苗瑛銘, 王 杰, 劉君兒, 李 瓏

苗瑛銘, 王杰, 劉君兒, 李瓏, 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院護(hù)理部 海南省?？谑?570100

核心提要： 胃癌(gastric cancer, GC)及胃癌術(shù)后導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量, 快速康復(fù)(fast track surgery, FTS)在術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)層面的管理為GC患者提供了更高的生存獲益, 為更好的發(fā)揮FTS的作用效果, 要進(jìn)一步推動(dòng)FTS在GC腹腔鏡營(yíng)養(yǎng)管理領(lǐng)域的發(fā)展.

0 引言

胃癌(gastric cancer, GC)作為全球第四大常見(jiàn)惡性腫瘤,同時(shí)也在全球所有惡性腫瘤的致死率中占據(jù)第二位, 全球發(fā)病率差異很大, 其中中國(guó)、日本、拉丁美洲和東歐的發(fā)病率最高, 盡管在過(guò)去的30-40年中, 我國(guó)總生存率穩(wěn)定保持為30%-40%[1], 同時(shí)GC的發(fā)病率穩(wěn)步下降[2], 但相較術(shù)后生存率高達(dá)90%的日本仍有很大的差距[3].GC根治術(shù)是GC的主要治療手段[4], 除傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)外,近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)也逐漸在臨床上應(yīng)用發(fā)展, 但術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及其并發(fā)癥的情況仍屢見(jiàn)不鮮, 這嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)情況, 因此GC術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理成為臨床中評(píng)估和實(shí)施的重點(diǎn)內(nèi)容[5].近年來(lái), 快速康復(fù)(fast track surgery, FTS)已被廣泛證實(shí)在結(jié)直腸癌、婦科手術(shù)中對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)管理有重要意義[6]; 目前, 這一理念也引入GC腹腔鏡領(lǐng)域, 一系列小樣本研究和Meta分析也證實(shí)FTS在GC營(yíng)養(yǎng)管理方面取得了令人欣喜的結(jié)果.本文將近年FTS理念下GC腹腔鏡手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)管理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述.

FTS, 又稱術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS), 是指通過(guò)多學(xué)科的協(xié)作, 遵循基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期醫(yī)療理念, 對(duì)常規(guī)臨床和護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化和改良, 從而加速術(shù)后病人的FTS的重要理念[7].腹腔鏡手術(shù)與FTS理念相結(jié)合的治療方式, 更好的實(shí)現(xiàn)了對(duì)GC手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)管理, FTS[6]主要包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良篩查和治療、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理, 術(shù)后早期口服喂養(yǎng)、提供營(yíng)養(yǎng)支持和加速促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù).

1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良篩查和治療

1.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良篩查和治療的意義 受到腫瘤的機(jī)械作用造成的上消化道阻塞, 可能會(huì)導(dǎo)致GC患者出現(xiàn)吞咽困難、早飽、惡心和嘔吐, 這些情況可能導(dǎo)致癌癥相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良[8].根據(jù)2018年西班牙醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)癌癥患者營(yíng)養(yǎng)臨床指南[9], 營(yíng)養(yǎng)缺乏癥已經(jīng)影響了15%-40%的癌癥患者, 晚期癌癥確認(rèn)中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為52%, 其中GC的發(fā)生率為50%, 僅次于食管癌之后; 另還有36.4%的腫瘤患者在出院時(shí)處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中[10].15%診斷為GC的患者在前6 mo內(nèi)體重?fù)p失＞10%,在GC的高級(jí)階段中, 80%的GC患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[11,12],盡管如此, 臨床上僅有1/3的患者獲得了營(yíng)養(yǎng)支持[13].因此營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療是GC手術(shù)患者治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容, 也是開(kāi)展GC患者營(yíng)養(yǎng)管理的重要前提.

