唐崇耀

中央司法警官學(xué)院，河北 保定 071000

在大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下，現(xiàn)代人們的生活質(zhì)量較之以往有著明顯改善，社會(huì)保障建設(shè)日趨完善，但現(xiàn)實(shí)生活中仍舊面臨著重重問(wèn)題，如就業(yè)、看病等。長(zhǎng)期以來(lái)，看病難、治病等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題無(wú)不困擾著大眾幸福生活，尤其是隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，更多深層次的問(wèn)題暴露出來(lái)，是國(guó)家治理的重點(diǎn)內(nèi)容，直接關(guān)系到社會(huì)主義和諧發(fā)展。對(duì)醫(yī)患民事法律關(guān)系的探討十分重要和必要，是后續(xù)實(shí)踐問(wèn)題解決的基礎(chǔ)。

一、醫(yī)患關(guān)系概述

綜合來(lái)講，醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)十分寬泛、模糊的概念，可從法律、經(jīng)濟(jì)、倫理等多個(gè)角度進(jìn)行解讀，亦可單純地從診療技術(shù)層面上對(duì)其進(jìn)行解析，后者更多區(qū)分了主體社會(huì)關(guān)系，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)患法律關(guān)系特點(diǎn)。然而事實(shí)上，長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)“醫(yī)患關(guān)系”的認(rèn)識(shí)存在偏差，簡(jiǎn)單地將之等同于醫(yī)患法律關(guān)系，甚至出現(xiàn)在部分學(xué)者的作品論著中，欠缺嚴(yán)謹(jǐn)。其實(shí)兩者并非完全等同，醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，而醫(yī)患法律關(guān)系作為其中的一種，是經(jīng)過(guò)法律調(diào)整后形成的，相比之下，后者的表述更加精準(zhǔn)清晰，既表明了醫(yī)患關(guān)系研究角度，又限定在法律范圍。在宏觀(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展背景下，人們的物質(zhì)生活水平得到了大幅提升，對(duì)生命健康的需求越發(fā)強(qiáng)烈，加之科技飛速發(fā)展，我國(guó)整體醫(yī)療水平不斷改善，但是醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)仍舊客觀(guān)存在，決定了醫(yī)患關(guān)系區(qū)別于其他社會(huì)關(guān)系的一些特性。具體而言，醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)等，前者通常接受過(guò)正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，并且通過(guò)了專(zhuān)門(mén)的執(zhí)業(yè)資格考試，技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性程度較高，而患者面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)和多變的疾病發(fā)展，很多時(shí)候無(wú)法自主識(shí)別，并不完全清楚醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及策略。同時(shí)，現(xiàn)實(shí)生活中，很多疾病具有不可預(yù)知性的特點(diǎn)，醫(yī)患雙方無(wú)法精準(zhǔn)判別合同訂立的時(shí)間。

二、醫(yī)患民事法律關(guān)系分析

(一)合同關(guān)系

在現(xiàn)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制運(yùn)行下，合同的應(yīng)用極其廣泛，其保障的根本在于交換安全，并制裁違反社會(huì)公序的行為，同時(shí)獲得救濟(jì)。隨著我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程加速，公民享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，推動(dòng)了社會(huì)關(guān)系的“契約化”發(fā)展，受此環(huán)境背景影響，個(gè)人之間及與社會(huì)之間的法律關(guān)系形成了合同關(guān)系。民事法律規(guī)制下，合同法作為其中重要組成部分，保障了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展，其根本價(jià)值在于維護(hù)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益。根據(jù)《民法通則》相關(guān)規(guī)定，“債是按照合同的約定或者依據(jù)法律的規(guī)定，在當(dāng)事人之間產(chǎn)生的特性權(quán)利和義務(wù)關(guān)系?！焙贤旧砜梢曌魇恰皞钡囊环N，在尊重當(dāng)事人平等關(guān)系的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)權(quán)利和義務(wù)的平行付出。在醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展結(jié)構(gòu)中，醫(yī)生和患者同時(shí)作為特定的活動(dòng)參與當(dāng)事人，在掛號(hào)等行為之后就形成了一定的債權(quán)債務(wù)關(guān)系，即院方需按規(guī)定和規(guī)范盡可能全方位提供診療服務(wù)，并有義務(wù)陳述與病情、管理等相關(guān)的信息，而患者則需按院方要求支付服務(wù)費(fèi)用，一旦雙方因特殊情況協(xié)商亦或單方違約則可變更或終止醫(yī)患關(guān)系。因此，從這個(gè)維度上講，醫(yī)患民事法律關(guān)系可界定為合同關(guān)系。

