組，提示與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)可更有效地減輕高血壓基底核區(qū)出血患者炎性反應(yīng)，改善患者神經(jīng)功能，提高其日常生活能力。

近年來隨著研究的不斷深入，微創(chuàng)手術(shù)逐漸用于高血壓基底核區(qū)出血患者的治療。李玉輝等［17］研究表明，微創(chuàng)硬通道置管血腫引流術(shù)的穩(wěn)定性、密閉性較軟通道好，但術(shù)中鉆孔操作創(chuàng)傷性大，易引發(fā)感染等并發(fā)癥；另外硬通道置管靈活性差，在穿刺進針顱腔后需及時固定，且引流期間難以有效調(diào)整部位，極易造成血腫殘留，甚至需再開通道進行徹底引流，因此多選用軟通道置管引流。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)治療高血壓基底核區(qū)出血的安全性較高，分析其原因主要為傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷性較大、術(shù)中出血量多，而微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)采用的一次性硅膠軟管可減少術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生［18-20］。筆者認為，軟通道置管引流操作簡單、快速，且一次性硅膠引流管質(zhì)地柔軟，可有效避免切割、磨損腦組織導(dǎo)致的腦組織損傷，且軟通道置管可在引流過程中隨時調(diào)整位置，進而能徹底、充分引流血腫并避免再開引流通道；此外，硅膠引流管可塑性較強，可避免血腫腔變化影響引流效果，因此硅膠引流管可提高血腫清除效果，進而改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后。

綜上所述，微創(chuàng)錐顱立體定向軟通道置管血腫引流術(shù)治療高血壓基底核區(qū)出血患者的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，可更有效地減輕患者炎性反應(yīng)，提高患者日常生活能力，改善患者神經(jīng)功能，且安全性較高；但本研究樣本量較小、隨訪時間較短，結(jié)果結(jié)論仍需擴大樣本量、延長隨訪時間進一步證實。