但也并非全部的GC患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題,因此首先要對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估.在傳統(tǒng)觀念下, 營(yíng)養(yǎng)不良篩查被認(rèn)為是護(hù)理領(lǐng)域中對(duì)住院患者進(jìn)行的常規(guī)評(píng)定項(xiàng)目, 其測(cè)量結(jié)果常被用來(lái)評(píng)估是否存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn).在FTS領(lǐng)域, 營(yíng)養(yǎng)不良篩查與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容, 也是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素, 在促進(jìn)FTS方面具有重要意義.具體來(lái)說(shuō)：(1)GC患者大都有明顯的食欲減退、惡心、嘔吐等影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的癥狀, 導(dǎo)致GC患者的淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體及細(xì)胞因子普遍較低, 使機(jī)體的免疫功能的受損, 機(jī)體腫瘤抑制功能的減弱, 增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn), 因此改善GC手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要[14]; (2)糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良, 可以減少術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率等并發(fā)癥的發(fā)生[15]; (3)腫瘤患者會(huì)因?yàn)樘弁?、焦慮和食欲不振等原因?qū)е滦g(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,因此術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持能夠?qū)Ω纳茋中g(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行優(yōu)化處理, 保證患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充足[16], 術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo), 并優(yōu)先選擇經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)分 在當(dāng)前FTS領(lǐng)域中建立有循證醫(yī)學(xué)的術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估體系, 是推動(dòng)GC營(yíng)養(yǎng)管理的重要任務(wù)[17].營(yíng)養(yǎng)評(píng)分是進(jìn)行良好營(yíng)養(yǎng)支持的重要前提, 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)根據(jù)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持.影響營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的因素主要包括營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查人員和篩查工具本身：首先, 與未接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查培訓(xùn)的衛(wèi)生專業(yè)人員相比, 接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查培訓(xùn)的衛(wèi)生專業(yè)人員能進(jìn)一步提升營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性, 因此, 確保篩查人員得到適當(dāng)?shù)慕逃?、培?xùn)和支持, 以實(shí)施營(yíng)養(yǎng)不良篩查和轉(zhuǎn)診的途徑, 是為患者實(shí)施更具成本效益的重要策略[18], 也是作為良好營(yíng)養(yǎng)支持的重要開(kāi)端.我國(guó)臨床實(shí)際工作中, 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良篩查人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)并未得到足夠的重視, 相比于國(guó)外研究機(jī)構(gòu)仍處于起步階段.其次, 更大的影響因素還是篩查工具本身.我國(guó)臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具有：主要有傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法、主觀全面評(píng)價(jià)法、營(yíng)養(yǎng)不良篩檢方法、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening 2002, NRS2002)等.其中, “NRS2002”由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2003年提出并推薦使用, 同時(shí)也被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦, 中國(guó)2016年FTS圍手術(shù)期管理專家共識(shí)[6]也更推薦使用“NRS2002”, 它通過(guò)四個(gè)方面來(lái)判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：(1)人體測(cè)量; (2)近期體重變化; (3)膳食攝入情況; (4)疾病嚴(yán)重程度.

肖端等[19]的一項(xiàng)研究中, 相比于常規(guī)組, TFS組術(shù)后第3天、第7天血清營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)(血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵清蛋白和免疫球蛋白、T淋巴亞群水平明顯高于對(duì)照組.這說(shuō)明FTS理念下GC腹腔鏡手術(shù)能進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 改善機(jī)體的免疫功能, 對(duì)增強(qiáng)術(shù)后患者抗腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的能力、改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極的意義.

2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理

2.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理的意義 對(duì)于擇期手術(shù)的GC患者, 糾正營(yíng)養(yǎng)不良、維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是術(shù)前準(zhǔn)備階段中一項(xiàng)有意義的措施, 在FTS中同樣強(qiáng)調(diào)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)的維持.營(yíng)養(yǎng)咨詢(包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑)是第一個(gè), 也是最常用的干預(yù)措施, 已被證實(shí)可以改善體重, 能量攝入,PG-VSG分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量的某些方面, 應(yīng)向所有能夠進(jìn)食但營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者推薦營(yíng)養(yǎng)咨詢.其次是人工營(yíng)養(yǎng), 包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN), 這取決于GC的程度、并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分情況和持續(xù)時(shí)間[20].