(二)侵權(quán)關(guān)系

基于上述分析，醫(yī)患之間存在某種特殊的合同關(guān)系，雙方同時(shí)承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任義務(wù)，可能會(huì)因特殊情況而產(chǎn)生侵權(quán)行為，具體包括院方對(duì)患者的侵權(quán)和患者對(duì)院方的侵權(quán)兩種。在診療活動(dòng)實(shí)踐中，院方如果違規(guī)操作對(duì)患者身心造成傷害，但又不構(gòu)成刑事犯罪的，則應(yīng)根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》之相關(guān)規(guī)范承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。與此同時(shí)，對(duì)于患者而言，在面對(duì)期望值與最終治療效果差別較大時(shí)，亦或不滿(mǎn)院方醫(yī)療服務(wù)而對(duì)醫(yī)生、醫(yī)療器械等造成損害的，則需在民事法律調(diào)整范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。由此看來(lái)，以人為本理念視域下，醫(yī)患侵權(quán)關(guān)系的形成既肯定了雙方權(quán)利義務(wù)，又有效保護(hù)了其作為民事主體的平等地位。事實(shí)上，醫(yī)患侵權(quán)關(guān)系的成立應(yīng)限定在一定范圍之內(nèi)，即客觀(guān)存在加害行為，并有一定的事實(shí)依據(jù)支撐。綜合來(lái)講，根據(jù)性質(zhì)和內(nèi)容的差別，損害事實(shí)大致可分為財(cái)產(chǎn)損害、人身?yè)p害和精神損害等三種類(lèi)型，與加害行為之間存在必然的因果關(guān)系。除此之外，醫(yī)患侵權(quán)關(guān)系的形成還應(yīng)滿(mǎn)足行為人主觀(guān)上存在過(guò)錯(cuò)的條件，對(duì)此，《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定了不同的歸責(zé)原則。因此，某些特殊情況下，醫(yī)患民事法律關(guān)系是一種特殊的關(guān)系構(gòu)成，除了存在合同關(guān)系外，還可能牽涉到侵權(quán)關(guān)系。

三、醫(yī)患民事法律關(guān)系實(shí)踐現(xiàn)狀

在明晰了醫(yī)患民事法律關(guān)系之后，對(duì)其相關(guān)規(guī)制問(wèn)題的探究，是促進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系的重要一環(huán)。事實(shí)上，在我黨及政府的不斷努力之下，相關(guān)法制建設(shè)日漸健全和完善，有效推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)患和諧關(guān)系，但是客觀(guān)維度上講，其在實(shí)踐層次上仍舊存在某些客觀(guān)維度，值得進(jìn)一步商榷和解決。在《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施之前，對(duì)于醫(yī)患糾紛案件的審理依據(jù)主要是《民法通則》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并未有生成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成了二元化局面。楊立新教授曾經(jīng)指出，這是由三個(gè)雙規(guī)制產(chǎn)生的二元化醫(yī)療損害責(zé)任制度，其差異化的適用條件和賠償責(zé)任，一定程度上擴(kuò)大了醫(yī)患矛盾，給雙方帶來(lái)了極大困擾，亦加重了審判活動(dòng)壓力。除此之外，《侵權(quán)責(zé)任法》雖以專(zhuān)章的方式規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，但其中的部分缺陷，使得其可行性飽受質(zhì)疑，容易造成醫(yī)患關(guān)系矛盾，如術(shù)語(yǔ)表述不準(zhǔn)確、相關(guān)內(nèi)容不詳細(xì)，導(dǎo)致侵權(quán)者“打擦邊球”，鉆了法律的空子，無(wú)法有效維護(hù)社會(huì)公平正義，是未來(lái)必須要做出調(diào)整的部分。面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展增生的新格局，作為調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的重要法律，應(yīng)進(jìn)一步修繕侵權(quán)責(zé)任法體系，從合同關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系兩個(gè)維度上促進(jìn)醫(yī)患和諧。

四、醫(yī)患民事法律關(guān)系的完善舉措

(一)一元化規(guī)制

在“依法治國(guó)”的宏觀(guān)戰(zhàn)略導(dǎo)向下，我國(guó)法制體系建設(shè)越發(fā)完善，進(jìn)一步保障了社會(huì)公共秩序規(guī)范，并有效維護(hù)了公民權(quán)益，但是客觀(guān)維度上講，實(shí)踐層次上醫(yī)患民事法律關(guān)系的規(guī)制仍舊存在漏洞，如上做出了較為清晰的論述。針對(duì)醫(yī)患民事法律關(guān)系規(guī)定二元化或多元化的現(xiàn)狀，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，竭力推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系法律規(guī)制的一元化建設(shè)，廢除《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》行政法規(guī)，僅由民事法律來(lái)規(guī)定，精準(zhǔn)定位醫(yī)患之間的合同關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系，探尋更加完善的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新規(guī)范，為法院審理提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆芍?，促進(jìn)醫(yī)患雙方建立更加有效的損害后果解決方案，最后獲得圓滿(mǎn)的結(jié)果。如此，基于民事法律規(guī)制視域下的醫(yī)患關(guān)系確立，使得醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)更加明晰，有利于醫(yī)療損害追償，對(duì)提升司法工作效率有著非凡的價(jià)值意義。眾所周知，民法是貫穿意思自治的法律，對(duì)此合同法有著最為明顯的體現(xiàn)，而醫(yī)患合同關(guān)系的確立，則遵循了自治原則，當(dāng)事人有權(quán)選擇對(duì)自己有利的法律來(lái)解決損害糾紛。面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療損害行為，特殊情況下很難訂立明確的合同條款，單純地合同法規(guī)制并不合理，而醫(yī)療損害責(zé)任法的介入與支持，則為醫(yī)患雙方提供了充分的選擇權(quán)，緩解了其彼此間的矛盾，因此，醫(yī)患民事法律關(guān)系的“一元化”規(guī)制尤為必要。

