李樹灝 馮東旭 蔡梟 張軍 王鵬飛 田丁 楊娜 朱養(yǎng)均 張堃

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是下肢骨折圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，DVT病人可導(dǎo)致肺栓塞和血栓后綜合征，90%以上的急性肺栓塞是由下肢DVT所致，肺栓塞引起猝死的發(fā)病率大于34%［1］，嚴(yán)重影響病人治療的預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致死亡。DVT 是由多種原因?qū)е碌纳铎o脈管腔內(nèi)血液的超正常凝集，目前公認(rèn)的是Virchow［2］提出的血液高凝、靜脈壁損傷、血流緩慢三個(gè)要素，下肢骨折病人同時(shí)存在這三種要素。有文獻(xiàn)表明［3，4］，骨折后未采用預(yù)防性措施的病人中DVT 的發(fā)生率高達(dá)58%，其中住院時(shí)間超過48 h 因肺栓塞致死率高達(dá)5%。黃蘭等［5］在分析142例肺栓塞病人的臨床治療后認(rèn)為下肢骨折是引起肺栓塞的最常見原因，占所有病人的14.8%。因此，DVT 的早期診斷與治療非常關(guān)鍵。Greenfield 等［6］在1997 年提出了針對于創(chuàng)傷病人的DVT 危險(xiǎn)度評分（the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT）。對于一個(gè)下肢骨折病人，最早能得到的關(guān)于RAPT 評分表的客觀信息是病人年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）體重指數(shù)及骨折部位。本研究通過分析病人的年齡、性別、BMI及骨折部位在下肢閉合骨折圍手術(shù)期發(fā)生DVT的意義，為下肢骨折病人DVT的早期診斷提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行手術(shù)治療的下肢骨折病人；②所需臨床資料完善病人；③年齡≥16歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折；②行多處手術(shù)者；③開放傷病人；④臨床資料不全者；⑤傷前持續(xù)服用抗凝藥物者；⑥依從性不良的病人。

二、一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2017 年12 月符合上述納入條件的325 例下肢骨折病人的臨床資料，其中男155 例，女170 例，年齡為（58.41±19.82）歲（19～94 歲），BMI 為（23.22±3.71）kg/m2（15.59～35.16 kg/m2）。髖部骨折185 例，股骨干骨折12 例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折66例，脛腓骨干骨折25例，踝關(guān)節(jié)骨折27例，足部骨折10例。

三、研究方法

所有病人入院后，由副主任及以上醫(yī)師制定手術(shù)方案，評估有無抗凝禁忌證。雙下肢超聲檢查時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后3～5 d。根據(jù)超聲檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)血栓發(fā)生情況。雙下肢任一部位出現(xiàn)靜脈血栓者為下肢DVT陽性。腘靜脈以遠(yuǎn)發(fā)生的血栓為遠(yuǎn)端血栓，包括肌間靜脈，腓靜脈，脛前、脛后靜脈；腘靜脈及腘靜脈以近發(fā)生的血栓為近端血栓，包括腘靜脈、股淺靜脈、股靜脈、髂靜脈；同時(shí)包含近端和遠(yuǎn)端的血栓稱為混合血栓。根據(jù)雙下肢靜脈超聲結(jié)果將病人分為術(shù)前有血栓組和術(shù)前無血栓組、術(shù)后有血栓組和術(shù)后無血栓組。所有無抗凝禁忌證病人入院后給予皮下注射低分子肝素鈣（low molecular weight heparin，LMWH，速碧林，葛蘭素史克公司，英國）4 100 U進(jìn)行預(yù)防和治療下肢DVT。術(shù)前12 h停藥，術(shù)后24 h且傷口無明顯出血再次給予藥物抗凝。對于無血栓組，給予LMWH（4 100 U、1 次/d）的預(yù)防量；對于有血栓組，給予LMWH（4 100 U、2次/d）的治療量。術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)血栓者請血管外科醫(yī)師會診治療DVT，必要時(shí)行下腔靜脈濾器植入術(shù)，以防止血栓脫落造成肺栓塞。

將BMI 分為正常組（＜24 kg/m2）和超重組（≥24 kg/m2）；按年齡可分為2 組或4 組，分組一為＜60歲和≥60 歲2 組，分組二分為＜45 歲、45～59 歲、60～74 歲、≥75 歲4 組；骨折部位分為髖部骨折（髖臼骨折、股骨頸骨折、粗隆間骨折）、髖部以遠(yuǎn)膝關(guān)節(jié)以近骨折（包括股骨干骨折、股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折）、膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折（脛腓骨干骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、足部骨折）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國），計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布并且方差齊性，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。進(jìn)行單因素分析后，篩選危險(xiǎn)因素，納入可能的危險(xiǎn)因素，利用二元Logistic回歸分析對影響雙下肢DVT 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

325 例病人中，術(shù)前有100 例病人發(fā)生DVT，總發(fā)生率為30.77%，術(shù)后有166例病人發(fā)生血栓，發(fā)生率為51.08%。所有分析因素中，術(shù)后的血栓發(fā)生率均比術(shù)前高。血栓發(fā)生部位的情況詳見表1。所有病人均未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重DVT并發(fā)癥。