2.2 術(shù)前禁食和口服碳水化合物 為保證術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)、避免誤吸, 傳統(tǒng)術(shù)前一夜禁食水的做法在臨床應(yīng)用已超過(guò)一個(gè)世紀(jì), 但最近的研究[21]顯示在患者麻醉誘導(dǎo)前1.5-2 h內(nèi)口服250 mL水或5%的葡萄糖溶液, 其平均殘留胃液量為15-19 mL, 最大存留胃液量是34-50 mL, 遠(yuǎn)低于可能引起被動(dòng)性胃液反流和吸入性肺炎的200 mL容量; 反而是術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài), 可致胰島素抵抗, 增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)明確規(guī)定允許患者在術(shù)前2 h外進(jìn)食透明液體[22], 并認(rèn)為這不會(huì)增加胃容量[23].基于循證醫(yī)學(xué)的FTS理念認(rèn)為術(shù)前6 h內(nèi)應(yīng)禁食固態(tài)食物, 麻醉前2 h應(yīng)口服葡萄糖液, 可明顯降低術(shù)后胰島素抵抗, 改善患者饑餓、口渴、焦慮的癥狀, 獲得良好的總體蛋白質(zhì)平衡, 減少術(shù)后骨骼肌分解[24].也有研究[25]認(rèn)為, 與禁食組相比, FTS組的術(shù)前準(zhǔn)備并不能使患者肌肉力量和營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯改善, 其原因是兩組患者術(shù)前、術(shù)后一周、術(shù)后一個(gè)月的血清蛋白、體重、握力無(wú)明顯差異, 但FTS組的住院時(shí)間明顯短于常規(guī)組1 d.特別強(qiáng)調(diào), 糖尿病合并神經(jīng)病變患者可能存在胃排空延遲, 增加誤吸和反流的風(fēng)險(xiǎn), 無(wú)并發(fā)癥的2型糖尿病患者胃排空正常; 對(duì)于合并梗阻的GC患者應(yīng)通過(guò)靜脈注射來(lái)實(shí)現(xiàn)術(shù)前碳水化合物的補(bǔ)充[26].

2.3 術(shù)前機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備 FTS外科手術(shù)術(shù)前已不再進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備.機(jī)械性灌腸將導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)、脫水、水電解質(zhì)紊亂, 特別是老年患者.國(guó)內(nèi)的研究者認(rèn)為GC患者FTS組術(shù)前未常規(guī)清潔灌腸, 并不增加腹脹發(fā)生率, 也不影響術(shù)后排氣時(shí)間, 因此沒(méi)有必要行機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備[27].但若GC侵犯到胃大彎或術(shù)前評(píng)估腫瘤有侵犯橫結(jié)腸時(shí), 則需進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[27].

3 早期口服喂養(yǎng)

在GC手術(shù)中, 由于擔(dān)心術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)吻合口的直接刺激和腔內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致吻合口瘺而實(shí)施術(shù)后早期禁食[28].但越來(lái)越多的實(shí)踐證明了術(shù)后早期口服喂養(yǎng)的安全性、可行性和益處, 這得益于FTS的發(fā)展.FTS鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食, 這不僅不會(huì)增加患者的不適感, 反而可以促進(jìn)胃腸功能的FTS[29].Tweed等[30]將4篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行對(duì)比, 結(jié)果表明, 與常規(guī)護(hù)理相比, 早期口服喂養(yǎng)術(shù)后第一次排便時(shí)間更快, 從6.5 h-1.5 d不等, 且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)能夠降低住院天數(shù)[20,30,31].日本的一項(xiàng)研究對(duì)354家每年至少做50例GC手術(shù)的醫(yī)生和患者進(jìn)行了調(diào)查, 結(jié)果顯示, 術(shù)后天數(shù)是開(kāi)始口服喂養(yǎng)的最常用指標(biāo), 術(shù)后平均住院時(shí)間與開(kāi)始口服喂養(yǎng)時(shí)間呈正相關(guān), 住院時(shí)間越短, 開(kāi)始口服喂養(yǎng)越早(P＜0.01)[32].術(shù)后早期進(jìn)食水和食物能夠更快地刺激腸道功能恢復(fù), 但過(guò)度水合會(huì)導(dǎo)致腸水腫[33,34].因此, 建議GC術(shù)后盡早開(kāi)展口服喂養(yǎng).

4 促進(jìn)腸功能恢復(fù)

4.1 不常規(guī)使用鼻胃管和腹腔引流管 既往影響患者術(shù)后早期進(jìn)食的一個(gè)重要問(wèn)題是腸麻痹, 一般是通過(guò)術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓等措施來(lái)解決, 并且在術(shù)后腸道功能完全恢復(fù)后才開(kāi)始進(jìn)食, 這通常需要4-5 d.2014年歐洲《胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南》[34], 強(qiáng)烈推薦GC患者術(shù)后不常規(guī)使用鼻胃管.Wang等[35]的一項(xiàng)研究認(rèn)為患者術(shù)后使用腹腔引流管對(duì)胃切除術(shù)后患者胃脹氣、半流質(zhì)飲食的攝入、住院時(shí)間及術(shù)后30 d并發(fā)癥無(wú)影響, 因此患者術(shù)后使用腹腔引流管證據(jù)不足.