(二)健全合同法

生命健康是人類(lèi)最基本的需求。為了充分保障公民健康權(quán)，避免不必要的醫(yī)療糾紛，建議規(guī)定有名合同，以醫(yī)療服務(wù)合同的方式探究一個(gè)社會(huì)成本低并且效能高的解決路徑。在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)體系中，僅是對(duì)部分案例進(jìn)行了列舉說(shuō)明，但患者的病情卻不盡相同，且具有發(fā)展變化的特性，導(dǎo)致院方掌控著更多的自由裁量權(quán)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，不利于患者維權(quán)。而如果按照合同的方式規(guī)定醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)，則可有效減少糾紛，即使出現(xiàn)糾紛，當(dāng)事人和法院亦可通過(guò)合同法進(jìn)行規(guī)制，降低了社會(huì)成本，同時(shí)還維護(hù)了社會(huì)公平正義。相較于院方，患者某種程度上可視為弱勢(shì)群體，因?qū)I(yè)知識(shí)的匱乏，可能遭受侵權(quán)，就診時(shí)亦會(huì)簽訂一些院方事前擬定好的合同。針對(duì)此類(lèi)情況，建議推進(jìn)醫(yī)療合同的格式化建設(shè)，在合同法中規(guī)定醫(yī)患訂立合同時(shí)所需注意的事項(xiàng)，要求院方對(duì)免除或限制自身責(zé)任的條款作出說(shuō)明，如果存在權(quán)利義務(wù)不均等的情況，可視作無(wú)效處理。同時(shí)，法院及仲裁機(jī)構(gòu)亦需在格式合同的解釋說(shuō)明中，適當(dāng)限制格式合同的效力，保證醫(yī)患雙方處在平等的視角下，避免擴(kuò)大糾紛矛盾。除此之外，對(duì)于醫(yī)患合同關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系的民事法律規(guī)制，在適用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)責(zé)任競(jìng)合現(xiàn)象，需對(duì)此進(jìn)行規(guī)定，滿(mǎn)足當(dāng)事人選擇對(duì)自己有利的訴訟請(qǐng)求。

(三)完善侵權(quán)法

客觀(guān)維度上講，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害的系列規(guī)定在很大程度上緩解了醫(yī)療糾紛矛盾，但其適用仍舊伴隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》生效，上述法律適用二元化現(xiàn)象仍舊存在，并不利于醫(yī)患矛盾糾紛的有效解決，某種程度上還影響了《侵權(quán)責(zé)任法》的應(yīng)用效力。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，本文建議應(yīng)避除《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)其他醫(yī)療損害法律的適用，結(jié)合實(shí)際案例情況，具體指出可適用的法律。在具體的踐行過(guò)程中，要著力提升法律用語(yǔ)的準(zhǔn)確性，避免不必要的糾紛，如將“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”表述為“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以明確診斷或者診斷清楚但醫(yī)療水平有限不能根治的”。同時(shí)，在我國(guó)現(xiàn)行的《侵權(quán)責(zé)任法》中，對(duì)院方及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的侵權(quán)責(zé)任和賠償責(zé)任劃分不清，為了最大限度地維護(hù)廣大患者的合法權(quán)益，應(yīng)進(jìn)一步明晰侵權(quán)責(zé)任，有效地將精神培養(yǎng)、物質(zhì)賠償?shù)群熢趦?nèi)。除此之外，隨著世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展，很多國(guó)家相繼設(shè)立了執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，由加害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保單位承擔(dān)損害，一定程度上分散了賠償壓力。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，大力推進(jìn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建設(shè)，并卓有成效，但客觀(guān)維度上講，該項(xiàng)事業(yè)發(fā)展仍處于起步階段，相關(guān)方面的法律保障不足，加之實(shí)踐中的種種新情況出現(xiàn)，暴露出了諸多問(wèn)題。對(duì)此，建議在侵權(quán)責(zé)任法中亦可略微提及投保機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，民事法律規(guī)制視域下，醫(yī)患之間存在特定的合同關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系，對(duì)相關(guān)法律條文的進(jìn)一步修繕至關(guān)重要，其作為一項(xiàng)系統(tǒng)化實(shí)踐工程，應(yīng)注重結(jié)合實(shí)際情況，基于現(xiàn)有法律規(guī)制，推進(jìn)“一元化”建設(shè)，重新規(guī)范合同法和侵權(quán)法，維護(hù)醫(yī)生和患者的正當(dāng)權(quán)益，為社會(huì)主義和諧建設(shè)奠定基礎(chǔ)。作者希望學(xué)術(shù)界大家持續(xù)關(guān)注此課題研究，更加深層次的剖析現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，針對(duì)性地提出更多有效發(fā)展策略。