表1 325例病人血栓發(fā)生情況［例（%）］

二、年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術(shù)前DVT發(fā)生的相關(guān)分析

下肢骨折手術(shù)前有血栓組與無血栓組病人的性別、BMI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。而年齡、年齡分組一、年齡分組二、骨折部位分組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），詳見表2。

按年齡分組后，第一種分組方式中，年齡≥60歲的病人發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是年齡＜60歲病人的2.19倍（P＜0.05）；第二種分組方式中，45～59歲、60～74歲、≥75 歲發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)分別為＜45 歲的1.33 倍、2.58 倍、2.43 倍（P＜0.05），其中60～74 歲的風(fēng)險(xiǎn)最高。

按骨折部位分后，髖部骨折、髖部以遠(yuǎn)膝關(guān)節(jié)以近骨折（包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折）的病人發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)分別是膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折的1.69 倍和3.01 倍（P＜0.05），髖部以遠(yuǎn)膝關(guān)節(jié)以近骨折（包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折）的風(fēng)險(xiǎn)最高，詳見表3。

表2 年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術(shù)前DVT 發(fā)生的關(guān)系

三、年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生的相關(guān)分析

下肢骨折手術(shù)后有血栓組與無血栓組病人的BMI分組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4；性別、年齡、年齡分組一、年齡分組二、骨折部位分組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病人按性別分組后，女性較男性更容易發(fā)生DVT，女性發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.87倍（P＜0.05）。按年齡分組后，第一種分組方式中，年齡≥60 歲的病人發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)是年齡＜60 歲病人的2.59 倍（P＜0.05）；第二種分組方式中，45～59歲、60～74歲、≥75歲發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)分別為＜45 歲的2.59、4.89、3.52 倍（P＜0.05），其中60～74歲的風(fēng)險(xiǎn)最高。按骨折部位進(jìn)行分類后，髖部骨折、髖部以遠(yuǎn)膝關(guān)節(jié)以近骨折（包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折）的病人發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)分別是膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折的4.48倍和8.15倍（P＜0.05），其中髖部以遠(yuǎn)膝關(guān)節(jié)以近骨折（包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折）的風(fēng)險(xiǎn)最高，詳見表5）。

表3 年齡、性別、BMI及骨折部位與下肢骨折術(shù)前DVT發(fā)生的Logistic分析

表4 年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術(shù)后DVT 發(fā)生的關(guān)系

四、術(shù)前、術(shù)后血栓的變化情況

術(shù)后DVT 發(fā)生率（166/325，51.08%）較術(shù)前（100/325，30.77%）DVT 發(fā)生率明顯升高，有44.62%（145/325）的病人術(shù)前術(shù)后均未發(fā)生DVT，有4.31%（14/325）的病人術(shù)前發(fā)生DVT，術(shù)后DVT 消失。有24.62%（80/325）的病人術(shù)前未發(fā)生DVT，術(shù)后發(fā)生DVT。有26.46%（86/325）的病人術(shù)前術(shù)后均發(fā)生DVT。

討 論

一、影響下肢骨折圍手術(shù)期DVT的高危因素

DVT 的診斷和治療是所有臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，對于DVT 高發(fā)的創(chuàng)傷骨科更應(yīng)該被重視和研究。在醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的美國，每年因?yàn)殪o脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）而死亡的人數(shù)約3萬人，其中肺栓塞被認(rèn)為是最常見的，但可以預(yù)防的死亡原因［7，8］。RAPT 評分表里，引起DVT 的因素包括病史、醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷程度、年齡，其中肥胖也作為危險(xiǎn)因素。龍安華等［9］通過研究我國26個(gè)省市的80家醫(yī)院的下肢骨折病人，認(rèn)為下肢骨折病人VTE 的危險(xiǎn)因素包括高齡、遺傳、合并內(nèi)科疾病、骨折部位、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、既往VTE病史，手術(shù)因素及術(shù)后臥床時(shí)間。Li等［10］分析了829例下肢骨折病人，DVT 的發(fā)生率為8.2%，認(rèn)為年齡、骨折部位是DVT的危險(xiǎn)因素。而Wong 等［11］在一項(xiàng)對454 例60 歲以上經(jīng)手術(shù)治療的髖部骨折病人的研究中，發(fā)現(xiàn)DVT與年齡、骨折類型沒有顯著相關(guān)性。影響DVT發(fā)生的因素很多，臨床醫(yī)生得到的最早與DVT有關(guān)的資料為年齡、性別、BMI 及骨折部位，本研究分析了年齡、性別、BMI及骨折部位對DVT的影響。

表5 年齡、性別、BMI及骨折部位與下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生的Logistic分析

