張海軍，董曉蕾，藺萃，房有福，張洪玉

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是兒童常見的非典型肺炎之一［1］。近年來隨著支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）耐藥率的升高［2］，再加上多種細菌感染、機體免疫紊亂等因素，導(dǎo)致越來越多的MPP 患者治療棘手，遷延難愈，嚴(yán)重者可造成肺功能的損傷［3］。肺功能改變不僅會影響兒童的正常呼吸功能，而且易導(dǎo)致兒童反復(fù)咳嗽、喘息等，嚴(yán)重影響兒童的身心健康［4］。目前國內(nèi)對MPP引起的肺功能改變特點的研究較少，更是缺乏對引起MPP 兒童肺功能改變的危險因素的探討。如果能早期認(rèn)識MPP 患兒肺功能損傷的危險因素，及早給予糖皮質(zhì)激素或行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)等治療，則可使肺功能得以改善，減輕咳嗽、咳痰癥狀，改善疾病的預(yù)后［5］。本研究總結(jié)MPP患兒肺功能改變的不同類型及特點、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查指標(biāo)，尋找導(dǎo)致肺功能改變的危險因素，為病情評估和臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月—2018年12月于山東省濰坊市益都中心醫(yī)院兒科住院治療的MPP患者230例，根據(jù)是否存在肺功能改變將患兒分為正常組（n=180）和異常組（n=50）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并取得家長知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、持續(xù)劇烈咳嗽；胸部X線可見炎癥表現(xiàn)；血清特異性抗體MP-IgM 抗體滴度呈4 倍以上上升或滴度持續(xù)＞1∶160［6］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)病原學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)合并其他病原感染。（2）既往患支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染、結(jié)核等肺部慢性疾患。（3）既往合并腎臟或肝臟疾病，心血管疾病及結(jié)締組織疾病等。（4）病歷資料不完整。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 收集患兒的一般情況（年齡、性別、住院時間）、主要臨床癥狀（發(fā)熱時間、咳嗽時間、胸痛、呼吸困難）、相關(guān)體征（哮鳴音、濕啰音、呼吸音減低）、重要實驗室檢查指標(biāo)［白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞比值（N%）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、MP-IgM 滴度］及病變累及肺葉數(shù)目等。

1.4.2 肺通氣功能檢測 在患兒出院前采用德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能檢測儀進行肺功能檢測。患兒含住肺功能檢測儀的過濾器，用最大的可能吸滿氣體，然后以最快的速度呼出，分別記錄第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vitalcapacity，F(xiàn)VC）、呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）、最大呼氣中期流速（FEF25-75）等指標(biāo)；連續(xù)檢測3次，記錄最大值。根據(jù)《兒童肺通氣功能檢測專家共識》［7］及肺功能檢查指南的肺量計檢查法［8］擬定本次的判定標(biāo)準(zhǔn)。阻塞性通氣功能障礙以FEV1占預(yù)計值百分比判定，輕度：70%～79%；中度：50%～69%；重度：＜50%。限制性通氣功能障礙以FVC占預(yù)計值百分比＜80%為標(biāo)準(zhǔn)。混合性通氣功能障礙的判定須同時符合上述阻塞性通氣功能障礙和限制性通氣功能障礙的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 肺彌散功能檢測 測定前捏住患兒鼻子或用鼻夾夾住，口含過濾器均勻呼吸5次，待呼吸潮氣末的基線基本穩(wěn)定之后，深呼氣到不能呼出氣體為止，而又以較快而又均勻的速度吸氣到滿，閉氣約10 s，再以中等而又均勻的速度呼氣到完全氣體呼出，記錄患者的一氧化碳彌散量（DLCO）。彌散功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《兒童肺通氣功能檢測專家共識》［7］及肺功能檢查指南［8］的肺量計檢查法擬定本次的判定標(biāo)準(zhǔn)，DLCO占預(yù)計值＜80%為異常。

1.4.4 實驗室指標(biāo)檢測 2 組患兒均于清晨空腹采集靜脈血，血常規(guī)采用血細胞自動分析儀進行檢測；CRP 應(yīng)用IMMAGE 自動免疫分析儀進行測定，釆用速率散射比濁法；PCT 采用免疫熒光法進行測定；LDH 采用全自動生化儀測定；MP-IgM 滴度采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kolmogorov SmirnovZ檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析MPP患者肺功能異常的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支原體肺炎患兒的肺功能改變特點 50 例肺功能異常患兒中肺通氣功能障礙38例，肺彌散功能異常12例。肺通氣功能障礙的患兒中，阻塞性通氣功能障礙29例，限制性通氣功能障礙為4例、混合型通氣功能障礙5例。

