王啟輝，陳麗霞，王思洋，曹雪

“雙心”指心血管器質(zhì)性疾病和精神心理疾病的雙重疾病，在當(dāng)前社會及生活競爭壓力下，人們的精神壓力越來越大，精神心理疾病對人們的影響也越來越明顯。冠心病是臨床常見疾病之一，是全球醫(yī)療支出的主要疾病之一［1］。目前，冠心病患病人數(shù)逐年增加，致死率居高不下。焦慮抑郁是冠心病患者獨立危險因素，且二者相互影響［2-5］，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者焦慮抑郁發(fā)生率為20%～45%［6］，因此心理疾病和心血管疾病已成為人們生命健康的兩大“劊子手”。

心身醫(yī)學(xué)起源于20世紀(jì)前葉，近年隨著心理因素所致的軀體疾病逐漸增多，致死率也逐漸升高，心身醫(yī)學(xué)也得到醫(yī)學(xué)界越來越多的重視?！半p心”治療模式是心身醫(yī)學(xué)的主要代表之一，WANG等［7］通過對急性心肌梗死大鼠的精神心臟病學(xué)效應(yīng)進行研究發(fā)現(xiàn)，“雙心”治療模式可抑制心肌損傷引起的炎性反應(yīng)，改善心功能、阻止心肌梗死后發(fā)展。但目前國內(nèi)外關(guān)于“雙心”治療模式治療冠心病患者的研究時間較短、樣本量小，對臨床生化指標(biāo)的影響尚未明確。本研究旨在探討草酸艾司西酞普蘭對冠心病并焦慮患者負性情緒及心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）焦慮、抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第5版《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》［9］及《簡明國際神經(jīng)精神科簡式訪談（中文版）》［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重、有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或有嚴(yán)重認知障礙者［11］；（2）使用其他藥物者；（3）有精神活性物質(zhì)濫用史者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）服藥依從性差者；（2）對本研究所用藥物過敏者；（3）治療效果不佳需更換治療方案者；（4）隨訪過程中患者或家屬要求退出研究者；（5）隨訪過程中無故失訪者。

1.2 一般資料 選取2018-03-01至2019-01-01在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科及內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心住院的冠心病伴焦慮抑郁患者180例，根據(jù)治療方法分為對照組（n=100）和研究組（n=80），對照組患者脫落10例，研究組患者脫落7例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院進和內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或監(jiān)護人自愿簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對照組患者給予常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂、β-受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯等藥物。研究組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予草酸艾司西酞普蘭片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080788）5 mg/d，晨服，3 d后增加劑量至10～20 mg/d。兩組患者均持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分 分別于入院時及治療第1、2、3個月后采用HAMA、HAMD評估兩組患者焦慮、抑郁程度。HAMA共14個項目，總分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮；21～28分肯定有明顯焦慮；14～20分肯定有焦慮；7～13分可能有焦慮；＜7分無焦慮。HAMD為24項版本，＞35分嚴(yán)重抑郁；20～35分肯定有抑郁；8～19分可能有抑郁；＜8分正常。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1.4.2 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 分別記錄兩組患者入院時及治療第1、2、3個月后的NT-proBNP、CK-MB。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMA評分、HAMD評分 時間與方法在HAMA評分、HAMD評分上存在交互作用（P＜0.05），時間、方法在HAMA評分、HAMD評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。研究組患者治療第1、2、3個月后HAMA評分、HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者治療第3個月后HAMA評分、HAMD評分低于入院時及治療第1、2個月后，治療第2個月后HAMA評分、HAMD評分低于入院時及治療第1個月后，治療第1個月后HAMA評分、HAMD評分低于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 NT-proBNP、CK-MB 時 間 與 方 法 在 NT-proBNP、CK-MB上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在NT-proBNP、CK-MB上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。研究組患者治療第1、2、3個月后的NT-proBNP、CK-MB低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療第3個月后NT-proBNP、CK-MB低于入院時及治療第1、2個月后，治療第2個月后NT-proBNP、CK-MB低于入院時、治療第1個月后，治療第1個月后NT-proBNP、CK-MB低于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

