趙科平 陳國兆 王黎明 沙衛(wèi)平

髖臼骨折屬關節(jié)內骨折，多由暴力損傷所致［1］，關節(jié)面移位超過3 mm［2］需行手術治療恢復關節(jié)面的解剖連續(xù)性，早期良好的手術固定［3］、術后合理功能鍛煉能有效恢復關節(jié)功能，但髖臼局部解剖復雜，血管神經密布，手術難度高、風險大。目前，治療髖臼骨折手術入路常采用髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck（K-L）入路、Stoppa 入路［4］、改良Stoppa入路［5］、腹直肌旁入路［6］等，需根據髖臼骨折分型選擇不同的手術入路及內固定方式。我科于2013 年3 月至2017 年3 月，采用相對微創(chuàng)有限切開單一髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療15 例髖臼骨折病人，總結該方法治療髖臼骨折的臨床療效，以期為臨床治療此類疾病提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡為20～60歲；②Letournel 分型為前柱、雙柱骨折、T 形骨折、橫行骨折，移位超過3 mm；③行單純前路相對微創(chuàng)髂腹股溝入路重建鋼板內固定術的病人；④病人自愿接受隨訪。

排除標準：①病案及影像資料不完整；②病理性髖臼骨折病人或存在代謝性骨病病人；③患嚴重心、腦、腎臟、血液系統(tǒng)、肝臟疾病，全身情況差的病人。

二、一般資料

共15 例病人納入本研究，男9 例，女6 例；年齡為（44.13±8.64）歲（28～58 歲）；左側6 例，右側9 例；高處墜落傷7例，車禍傷8例。按Letournel 分型：雙柱骨折6例，前柱骨折2例，T 形骨折4例，橫行骨折3 例，骨折移位均超過3 mm。其中3 例合并股骨頭脫位，3 例合并髂翼骨折、骶骨骨折、恥骨支骨折及股骨近端骨折，2 例合并顱腦外傷，1 例合并胸腹腔臟器損傷。

三、手術方法

采用全身麻醉，取平臥位，患側稍墊高。術前標記好切口體表投影，切口近端起自髂嵴前2/3，遠端沿著腹股溝韌帶中點止于恥骨聯(lián)合上方2 cm處，分離皮下組織，近端自髂嵴向內側剝離髂肌附著點，顯露髂骨及真骨盆上緣（外側窗）；遠端切口自腹股溝韌帶中點先予電刀切開1 cm左右，暴露股神經及腰大肌，并向外側牽開，于股神經內側分離髂外血管束并予保護向內側牽開（顯露中間窗），術中不予顯露股外側皮神經（股外側皮神經解剖位置通常位于經髂前上棘內側1.5 cm 內，由于自腹股溝韌帶中點至髂前上棘間不予切開，故無需顯露股外側皮神經）；于恥骨聯(lián)合上2 cm處切開，分離皮下組織并向內側牽開精索或圓韌帶，顯露恥骨結節(jié)（顯露內側窗）。于中間窗充分顯露前壁和前后柱骨折，清理骨折斷端，清理卡壓或翻轉骨塊，予患肢牽引下運用Farabeuf鉗及頂棒復位骨折，克氏針臨時固定，予重建鋼板塑形后近端貼附真骨盆放置，遠端至患側恥骨結節(jié)、恥骨聯(lián)合處，鉆孔后擰入普通螺釘。術中根據需要對四邊區(qū)骨折可予拉力螺釘固定，使用“C”型臂X線機透視骨盆平片、閉孔斜位、髂翼斜位了解骨折復位情況。沖洗傷口后逐層關閉切口，切口放置引流管1根后逐層關閉。

四、術后處理

術后予切口換藥，術后48 h后拔除引流管，常規(guī)預防性應用抗生素3 d。術后第2 天開始皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，連續(xù)7～10 d。術后第3 天復查X線片、CT并開始行患肢CPM機上被動關節(jié)功能鍛煉，并指導病人患肢主動屈伸活動功能鍛煉。術后前6 個月每月來院復查骨盆X 線片，待X 線片顯示骨痂出現(xiàn)后拄雙拐部分負重行走，骨折愈合后可完全負重行走。

五、療效評價

Matta 影像學評定標準評估髖臼骨折術后骨折復位質量，術后骨折移位0～1 mm 為優(yōu)、2～3 mm 為良、＞3 mm為差。

采用Merle d'Aubigne 和Postel 評分系統(tǒng)對髖關節(jié)功能進行評價，該評分系統(tǒng)包括疼痛、行走、活動度及臨床分級等方面（疼痛計分從2分到6分，分別是嚴重疼痛，限制行走；中到重度疼痛，允許行走，行走后疼痛，休息后緩解；輕度疼痛或間歇性疼痛；無痛。行走計分從12分到6分，分別是不能行走；非常受限；使用助行器行走也受限；長距離行走時需手杖或拐杖；輕度跛行，不需手杖；正常），其中18 分為優(yōu)、15～17分為良、12～14分為可，＜12分為差。

