李立群 羅鵬 肖耀廣 范俊馳 李志鋼

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國老年人口數(shù)量不斷增加。阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease, AD）作為老年癡呆主要的一種類型，隨著老年人口的增多，發(fā)病率越來越高。AD 是一種進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以不斷進(jìn)展的記憶障礙、全面智力減退、個(gè)性改變以及精神行為異常為主要臨床表現(xiàn)。由于病人行為的不可控性，以及骨質(zhì)疏松在老年病人中的高發(fā)病率，摔倒致AD 病人股骨頸骨折的病例在臨床上越來越常見。本研究選取2013 年6 月至2017 年5 月我院收治的65 例AD 股骨頸骨折病人，采用直接前側(cè)入路（direct anterior approach,DAA）和后外側(cè)入路（posterolateral approach,PA）行人工股骨頭置換術(shù)，探討兩種不同入路治療AD 病人股骨頸骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有病人均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科確診為AD，并依據(jù)認(rèn)知/行為損傷及對(duì)日常生活影響程度進(jìn)一步劃分癡呆程度［1］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕、中度癡呆病人；②初次單側(cè)股骨頸骨折；③年齡大于60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度癡呆病人；②雙側(cè)股骨頸骨折。

二、一般資料

選取2013年6月至2017年5月我院收治的65例AD 股骨頸骨折病人，其中男30 例，女35 例；年齡為（76.4±11.1）歲（63～89歲），其中33例采用DAA行人工股骨頭置換術(shù)（DAA 組），32 例采用PA 行人工股骨頭置換術(shù)（PA 組）。兩組病人在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分、Harris 評(píng)分、Charnley評(píng)分等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

所有病人術(shù)前均完善X線片、心電圖、心臟彩超及雙下肢血管彩超檢查，并常規(guī)給予消腫、鎮(zhèn)痛、低分子肝素抗凝治療，同時(shí)給予改善認(rèn)知功能藥物，在排除手術(shù)禁忌并完善術(shù)前準(zhǔn)備后盡早行手術(shù)治療。所有病人手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生主刀完成。

三、手術(shù)方法

（一）DAA組

麻醉滿意后病人取健側(cè)臥位，觸診髂前上棘，切口以髂前上棘以遠(yuǎn)2 cm并向外2 cm處為起點(diǎn)，作向腓骨小頭的延長線，取其近端8～10 cm為切口，術(shù)中根據(jù)需要向切口遠(yuǎn)端或近端延伸。切開皮膚、皮下后用手指觸摸闊筋膜及縫匠肌之間的間隙，于上述間隙內(nèi)進(jìn)入，分離并結(jié)扎旋股外側(cè)血管的升支，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭，常規(guī)小粗隆上方1 cm 處截骨，取出股骨頭及截除的股骨頸，暴露髖臼，清除髖臼窩內(nèi)軟組織，松解關(guān)節(jié)囊，使患側(cè)下肢過伸、外旋及內(nèi)收位，直至清楚顯露股骨近段，完成擴(kuò)髓操作后植入合適的股骨假體，安裝合適規(guī)格的股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，極度屈曲并內(nèi)收、外展、外旋髖關(guān)節(jié)均未見脫位，術(shù)中透視見假體位置良好，逐層縫合切口。

（二）PA組

麻醉滿意后病人取健側(cè)臥位，作髖關(guān)節(jié)PA，切口長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，切開闊筋膜，鈍性劈開闊筋膜張肌，向近端延伸至臀大肌，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露外旋肌群，在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷外旋肌群，顯露后方關(guān)節(jié)囊，切開后方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上方約1 cm處截?cái)喙晒穷i，取出截?cái)嗟墓晒穷i及股骨頭，隨后常規(guī)方法行人工股骨頭置換。

所有病例均使用同一公司人工髖關(guān)節(jié)假體（天津正天）。

四、術(shù)后處理

術(shù)后兩組病例切口內(nèi)均未放置引流管，手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)均行加壓包扎；所有病人術(shù)后均常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后常規(guī)雙下肢穿彈力襪，術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素鈣（速碧林）抗凝治療，出院后繼續(xù)口服利伐沙班抗凝治療至術(shù)后滿5周；術(shù)后第1天于病床適度功能鍛煉，術(shù)后在病人體力能夠耐受的情況下盡早開始在醫(yī)生指導(dǎo)下扶助行器下地行走，同時(shí)告知病人家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。