4.2 術(shù)后咀嚼口香糖 麻痹性腸梗阻是腹部手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥, 并且會(huì)導(dǎo)致疼痛、嘔吐和腹脹, 這將延遲術(shù)后病人胃腸道功能的恢復(fù).中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[6]明確建議預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括咀嚼口香糖.在既往結(jié)直腸和婦科手術(shù)的研究中咀嚼口香糖被證實(shí)會(huì)通過(guò)激活迷走神經(jīng)-傳出纖維來(lái)響應(yīng)與食物有關(guān)的感官刺激.口香糖咀嚼刺激人體進(jìn)食和增加腸蠕動(dòng), 由于頭-迷走神經(jīng)反射的作用加速腸梗阻的恢復(fù).但也有研究證實(shí)在GC切除術(shù)中咀嚼口香糖不足以對(duì)胃腸功能產(chǎn)生作用：首先, 接受GC手術(shù)的患者, 在進(jìn)行腔鏡下胃切除術(shù)期間迷走神經(jīng)干被分開(kāi), 這可能會(huì)阻斷頭部-迷走神經(jīng)反應(yīng)并且在理論上使得口香糖咀嚼無(wú)效; 其次, 假性喂養(yǎng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)的效果可能被FTS計(jì)劃中規(guī)定的早期喂養(yǎng)程序所抵消; 最后, 由咀嚼口香糖導(dǎo)致的微弱改善在腹腔鏡檢查后不足以觀察到, 相反會(huì)在術(shù)后第二天增加患者疼痛, 因此仍需進(jìn)一步的調(diào)查研究[36].

4.3 術(shù)后早期下床活動(dòng) 通過(guò)多因素分析, 術(shù)后下床活動(dòng)開(kāi)始的時(shí)間是GC腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立影響因素,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與術(shù)后腸音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后第一次排便時(shí)間密切相關(guān)[37], 這主要因?yàn)樾g(shù)后活動(dòng)會(huì)加速新陳代謝, 刺激交感神經(jīng)、加速血液循環(huán)、加速腸音的恢復(fù)、促進(jìn)術(shù)后第一次排便, 從而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù); 同時(shí)術(shù)后活動(dòng)通過(guò)改善患者的精神狀態(tài), 增加肌張力, 也能加速胃腸的蠕動(dòng), 減少大便功能恢復(fù)時(shí)間[38].術(shù)后第一次排便被用來(lái)預(yù)測(cè)腸道恢復(fù)時(shí)間和評(píng)估腸梗阻, FTS組的第一次排便時(shí)間更快, 這意味著FTS方案刺激了更快的腸功能恢復(fù).

5 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

5.1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的意義 胃切除術(shù)后的體重減輕是不可避免的重要因素, 其發(fā)生機(jī)制主要是手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)引起高分解代謝, 因儲(chǔ)存功能的喪失而減少的食物攝入量, 以及血饑餓素水平的降低[39], 若營(yíng)養(yǎng)管理較差會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不良, 降低生活質(zhì)量和輔助化療的依存性, 進(jìn)而導(dǎo)致生存不良[40].營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的基礎(chǔ), 富含免疫刺激營(yíng)養(yǎng)素的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持能夠減少GC手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)病率、改善早期和長(zhǎng)期術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短住院時(shí)間.

5.2 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 根據(jù)大宗病例的結(jié)果：術(shù)后應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持, 但并非營(yíng)養(yǎng)支持越早越好.一個(gè)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了4640例ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持, 常規(guī)組術(shù)后一周內(nèi)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)支持, 同時(shí)由PN進(jìn)行熱量補(bǔ)充, 對(duì)照組也在一周內(nèi)行EEN支持, 但在一周后對(duì)熱量不足部分進(jìn)行PN補(bǔ)充, 與預(yù)期結(jié)果相反, 對(duì)照組病人的結(jié)果更好[41].因此, 可以認(rèn)為蛋白質(zhì)及脂肪的儲(chǔ)存可以維持?jǐn)?shù)周, 營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥應(yīng)修正為當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[42].