按Brooker 等［7］提出的X 線片異位骨化標準評估術后異位骨化程度（Ⅰ度：出現(xiàn)骨島；Ⅱ度：異位骨距對側間隙大于1 cm；Ⅲ度：異位骨距對側間隙小于1 cm；Ⅳ度：關節(jié)強直）。

結 果

病人手術時間為（2.70±0.49）h（2.0～3.5 h）；術中出血量為（413.33±130.20）ml（200～600 ml）；骨折均愈合，愈合時間為（16.93±2.66）周（14～24周）。所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（14.00±2.95）個月（9～20個月）。依據Matta評定標準，優(yōu)8例，良5例，差2 例，優(yōu)良率為86.67%。按Merle d'Aubigne 和Postel 的標準評價髖關節(jié)功能，優(yōu)7 例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率為86.67%。

異位骨化Ⅰ度1例。1例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，予保守治療。無術后股外側皮神經支配區(qū)域麻木、股骨頭缺血性壞死、切口感染及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1、2。

討 論

圖1 病人，男，45歲，因“高處墜落致右髖部疼痛不適1 h余”入院，入院診斷：右側髖臼骨折伴股骨頭中心性脫位，入院后予脛骨結節(jié)牽引并予消腫對癥處理，入院后1周行相對微創(chuàng)髂腹股溝入路手術治療 a：術前骨盆X線片示右側髖臼雙柱骨折伴股骨頭中心性脫位；b～g：病人術前骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位提示右側髖臼雙柱骨折伴股骨頭中心性脫位，前壁粉碎性骨折；h：病人術后3 d復查骨盆平片見右側髖臼復位良好，四邊區(qū)拉力螺釘位置良好；i～m：病人術后3 d復查骨盆三維CT、冠狀位、矢狀位、橫斷位提示髖臼骨折關節(jié)面復位良好，內固定位置良好；n：術后3個月復查骨盆平片見骨折端生長良好；o、p：術后5個月復查骨盆平片、右側閉孔斜位、髂翼斜位提示骨折已愈合

圖2 病人，男，45歲，因“車禍致髖部疼痛不適2 h余”入院，入院診斷：雙側髖臼骨折、骶骨骨折、骨盆骨折、右側股骨近端骨折、失血性休克，入院后輸血抗休克補液支持治療，并予脛骨結節(jié)牽引、患肢消腫對癥處理，入院后10 d待生命體征平穩(wěn)后行相對微創(chuàng)髂腹股溝入路髖臼手術治療，骶骨予后路微創(chuàng)經皮鋼板螺釘內固定（將重建鋼板經過塑形后經皮插入固定），股骨骨折予閉合復位髓內釘內固定 a～f：病人術前骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位提示雙側髖臼骨折、骶骨骨折、骨盆骨折，右側髖臼前柱骨折移位明顯，存在手術指征；g：病人術后3 d復查骨盆平片見右側髖臼復位良好，骶骨位置復位固定良好；h～l：病人術后3 d復查骨盆三維CT、冠狀位、矢狀位、橫斷位提示右髖臼骨折關節(jié)面復位良好，內固定位置良好；m、n：術后3 d復查骨盆三維CT見骶骨復位良好，內固定位置良好，內固定牢靠；o：術后3個月復查骨盆平片見髖臼、骶骨骨折生長良好；p：術后5個月復查骨盆平片，見髖臼、骶骨骨折已愈合

髖關節(jié)為下肢主要負重關節(jié)，髖臼骨折治療不當容易導致遠期髖關節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、股骨頭壞死等。Letournel分型是目前臨床使用較多的髖臼分型，對手術入路指導、復位內固定操作及預后評估具有積極意義［8，9］。髂腹股溝入路是處理前壁、前柱骨折的主要手術入路［10］，適用于治療前柱、前壁骨折和以前方移位為主的橫行、T 形、雙柱骨折。本組15 例病人均行相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路治療，術后療效滿意。

行髂腹股溝入路時，常規(guī)暴露內側窗戶及外側窗，但在顯露中間窗時，切口自腹股溝韌帶中點先予電刀切開約1 cm，于切口下先顯露股神經及腰大肌并向外側牽開，剪開髂恥弓，于股神經內側分離髂外血管束并予保護，向內側牽開從而顯露中間窗，不予顯露股外側皮神經。復位前應予清理關節(jié)內卡壓、翻轉的骨折碎片，復位時以股骨頭為模板協(xié)助復位，通過下肢牽引，頂棒按壓及骨盆復位器輔助，螺釘輔助復位技術等進行復位，骨折往往能得到滿意復位。對于柱的骨折同時合并骨壁骨折者，先復位柱的骨折再復位骨壁骨折。術中病人應屈膝、屈髖關節(jié)，以放松股神經、股血管。

在行前路內固定時，應將重建鋼板良好塑形，貼骨面插入，尤其是在內側窗與中間層之間操作時，需要助手在屈髖屈膝狀態(tài)下將血管神經束向前方牽拉，術者利用骨膜剝離器貼骨面推撥形成骨膜下隧道，從而有利于重建鋼板的插入。近端貼著真骨盆邊緣放置，遠端放置至患側恥骨聯(lián)合處，由于內側窗外側緣緊貼股靜脈內側緣，靜脈管壁薄，需警惕內固定插入時造成靜脈管壁的損傷出血，同時盡量避免反復插拔操作，造成醫(yī)源性血管神經損傷，甚至引起閉孔神經的損傷［11］。

