王啟輝，陳麗霞，王思洋，曹雪

“雙心”指心血管器質(zhì)性疾病和精神心理疾病的雙重疾病，在當(dāng)前社會(huì)及生活競(jìng)爭(zhēng)壓力下，人們的精神壓力越來(lái)越大，精神心理疾病對(duì)人們的影響也越來(lái)越明顯。冠心病是臨床常見(jiàn)疾病之一，是全球醫(yī)療支出的主要疾病之一［1］。目前，冠心病患病人數(shù)逐年增加，致死率居高不下。焦慮抑郁是冠心病患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者相互影響［2-5］，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者焦慮抑郁發(fā)生率為20%～45%［6］，因此心理疾病和心血管疾病已成為人們生命健康的兩大“劊子手”。

心身醫(yī)學(xué)起源于20世紀(jì)前葉，近年隨著心理因素所致的軀體疾病逐漸增多，致死率也逐漸升高，心身醫(yī)學(xué)也得到醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的重視?！半p心”治療模式是心身醫(yī)學(xué)的主要代表之一，WANG等［7］通過(guò)對(duì)急性心肌梗死大鼠的精神心臟病學(xué)效應(yīng)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，“雙心”治療模式可抑制心肌損傷引起的炎性反應(yīng)，改善心功能、阻止心肌梗死后發(fā)展。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于“雙心”治療模式治療冠心病患者的研究時(shí)間較短、樣本量小，對(duì)臨床生化指標(biāo)的影響尚未明確。本研究旨在探討草酸艾司西酞普蘭對(duì)冠心病并焦慮患者負(fù)性情緒及心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）焦慮、抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第5版《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》［9］及《簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神科簡(jiǎn)式訪談（中文版）》［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重、有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者［11］；（2）使用其他藥物者；（3）有精神活性物質(zhì)濫用史者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）服藥依從性差者；（2）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；（3）治療效果不佳需更換治療方案者；（4）隨訪過(guò)程中患者或家屬要求退出研究者；（5）隨訪過(guò)程中無(wú)故失訪者。

1.2 一般資料 選取2018-03-01至2019-01-01在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科及內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心住院的冠心病伴焦慮抑郁患者180例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（n=100）和研究組（n=80），對(duì)照組患者脫落10例，研究組患者脫落7例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)和內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂、β-受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯等藥物。研究組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予草酸艾司西酞普蘭片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080788）5 mg/d，晨服，3 d后增加劑量至10～20 mg/d。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分 分別于入院時(shí)及治療第1、2、3個(gè)月后采用HAMA、HAMD評(píng)估兩組患者焦慮、抑郁程度。HAMA共14個(gè)項(xiàng)目，總分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮；21～28分肯定有明顯焦慮；14～20分肯定有焦慮；7～13分可能有焦慮；＜7分無(wú)焦慮。HAMD為24項(xiàng)版本，＞35分嚴(yán)重抑郁；20～35分肯定有抑郁；8～19分可能有抑郁；＜8分正常。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1.4.2 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 分別記錄兩組患者入院時(shí)及治療第1、2、3個(gè)月后的NT-proBNP、CK-MB。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分 時(shí)間與方法在HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05），時(shí)間、方法在HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。研究組患者治療第1、2、3個(gè)月后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者治療第3個(gè)月后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于入院時(shí)及治療第1、2個(gè)月后，治療第2個(gè)月后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于入院時(shí)及治療第1個(gè)月后，治療第1個(gè)月后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 NT-proBNP、CK-MB 時(shí) 間 與 方 法 在 NT-proBNP、CK-MB上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、方法在NT-proBNP、CK-MB上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。研究組患者治療第1、2、3個(gè)月后的NT-proBNP、CK-MB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療第3個(gè)月后NT-proBNP、CK-MB低于入院時(shí)及治療第1、2個(gè)月后，治療第2個(gè)月后NT-proBNP、CK-MB低于入院時(shí)、治療第1個(gè)月后，治療第1個(gè)月后NT-proBNP、CK-MB低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