近年隨著我國人口老齡化趨勢日益加重，心血管疾病人數(shù)也逐漸增加，已嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，我國約2.9億人罹患心血管疾病，占總?cè)丝诘?1%，且每年有超過150萬人死于冠心?。?2］。研究表明，心理因素是冠心病的獨立影響因素，主要包括焦慮、抑郁，其可通過影響冠心病患者神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能而導(dǎo)致血管舒張、收縮及血液流動紊亂，進而影響患者治療效果及預(yù)后［13］。VAN DIJK等［14］、VERSTEEG等［15］分別對610例和1 411例冠心病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者焦慮發(fā)生率分別為19.7%和27.2%，冠心病患者抑郁發(fā)生率分別為11.6%和24.8%。余道友等［16］、夏麗娜［17］分別對178例和521例冠心病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者焦慮發(fā)生率分別為26.8%和67.9%，冠心病患者抑郁發(fā)生率分別為32.9%和81.4%。但目前以抗抑郁、焦慮為代表的“雙心”治療模式治療冠心病伴焦慮抑郁患者的研究甚少，尚不足為臨床治療提供明確的參考依據(jù)。

表2 兩組患者不同時間點HAMA評分、HAMD評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of HAMA score and HAMD score between the two groups at different time points

表3 兩組患者不同時間點NT-proBNP、CK-MB比較（x±s）Table 3 Comparison of NT-proBNP and CK-MB between the two groups at different time points

臨床上常見的抗抑郁藥物主要有三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。臨床采用TCA治療焦慮抑郁者達30%，但因其不良反應(yīng)較大，且可能增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，因此SSRIs和SNRIs在臨床應(yīng)用較為廣泛［18］。有研究表明，焦慮抑郁患者可出現(xiàn)5-羥色胺受體下降，因此可通過改善5-羥色胺受體功能而緩解患者臨床癥狀［19］。草酸艾司西酞普蘭為SSRIs，其可通過阻斷轉(zhuǎn)運體、抑制5-羥色胺再攝取而達到改善焦慮抑郁的目的。COVENTRY等［20］研究表明，抗焦慮抑郁藥物可有效改善冠心病患者的焦慮抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，時間與方法在HAMA評分、HAMD評分上存在交互作用，時間、方法在HAMA評分、HAMD評分上主效應(yīng)顯著；研究組患者治療第1、2、3個月后HAMA評分、HAMD評分低于對照組，提示草酸艾司西酞普蘭可有效改善冠心病并焦慮抑郁患者負性情緒。

NT-proBNP可參與調(diào)節(jié)機體血壓和血容量，且冠心病患者NT-proBNP水平較高，被視為疾病嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物。FANGAUF等［21］研究表明，NT-proBNP不僅與冠心病伴輕中度抑郁患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，也與社會心理狀態(tài)和健康狀況呈正相關(guān)。冠心病并焦慮患者交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌過多，導(dǎo)致血壓急劇升高，加重心臟負擔(dān)，進而誘發(fā)心血管事件［22］。同時，冠心病患者受疾病影響易形成負面認知，導(dǎo)致服藥依從性差，嚴(yán)重影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療第1、2、3個月后NT-proBNP低于對照組，與張彬［23］研究結(jié)果類似。

CK-MB存在于心肌細胞，當(dāng)心肌組織缺血損傷時，其被釋放入血液，導(dǎo)致血清CK-MB水平迅速升高，被視為心肌梗死的生物學(xué)標(biāo)志物。焦慮、抑郁是冠心病的主要危險因素，也是心血管疾病發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素［24-25］。目前，草酸艾司西酞普蘭對CK-MB的影響尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，時間與方法在CK-MB上存在交互作用，時間、方法在CK-MB上主效應(yīng)顯著；研究組患者治療第1、2、3個月后CK-MB低于對照組，與馬休玉等［26］研究結(jié)果類似，提示草酸艾司西酞普蘭可有效降低冠心病伴焦慮抑郁患者CK-MB水平，減輕患者心肌損傷程度。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭可有效緩解冠心病伴焦慮抑郁患者負性情緒、疾病嚴(yán)重程度，減輕心肌損傷。但本研究存在以下不足：（1）樣本量小且樣本來源存在民族差異，而研究過程中未進行區(qū)分，故結(jié)果結(jié)論不具有廣泛代表性；（2）草酸艾司西酞普蘭治療起始量為5 mg/d，并根據(jù)病情變化增加劑量至10～20 mg/d，但為了方便統(tǒng)計及對比，本研究未對草酸艾司西酞普蘭的治療劑量進行劃分，也未對患者的不良反應(yīng)情況進行分析；（3）本研究未對多種治療方案進行分層分析。因此后期筆者將聯(lián)合多中心，擴大樣本量，并對草酸艾司西酞普蘭的具體治療劑量、多種抗焦慮抑郁藥物、多種冠心病的治療方案進行分析，以利于個體化治療方案的制定。

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技計劃項目的合作單位是內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，故本研究部分病例來源于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，無任何利益沖突。