所謂相對微創(chuàng)有限切開（圖3），是指非傳統(tǒng)全層切開腹外斜肌腱膜后逐層打開進入，而是選取有限切開的方式，近端自髂嵴向內側剝離顯露外側窗，遠端于恥骨聯(lián)合上切開，牽開精索或圓韌帶后顯露內側窗。在暴露中間窗時，自腹股溝韌帶中點切開腹外斜肌腱膜，暴露股神經后向外側牽開，銳性分離打開髂恥弓，向內側牽開血管神經束，從而顯露中間窗。由于術中腹外斜肌腱膜于髂前上棘止點至腹股溝韌帶中點范圍內不予切開，從而避免暴露股外側皮神經，減少了醫(yī)源性神經損傷的風險。傳統(tǒng)髂腹股溝入路需從恥骨聯(lián)合上方至髂嵴前2/3全層切開，暴露并牽開保護股外側皮神經，并依次打開內側窗、中間窗及外側窗，增加神經損傷的風險的同時增加了手術時間及出血量。本組病人未有醫(yī)源性股外側皮神經損傷病例出現(xiàn)。

陳校明等［12］運用常規(guī)髂腹股溝入路治療髖臼骨折21 例，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎2 例，股外側皮神經損傷7 例；李寶豐等［13］運用改良Stoppa 入路治療髖臼骨折48 例，發(fā)生深靜脈血栓1 例，股外側皮神經麻痹3例，腹股溝疝1例。對于單純前柱骨折，馬富強等［14］運用微創(chuàng)經皮內固定治療24例，術中僅予恥骨支上方及髂嵴處兩處切開，保留中間窗解剖結構的完整性，術后依據Matta 評定標準，優(yōu)良率為95.8%。按Merle d'Aubigne 和Postel 的標準評價髖關節(jié)功能，優(yōu)良率為91.7%。在臨床操作中，我們發(fā)現(xiàn)，對于髖臼前柱、雙柱、T 形、橫行骨折，單純恥骨支上方及髂嵴處兩處切開，由于術中未予暴露髖臼骨折端，術中采用間接復位的方法，對于骨塊存在翻轉卡壓、髖臼骨折移位明顯、四邊區(qū)骨折需固定的病人復位固定滿意率較差，而相對微創(chuàng)有限切開不僅能直接暴露前方骨折端，從而直視下復位，而且出血少，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。高峰等［15］運用髂腹股溝韌帶下方入路治療髖臼前柱合并前壁骨折5例，術后依據Matta評定標準，優(yōu)4例，良1例，按Merle d'Aubigne和Postel的標準評價髖關節(jié)功能，優(yōu)2例，良3例，隨訪期間無病人發(fā)生疝氣、內固定物松動或斷裂，但病例數(shù)較少，遠期療效及并發(fā)癥有待進一步檢驗。

對于雙柱累及四邊區(qū)骨折，我們予拉力螺釘固定。螺釘從骨盆緣上方盡量貼近真骨盆邊緣進針，方向由外上斜向內下，完全在直視下操作，在緊貼坐骨大切跡1.5 cm范圍內操作能有效避免螺釘進入關節(jié)腔，操作安全性高，拉力螺釘?shù)墓潭ㄒ灿行У丶訌娏藢笾墓潭ā?/p>

關于“死亡冠”血管問題，所謂的“死亡冠”血管，一般是指髂外血管和閉孔血管的交通支，Kacra等［16］報道“死亡冠”血管出現(xiàn)概率約為80%，“死亡冠”血管一旦損傷，血管回縮難以找到斷端，止血困難。因此在行髂腹股溝入路插板時需緊貼骨面骨膜下操作，避免造成“死亡冠”血管損傷，一旦確認損傷，在紗布填塞下需行介入血管栓塞，手術風險極高。本組15例病人未發(fā)生“死亡冠”血管損傷。

圖3 相對微創(chuàng)手術切口與常規(guī)經典髂腹股溝入路手術切口對比 病人術前（a）、術中（b）切口情況可見相對微創(chuàng)有限切開切口小，暴露少，無需特意暴露股外側皮神經走行區(qū)域

出現(xiàn)1 例Ⅰ度異位骨化病人，主要原因為病人術后疼痛閾值低，術后長期臥床，術后功能鍛煉欠佳［17］，未按指導進行合理的患肢功能鍛煉引起，予口服消炎鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。1例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，予保守治療。短期隨訪無股骨頭缺血性壞死、切口感染及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療髖臼骨折復位效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，短期療效滿意。本次隨訪研究仍存在一些不足之處：①隨訪時間短，雖然短期隨訪臨床療效可，但遠期療效有待進一步隨訪了解。相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療髖臼骨折的遠期療效和并發(fā)癥需要進一步隨訪研究。②樣本量較小，有待后期進一步擴大樣本量，同時囑托病人術后長期隨訪的重要性。