2.2 2組患兒臨床表現(xiàn)比較 異常組患兒的住院時間和發(fā)熱時間長于正常組，呼吸音減低發(fā)生率高于正常組（P＜0.05）；2組患兒在性別構(gòu)成、年齡、咳嗽時間、胸痛比例、呼吸困難比例、濕啰音及哮鳴音比例等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 2組輔助檢查結(jié)果比較 見表2。異常組CRP、LDH 均高于正常組（P＜0.05），2 組患兒WBC、N%、PCT、MP-IgM、累計肺葉差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of the basic situation between two groups of children表1 2組患兒的基本情況比較

Tab.2 Comparisons of the assistant examinations between two groups of children表2 2組患兒輔助檢查結(jié)果比較

2.4 肺功能改變的危險因素分析 以是否發(fā)生肺功能改變?yōu)橐蜃兞浚ǚ?1，是=2），以發(fā)熱時間、住院時間、呼吸音減低（否=1，是=2）、CRP、LDH作為自變量進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)熱時間延長、住院時間延長和CRP升高是MPP兒童發(fā)生肺功能改變的危險因素，見表3。

Tab.3 Logistic regression analysis of pulmonary function changes表3 肺功能改變的Logistic 回歸分析

3 討論

近年來，MPP 呈逐年遞增趨勢［9］。由于“MP 耐藥菌株出現(xiàn)”［10］、“過度的免疫和炎癥反應(yīng)”［11］、“混合感染”［12］等一系列因素，造成了MPP 在臨床治療上頗為困難，病程遷延不愈，從而導(dǎo)致肺功能的損傷［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，21.74%的MPP兒童存在明顯的肺功能異常，而在肺功能異常中又以阻塞性通氣功能障礙最為常見，這可能與MPP造成的氣道損傷密切相關(guān)。另有研究指出MP 感染后黏附于氣道上皮細胞表面，反復(fù)損傷氣道纖毛柱狀上皮，造成纖毛數(shù)量減少，引起黏液-纖毛系統(tǒng)清除系統(tǒng)功能受損，造成局部感染加重［14］。此外，MP感染后可引起機體過度的免疫應(yīng)答，釋放出大量的免疫因子，導(dǎo)致氣道黏液高分泌機制啟動，造成局部黏液增多，甚至形成黏液栓，影響患兒正常的通氣［15］。目前國內(nèi)對MPP肺功能改變的認(rèn)識多數(shù)停留在阻塞性通氣障礙上，本研究中12例MPP兒童存在肺功能的彌散功能異常，嚴(yán)重地影響了患兒的正常呼吸功能，應(yīng)引起重視，究其原因，可能與MPP導(dǎo)致的肺氣腫、肺不張、肺局部纖維化等一系列情況有關(guān)［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱時間及住院時間的延長均能增加肺功能損傷的風(fēng)險，這兩個因素也從另一方面反應(yīng)了MPP 存在的急性損傷和慢性損傷的兩種機制。長時間發(fā)熱往往意味著持續(xù)的強炎癥反應(yīng)，刺激機體的Th1/Th2 免疫過度表達，導(dǎo)致白細胞介素及腫瘤壞死因子等大量釋放，進而導(dǎo)致炎癥持續(xù)和不可逆的肺組織損傷［17］。由于肺炎支原體沒有細胞壁，感染人體后主要是依靠其頂端結(jié)構(gòu)附著于呼吸道上皮細胞，其病理結(jié)構(gòu)牢固，造成臨床上病原體的清除困難，形成局部的支原體定植，從而造成長期的氣道損傷，住院時間越長，造成的慢性損害越為嚴(yán)重［18］。本研究還發(fā)現(xiàn)，CRP 是影響MPP 患兒肺功能改變的唯一炎癥指標(biāo)，CRP 是肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，過高的CRP往往反映了MPP患兒的氣道損傷嚴(yán)重。有研究表明，CRP 是MPP 患兒氣道黏液栓形成和重癥MPP 的獨立危險因素［19-20］，而嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及氣道黏液增多必然會影響肺的正常呼吸功能，從而導(dǎo)致肺功能的改變。

綜上，MPP 造成的肺功能異常以阻塞性通氣功能障礙最為常見，但部分MPP兒童存在肺彌散功能異常，發(fā)熱時間及住院時間的延長及急性期CRP 升高是造成MPP兒童發(fā)生肺功能改變的危險因素，需引起臨床重視。