近年來(lái)腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)(immune enteral nutrition,IEN)成為一種新型營(yíng)養(yǎng)支持方法, IEN是在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方中補(bǔ)充一些特殊營(yíng)養(yǎng)素, 主要包括ω-3脂肪酸(ω-3-FAs)、谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)等, ω-3-FAs具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用; Gln是腸黏膜細(xì)胞代謝所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì), 在手術(shù)、感染等嚴(yán)重應(yīng)激下, 谷氨酰胺的腸黏膜上皮細(xì)胞迅速耗竭, 導(dǎo)致腸道免疫功能受損; Arg是一種在細(xì)胞代謝中起多重作用的半必需氨基酸.此外, IEN已被認(rèn)為是減少胃腸道癌癥患者術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥, 提高宿主免疫力, 改善預(yù)后的重要手段[43].一項(xiàng)Meta分析[44]證實(shí)了IEN組中T細(xì)胞的CD4升高, 肺部并發(fā)癥發(fā)生率(不包括肺炎)顯著降低、60 d死亡率降低,證明與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比, 術(shù)后IEN可提高機(jī)體免疫能力、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、降低術(shù)后死亡率.因此, 在臨床實(shí)施是可行和安全的, 可作為GC手術(shù)的主要營(yíng)養(yǎng)支持方式.

6 GC患者FTS營(yíng)養(yǎng)管理的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

多項(xiàng)Meta分析證實(shí)FTS成功的關(guān)鍵在于術(shù)后腸功能的快速恢復(fù), FTS組的GC患者第一次排氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、體重減輕、經(jīng)濟(jì)成本、血清炎癥反應(yīng)、靜脈輸液的時(shí)間將較常規(guī)組有明顯優(yōu)勢(shì)[45,46].目前, 有關(guān)FTS的研究逐步滲透到GC患者領(lǐng)域.波蘭一項(xiàng)研究[47]對(duì)接受腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行了接受FTS的態(tài)度調(diào)查, 結(jié)果顯示出院后有100%的患者同意并推薦FTS, FTS方案引入日常的臨床實(shí)踐會(huì)對(duì)GC手術(shù)患者的主觀體驗(yàn)產(chǎn)生積極的影響[47,48].

但許多研究組織中發(fā)現(xiàn)FTS的實(shí)際應(yīng)用率很低[28,49].韓國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示僅有50%的胃外科醫(yī)生積極地為患者應(yīng)用FTS, 在進(jìn)一步的詳細(xì)調(diào)查中顯示, 這些醫(yī)生并未將FTS完全應(yīng)用到臨床實(shí)際工作中來(lái), 例如術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)并未開(kāi)展, 在實(shí)踐中FTS的執(zhí)行率僅有10%-40%[50], 這表明許多證明不必要的甚至產(chǎn)生損害的傳統(tǒng)做法仍在進(jìn)行.這可能是由于缺乏對(duì)FTS的認(rèn)識(shí), 同時(shí)也沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)說(shuō)服外科醫(yī)生改變?cè)嫉男袨橐?guī)范,或者是自己認(rèn)為所處的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足以承擔(dān)實(shí)施FTS的風(fēng)險(xiǎn)、受到傳統(tǒng)習(xí)慣的阻礙等.歐洲的調(diào)查也顯示, 雖然FTS成績(jī)顯著, 目前僅有1/3的醫(yī)院真正的開(kāi)展.

7 結(jié)論

FTS理念是繼腹腔鏡手術(shù)的又一大外科革命, 腔鏡手術(shù)在FTS理念的基礎(chǔ)上能進(jìn)一步發(fā)揮外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì).術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響術(shù)后預(yù)后, 術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)層面的管理為FTS對(duì)GC患者提供了更高的生存獲益,帶來(lái)了一系列以證據(jù)為基礎(chǔ)的益處(圖1).對(duì)于接受GC手術(shù)的患者, FTS的一系列證據(jù)都在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)層面發(fā)揮著重要的意義.因此, 在這個(gè)GC手術(shù)治療已進(jìn)入精細(xì)化管理時(shí)代, 是時(shí)候大力發(fā)揮FTS在GC患者營(yíng)養(yǎng)管理層面的重要作用.同時(shí), 為了進(jìn)一步推廣FTS在GC外科領(lǐng)域的發(fā)展, 醫(yī)生本身和學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)付出更多的努力.

圖1 快速康復(fù)對(duì)胃癌腹腔鏡手術(shù)營(yíng)養(yǎng)管理的作用機(jī)制示意圖.FTS：快速康復(fù); SGA：主觀全面評(píng)價(jià)法; MUST：營(yíng)養(yǎng)不良篩檢方法; NRS2002：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查.