二、年齡與下肢骨折圍手術(shù)期DVT的發(fā)生關(guān)系

很多研究認(rèn)為年齡是DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9，12-16］。Seung等［17］研究表明骨科大手術(shù)后，年齡≥65 歲是肺栓塞的重要危險(xiǎn)因素。但也有文獻(xiàn)顯示年齡與DVT的發(fā)生無關(guān)［18，19］。本研究分析中發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后有血栓組的平均年齡均明顯高于無血栓組，為下肢DVT的危險(xiǎn)因素。手術(shù)前后，DVT的發(fā)生率均以＜45歲年齡段最低，以60～74歲年齡段最高，≥75 歲組逐漸降低，與RAPT 評分里認(rèn)為的年齡因素的影響結(jié)果相沖突，RAPT評分表認(rèn)為年齡越大，越易發(fā)生DVT，考慮可能該年齡分組各組數(shù)據(jù)有其他因素也影響著DVT 的發(fā)生。但與一項(xiàng)研究人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)病率的結(jié)果相似［20］，其考慮年齡過大，凝血系統(tǒng)反應(yīng)遲緩，進(jìn)而導(dǎo)致DVT 發(fā)病率有所降低。

三、性別與下肢骨折圍手術(shù)期DVT的發(fā)生關(guān)系

目前，關(guān)于性別與DVT發(fā)生是否有關(guān)系的文獻(xiàn)不多，仍然存在爭議。很多研究表明DVT的發(fā)病率與男女性別差異無關(guān)［21-23］，也有研究［24］顯示男性發(fā)生DVT 的概率比女性高。本研究結(jié)果顯示手術(shù)前后女性的DVT發(fā)生率均高于男性，術(shù)前女性DVT發(fā)病率與男性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）。術(shù)后女性DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.87倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此本研究結(jié)果顯示女性病人更易患DVT，與Lee 等［25］的研究結(jié)果相似。但通過分析各組年齡，女性平均年齡要比男性平均年齡要大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡因素也是女性DVT 發(fā)病率高的原因。

四、BMI與下肢骨折圍手術(shù)期DVT的發(fā)生關(guān)系

RAPT 評分中有一項(xiàng)是肥胖因素，目前大多數(shù)研究顯示DVT的發(fā)生率與BMI是無關(guān)的［13，23，26］。有許多關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT與肥胖之間的研究，得出肥胖是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素［22，27］，對于下肢骨折圍手術(shù)期DVT 與BMI 關(guān)系的研究很少。本研究結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后的BMI與DVT的發(fā)生率無關(guān)。但對于肥胖的下肢骨折病人，圍手術(shù)期護(hù)理的難度大大增加，且易患有其他內(nèi)科疾病，在DVT的預(yù)防上也應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。

五、骨折部位與下肢骨折圍手術(shù)期DVT的發(fā)生

呂波等［12］對3 191例下肢骨折病人進(jìn)行分析，得出股骨髁間髁上骨折、股骨干骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折是DVT 的高發(fā)部位。張建利等［28］研究表明股骨干骨折、膝部骨折及髖部骨折術(shù)前有高的DVT 發(fā)生率。本研究顯示術(shù)前術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的骨折部位均為髖部以遠(yuǎn)膝關(guān)節(jié)以近的骨折（包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折），DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低的是膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折，結(jié)果與部分研究結(jié)果相同［9，28］。

綜上，我們通過分別分析年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折圍手術(shù)期發(fā)生DVT的關(guān)系，得出下肢骨折病人圍手術(shù)期發(fā)生DVT 的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、骨折部位。髖部以遠(yuǎn)膝關(guān)節(jié)以近骨折（包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折）及60 歲以上的女性病人是下肢單一閉合骨折DVT的主要影響因素，而本組資料顯示BMI對下肢DVT的影響較小，但對于肥胖病人，下肢骨折的圍手術(shù)期護(hù)理及易合并多種內(nèi)科并發(fā)癥應(yīng)重視。我們對于下肢骨折圍手術(shù)期DVT的診治經(jīng)驗(yàn)為：若病人沒有禁忌證，應(yīng)在受傷24 h內(nèi)對病人使用LMWH進(jìn)行藥物預(yù)防；LMWE應(yīng)使用到術(shù)前12 h，術(shù)后24 h 開始繼續(xù)使用；對DVT 高風(fēng)險(xiǎn)者，進(jìn)行長達(dá)4 周的長期預(yù)防。若有藥物預(yù)防禁忌證，可采用物理機(jī)械預(yù)防措施［29-31］，并結(jié)合多普勒超聲定時(shí)檢測雙下肢超聲，與介入科協(xié)助診治，可大大降低DVT致死性的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果中DVT 的發(fā)生率比以往的研究均高，可能是因?yàn)槲以菏潜镜貐^(qū)三級創(chuàng)傷診療中心，到醫(yī)院就診通常是那些具有高能量創(chuàng)傷或骨折較為復(fù)雜的病人，有很多病人是從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院來我院就診，需要更多的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，而手術(shù)時(shí)間的延遲會增加DVT的發(fā)生率。本研究有很多不足之處，首先為單中心的研究資料，而且樣本量還不夠大，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；另外本研究采用下肢靜脈超聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其檢查有很多優(yōu)點(diǎn)，但其準(zhǔn)確性不如血管造影等，也可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。