五、療效評(píng)價(jià)

比較兩組手術(shù)時(shí)間（從切開皮膚至縫合皮膚）、切口長度、總失血量，所有病人術(shù)后返回病房后立即復(fù)查血常規(guī)，其中總失血量按Nadler 等［2］的方法進(jìn)行計(jì)算。術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪均進(jìn)行Harris 評(píng)分及Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。術(shù)后常規(guī)復(fù)查骨盆X 線片，記錄并比較兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組病人年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后Harris 評(píng)分及Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、術(shù)中骨折等采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人術(shù)后均獲得隨訪，DAA組隨訪時(shí)間平均為2.1年（1.5～2.5年）；PA組隨訪時(shí)間平均為2.0年（1.5～2.5 年）。兩組病人手術(shù)切口長度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DAA組手術(shù)時(shí)間長于PA組，術(shù)中失血量少于PA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病例術(shù)后療效評(píng)價(jià)比較（x±s）

DAA 組及PA 組病人術(shù)后Harris 評(píng)分及Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均有明顯提高（P均＜0.05）；術(shù)后1周，DAA組Harris 評(píng)分及Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于PA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，見表3）；術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組間Harris 評(píng)分及Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

DAA組術(shù)后無脫位發(fā)生，PA組術(shù)后有3例髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生（3/32，9.4%），脫位均因病人術(shù)后不恰當(dāng)?shù)捏w位所致，經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉下均順利手法復(fù)位。DAA組4例術(shù)后行輸血治療（4/33，12.1%），PA組6例術(shù)后行輸血治療（6/32，18.8%）。DAA組3例病人術(shù)中出現(xiàn)股骨大粗隆撕脫骨折，1 例術(shù)中出現(xiàn)股骨距裂隙樣骨折（4/33，12.1%）；PA 組1 例病人術(shù)中出現(xiàn)股骨大粗隆撕脫骨折，2 例術(shù)中出現(xiàn)股骨距裂隙樣骨折（3/32，9.4%），兩組術(shù)中并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例股骨距裂隙樣骨折均未加用其他內(nèi)固定，股骨大粗隆骨折均行鋼絲張力帶固定。DAA組8例出現(xiàn)術(shù)后早期單純切口滲液（8/33，24.2%），經(jīng)輸注人血白蛋白、切口換藥及切口處持續(xù)燈烤后切口順利愈合，其余病人切口均Ⅰ期愈合；PA 組7 例出現(xiàn)術(shù)后早期單純切口滲液（7/32，21.9%），經(jīng)輸注人血白蛋白、切口換藥及切口處持續(xù)燈烤后切口順利愈合。

所有病例均無神經(jīng)損傷及假體周圍感染發(fā)生。典型病例見圖1、2。

表3 兩組病人術(shù)后隨訪的Harris評(píng)分及Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（x±s，分）

圖1 DAA組病人圖片資料（女，73歲，自行跌倒受傷） a：DAA體表示意圖；b：術(shù)中X線透視見假體位置良好；c：術(shù)后切口；d：術(shù)后第2天X線片提示假體位置良好；e：術(shù)后1個(gè)月X線片提示假體位置良好，無脫位表現(xiàn)

圖2 PA 組病人圖片資料（女，76歲，自行跌倒受傷） a：PA 切口；b：術(shù)前X 線片提示左側(cè)股骨頸骨折；c：術(shù)后第2天X 線片提示假體位置良好，假體無脫位

討 論

一、AD病人股骨頸骨折治療方案選擇

合并AD 的病人由于精神行為異常，極易發(fā)生跌倒導(dǎo)致髖部骨折。然而，老年病人髖部骨折保守治療常常導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［3，4］，因此在排除手術(shù)禁忌證后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年病人股骨頸骨折的常用手術(shù)方案［5，6］。Mueller 等［7］研究表明AD 病人生存時(shí)間為（5.66±5.32）年；Wolfson 等［8］的研究結(jié)果顯示，在校正長度偏差之后（不包括有快速進(jìn)展性疾病且在納入研究前就死亡的病人），AD 病人的中位生存時(shí)間減少了約50%，為3.33 年。由于AD 病人平均生存時(shí)間較短，AD 病人股骨頸骨折后的治療原則應(yīng)以恢復(fù)病人活動(dòng)能力、提高病人生活質(zhì)量、減輕護(hù)理強(qiáng)度、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生為原則，故本組所有AD 股骨頸骨折病人均行人工股骨頭置換術(shù)。