近年隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益加重，心血管疾病人數(shù)也逐漸增加，已嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約2.9億人罹患心血管疾病，占總?cè)丝诘?1%，且每年有超過(guò)150萬(wàn)人死于冠心病［12］。研究表明，心理因素是冠心病的獨(dú)立影響因素，主要包括焦慮、抑郁，其可通過(guò)影響冠心病患者神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能而導(dǎo)致血管舒張、收縮及血液流動(dòng)紊亂，進(jìn)而影響患者治療效果及預(yù)后［13］。VAN DIJK等［14］、VERSTEEG等［15］分別對(duì)610例和1 411例冠心病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者焦慮發(fā)生率分別為19.7%和27.2%，冠心病患者抑郁發(fā)生率分別為11.6%和24.8%。余道友等［16］、夏麗娜［17］分別對(duì)178例和521例冠心病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者焦慮發(fā)生率分別為26.8%和67.9%，冠心病患者抑郁發(fā)生率分別為32.9%和81.4%。但目前以抗抑郁、焦慮為代表的“雙心”治療模式治療冠心病伴焦慮抑郁患者的研究甚少，尚不足為臨床治療提供明確的參考依據(jù)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of HAMA score and HAMD score between the two groups at different time points

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP、CK-MB比較（x±s）Table 3 Comparison of NT-proBNP and CK-MB between the two groups at different time points

臨床上常見(jiàn)的抗抑郁藥物主要有三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。臨床采用TCA治療焦慮抑郁者達(dá)30%，但因其不良反應(yīng)較大，且可能增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此SSRIs和SNRIs在臨床應(yīng)用較為廣泛［18］。有研究表明，焦慮抑郁患者可出現(xiàn)5-羥色胺受體下降，因此可通過(guò)改善5-羥色胺受體功能而緩解患者臨床癥狀［19］。草酸艾司西酞普蘭為SSRIs，其可通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)運(yùn)體、抑制5-羥色胺再攝取而達(dá)到改善焦慮抑郁的目的。COVENTRY等［20］研究表明，抗焦慮抑郁藥物可有效改善冠心病患者的焦慮抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，時(shí)間與方法在HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分上存在交互作用，時(shí)間、方法在HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分上主效應(yīng)顯著；研究組患者治療第1、2、3個(gè)月后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，提示草酸艾司西酞普蘭可有效改善冠心病并焦慮抑郁患者負(fù)性情緒。

NT-proBNP可參與調(diào)節(jié)機(jī)體血壓和血容量，且冠心病患者NT-proBNP水平較高，被視為疾病嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物。FANGAUF等［21］研究表明，NT-proBNP不僅與冠心病伴輕中度抑郁患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，也與社會(huì)心理狀態(tài)和健康狀況呈正相關(guān)。冠心病并焦慮患者交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌過(guò)多，導(dǎo)致血壓急劇升高，加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而誘發(fā)心血管事件［22］。同時(shí)，冠心病患者受疾病影響易形成負(fù)面認(rèn)知，導(dǎo)致服藥依從性差，嚴(yán)重影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療第1、2、3個(gè)月后NT-proBNP低于對(duì)照組，與張彬［23］研究結(jié)果類似。

CK-MB存在于心肌細(xì)胞，當(dāng)心肌組織缺血損傷時(shí)，其被釋放入血液，導(dǎo)致血清CK-MB水平迅速升高，被視為心肌梗死的生物學(xué)標(biāo)志物。焦慮、抑郁是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，也是心血管疾病發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素［24-25］。目前，草酸艾司西酞普蘭對(duì)CK-MB的影響尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，時(shí)間與方法在CK-MB上存在交互作用，時(shí)間、方法在CK-MB上主效應(yīng)顯著；研究組患者治療第1、2、3個(gè)月后CK-MB低于對(duì)照組，與馬休玉等［26］研究結(jié)果類似，提示草酸艾司西酞普蘭可有效降低冠心病伴焦慮抑郁患者CK-MB水平，減輕患者心肌損傷程度。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭可有效緩解冠心病伴焦慮抑郁患者負(fù)性情緒、疾病嚴(yán)重程度，減輕心肌損傷。但本研究存在以下不足：（1）樣本量小且樣本來(lái)源存在民族差異，而研究過(guò)程中未進(jìn)行區(qū)分，故結(jié)果結(jié)論不具有廣泛代表性；（2）草酸艾司西酞普蘭治療起始量為5 mg/d，并根據(jù)病情變化增加劑量至10～20 mg/d，但為了方便統(tǒng)計(jì)及對(duì)比，本研究未對(duì)草酸艾司西酞普蘭的治療劑量進(jìn)行劃分，也未對(duì)患者的不良反應(yīng)情況進(jìn)行分析；（3）本研究未對(duì)多種治療方案進(jìn)行分層分析。因此后期筆者將聯(lián)合多中心，擴(kuò)大樣本量，并對(duì)草酸艾司西酞普蘭的具體治療劑量、多種抗焦慮抑郁藥物、多種冠心病的治療方案進(jìn)行分析，以利于個(gè)體化治療方案的制定。

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目的合作單位是內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，故本研究部分病例來(lái)源于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，無(wú)任何利益沖突。