陳煥文，張彧梅，邱素娟

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，廈門 361000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)跟隨時(shí)代不斷進(jìn)步，許多新的診療方式、多種高效廣譜抗生素和新型免疫抑制劑廣泛應(yīng)用于臨床，使由于真菌引起的感染在各類醫(yī)院感染中所占的比重呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。截至目前，由院內(nèi)真菌引起的感染已居院內(nèi)感染的第2位，特別是由假絲酵母菌所引起的醫(yī)院感染在住院患者的真菌感染中所占的比例最高[2]。我將本院內(nèi)2015年11月—2017年1月送檢標(biāo)本中所分離出的301株真菌檢測(cè)進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果如下：

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源

從我院各臨床住院科室送檢的痰、膿液、胸腔積液、膽汁、傷口分泌物、腹水、腦脊液等各種標(biāo)本中經(jīng)培養(yǎng)分離出的各類真菌共301株。

1.1.2 試劑及儀器

法國(guó)梅里埃公司的BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀和相配套的BacT/ALERT FA血培養(yǎng)瓶，VITEK 2 YST Test Kit鑒定，ATB FUNGUS3 藥敏板，安圖生物公司生產(chǎn)的沙氏葡萄糖瓊脂（SDA）平板。

1.1.3 質(zhì)控菌株

克柔假絲酵母菌ATCC 6258、近平滑假絲酵母菌ATCC 22019，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（原衛(wèi)生部）指定所生產(chǎn)的質(zhì)控菌株。

1.2 方法

將臨床科室送檢的標(biāo)本接種于SDA平板（將腹水、胸腔積液、腦脊液、血液標(biāo)本先注入BacT/ALERT FA血培養(yǎng)瓶中，放至BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀中，待儀器報(bào)警陽(yáng)性后移種于SDA平板上），然后依照真菌鑒定操作要求，用AVITEK 2 YST Test Kit在VITEK 2 Compact System進(jìn)行菌株鑒定；使用ATB FUNGUS3進(jìn)行真菌藥敏試驗(yàn)，并在ATBTM ExpressionTM 儀讀取結(jié)果，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

301株真菌經(jīng)鑒定后的菌群分布

見(jiàn)表1。

表1 301株真菌的菌群分布

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，質(zhì)控菌株沒(méi)有失控現(xiàn)象，說(shuō)明藥敏試驗(yàn)結(jié)果可靠。表2中列出301株真菌對(duì)5種抗真菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

表2 301株真菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

標(biāo)本來(lái)源中患者的疾病種類主要有老年慢性支氣管炎、慢性肺炎、肺部及肺外結(jié)核、艾滋病、白血病、老年糖尿病等慢性疾病。這些患者一般患病時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，機(jī)體免疫功能比較弱，需要長(zhǎng)期使用相應(yīng)的高效廣譜抗生素、各種新型免疫抑制劑和激素等，很容易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的正常菌群紊亂，繼而發(fā)生由真菌引起的院內(nèi)感染。在送檢標(biāo)本分離出的301株真菌中，檢出率最高的為白假絲酵母菌（占49.5%）、熱帶假絲酵母菌（占23.3%）。假絲酵母菌是一種很常見(jiàn)的臨床條件機(jī)會(huì)致病菌，其種類繁多。根據(jù)周貴民等報(bào)道[3]，我國(guó)過(guò)去檢測(cè)到不超過(guò)10種的感染真菌種類；而20世紀(jì)90年代后，已檢測(cè)出的不止30種。白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌是臨床上引起人類感染和致病的主要真菌[4]。假絲酵母菌具有比較強(qiáng)的黏附能力，其主要通過(guò)黏附在患者的上皮細(xì)胞表面并以局部繁殖或通過(guò)體內(nèi)屏障從而引起患病，白假絲酵母菌的黏附力相比其他假絲酵母菌更強(qiáng)，同時(shí)黏附的真菌可抵抗機(jī)體的多種非特異性防御機(jī)制的作用[5]。另外，研究表明真菌孢子在發(fā)芽后可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)其吞噬能力和殺滅能力均大大下降，特別是當(dāng)菌絲長(zhǎng)度＞20μm時(shí)根本不能被吞噬[6]。因此，對(duì)以白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為代表的假絲酵母菌屬感染進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)是預(yù)防和治療真菌感染的關(guān)鍵所在。另外，對(duì)于其他假絲酵母菌所引起的醫(yī)院感染也應(yīng)該引起必要的重視。

5種不同的抗真菌藥物在301株真菌中均具有很高的藥物敏感率（88.3%～95.3%）。假絲酵母菌對(duì)伏立康唑和兩性霉素B的敏感性最高，藥物敏感率分別為95.3%和94.7%；而克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑天然耐藥，試驗(yàn)結(jié)果相應(yīng)地被ATBTM ExpressionTM 系統(tǒng)解讀為耐藥，因而導(dǎo)致氟康唑的耐藥菌株相應(yīng)上升，如果扣掉克柔假絲酵母菌天然耐藥的影響，氟康唑的藥物敏感率應(yīng)相應(yīng)的為91.8%。在301株假絲酵母菌菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果中處于中介度的菌株占有相當(dāng)一定的比例，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師必要的重視。

301株真菌對(duì)氟胞嘧啶（5-FC）都有比較強(qiáng)的敏感性，其藥物敏感率達(dá)到88.3%，但是臨床反映其實(shí)際用藥效果不理想，這可能為氟胞嘧啶可以產(chǎn)生誘導(dǎo)菌株耐藥所導(dǎo)致的結(jié)果。由于本院醫(yī)師使用的抗真菌藥物主要為兩性霉素B和氟康唑，占臨床抗真菌藥物的使用量85%以上。兩性霉素B的毒性較其他藥物要大，且常出現(xiàn)不良反應(yīng)，不過(guò)卻是治療部分致命性真菌感染的唯一選擇。氟康唑的主要作用機(jī)制是通過(guò)高度選擇性地干擾真菌的細(xì)胞色素P450的活性而降低真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成；氟康唑的體外抗菌活性要明顯低于體內(nèi)抗菌活性[7]?？拐婢幬镆?yàn)榭晒┻x擇的范圍比較窄，假如對(duì)醫(yī)院流行菌株的敏感性能盡可能多地了解，可能會(huì)對(duì)于提高臨床相應(yīng)的治療效果有很大的幫助。

因此，檢驗(yàn)科應(yīng)與臨床科室進(jìn)行密切溝通，盡可能地控制并減少由真菌所導(dǎo)致的醫(yī)院感染；同時(shí)了解患者用藥后的治療效果，指導(dǎo)臨床合理用藥，盡可能地為臨床和患者服務(wù)。