二、髖關(guān)節(jié)置換入路選擇

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位發(fā)生率約為2%～5%［9］。由于多數(shù)人工髖關(guān)節(jié)脫位為后脫位，因此有學(xué)者認(rèn)為PA 對(duì)后方肌肉、軟組織的損傷是造成后方不穩(wěn)的一個(gè)因素。由于傳統(tǒng)的PA 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不能滿足全范圍的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而AD 病人由于認(rèn)知能力下降、依從性差，術(shù)后早期不能主動(dòng)限制其髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往容易導(dǎo)致術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)后脫位，無疑增加病人家屬及醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理難度。與傳統(tǒng)的PA相比，DAA由于采用肌間隙入路，且不破壞髖關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)，增加了術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人早期無需限制其髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度［10］，故理論上AD 病人股骨頸骨折的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療尤其適合采用DAA。

三、DAA髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)勢(shì)

Barrett 等［11］比較了采用DAA 和PA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)DAA較PA術(shù)后早期表現(xiàn)更好，術(shù)后第一天VAS 評(píng)分較低，更多的病例于術(shù)后6 周可正常爬樓梯，并且行走不受限制。張鐵華等［12］比較DAA 與PA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)DAA 病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)擁有更好的活動(dòng)度。Restrepo 等［13］比較了DAA 及PA 術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)DAA手術(shù)能夠更好地改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能，具有下床早、行走快、行走距離遠(yuǎn)等優(yōu)勢(shì)。Kucukdurmaz 等［14］采用Meta分析比較了DAA 與其他入路在在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明DAA較其他入路提供了一個(gè)更優(yōu)越的術(shù)后早期功能表現(xiàn)。Wang 等［15］系統(tǒng)回顧并Meta分析了DAA與PA在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，相比PA，DAA往往功能恢復(fù)更早、疼痛評(píng)分更低、切口長度更小及出血量更少。本研究發(fā)現(xiàn)，DAA人工股骨頭置換術(shù)后1周Harris 評(píng)分及Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較PA組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

四、DAA手術(shù)的難度及技術(shù)要點(diǎn)

DAA具有早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、髖關(guān)節(jié)不易脫位的優(yōu)點(diǎn)。本研究中采用DAA 入路的所有病例均無脫位。但DAA學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長，初期并發(fā)癥相對(duì)較多。采用該入路早期股骨近端的顯露及股骨髓腔的準(zhǔn)備較PA困難，且有較高的術(shù)中股骨骨折及術(shù)后股骨柄內(nèi)翻率。手術(shù)的關(guān)鍵在于充分顯露股骨近端，股骨近端的顯露需逐步進(jìn)行，邊測(cè)試邊松解，首先需充分松解關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)可松解閉孔內(nèi)肌聯(lián)合腱、閉孔外肌，經(jīng)過適度的松解，股骨近端均能較好顯露。顯露良好的股骨近端可以減少術(shù)中股骨骨折及股骨柄內(nèi)翻的發(fā)生率。

綜上，DAA 由于采用肌間進(jìn)入，可以相對(duì)減少術(shù)中組織損傷，有利于術(shù)后早期快速康復(fù)，并且術(shù)后脫位率低，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無特殊限制，尤其適合AD病人股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)的入路選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。DAA 具有較長的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者需對(duì)手術(shù)技術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)并選擇合適的病例才能減少并發(fā)癥及提高手術(shù)的療效。

同時(shí)本研究尚存在一些不足，樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間較為有限，缺乏大樣本及遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果，需多中心的大樣本隨機(jī)對(duì)照前瞻性的臨床研究進(jìn)一步對(duì)比AD病人的兩種手術(shù)入路的療效差異。