郭偉 丁州 皇靜文 胡峰 黃德山 楊浩 楊志偉 熊成杰 蔡磊

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型，約占頸椎病的50%～60%，以中老年人多見。對于保守治療無效的神經(jīng)根型頸椎病病人，頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervical decompression and fusion,ACDF）是一種常規(guī)有效的方法，被認為是治療神經(jīng)根型頸椎病的“金標準”［1］。該手術(shù)方法可以有效解除神經(jīng)根壓迫，重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性，恢復(fù)生理曲度。但是目前對于存在鉤椎關(guān)節(jié)增生、骨贅形成及根管狹窄的神經(jīng)根型頸椎病的治療，仍存在一定的爭議。一些學(xué)者認為單純ACDF通過椎間撐開間接減壓和手術(shù)節(jié)段的固定融合，可以達到理想的療效［2，3］；也有學(xué)者認為ACDF聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除能及時解除神經(jīng)根壓迫，迅速緩解疼痛［4，5］，但也存在術(shù)中出血量較多、易損傷椎動脈、鈦網(wǎng)下沉等風(fēng)險［6，7］。

本文回顧性分析了我科自2013年9月至2017年7 月分別采用單純ACDF 手術(shù)和ACDF 聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除術(shù)治療的神經(jīng)根型頸椎病病人76例，以更好地了解這兩種手術(shù)方式的療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標準：①病人有明顯的神經(jīng)根受壓癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)頸肩部疼痛不適，患側(cè)上肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、麻木或感覺異常，伴或不伴不同程度的肌力下降、肌肉萎縮、活動受限；②CT和（或）MRI影像學(xué)檢查提示相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓；③病人的癥狀、體征與影像學(xué)檢查一致，可以明確責(zé)任病變椎間盤；④保守治療3 個月以上無效或期間癥狀加重，嚴重影響生活質(zhì)量。

排除標準：①單獨或合并有脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病，存在頸椎分節(jié)不良、頸椎側(cè)彎等畸形者；②椎間盤突出或脫出≥3 個者；③多節(jié)段骨性椎管狹窄者；④連續(xù)頸椎后縱韌帶鈣化或骨化者；⑤合并尺神經(jīng)炎、腕管綜合征、肌萎縮型側(cè)索硬化癥等周圍神經(jīng)疾?。虎揠S訪資料不全者。

共納入76 例病人，平均年齡為47.2 歲；其中男43例，女33例。單節(jié)段40例，其中C3/41例、C4/53例、C5/619 例、C6/717 例；累及雙節(jié)段者36 例，其中C3/4、C4/53例，C4/5、C5/615例，C5/6、C6/718例。

按治療方式的不同分為聯(lián)合組和單純ACDF組，聯(lián)合組49例，行ACDF 聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除，椎間孔減壓，其中男26 例，女23 例，年齡為（46.9±3.0）歲；C3/41例，C4/52例，C5/612例，C6/710例，C3/4、C4/52 例，C4/5、C5/611 例，C5/6、C6/711 例。單純ACDF 組27 例，行單純ACDF 手術(shù)，椎間撐開間接減壓，其中男17 例，女10 例，年齡為（48.1±4.2）歲；C4/51 例，C5/67例，C6/77例，C3/4、C4/51例，C4/5、C5/64例，C5/6、C6/77例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、治療方法

所有病例均完善常規(guī)術(shù)前檢查，頸椎正側(cè)位、動力位X 線片，頸椎CT、MRI 等，全身情況、臟器功能狀況均達到耐受麻醉及手術(shù)的標準。本研究中手術(shù)內(nèi)置的頸椎人工椎體由四川國納公司生產(chǎn)。

病人氣管插管全身麻醉后，取水平仰臥位，雙肩下墊減壓墊，常規(guī)消毒鋪無菌巾。取常規(guī)頸前橫切口或斜切口，依次切開皮膚、皮下、切開頸闊肌，鈍性分離深筋膜，暴露至椎前筋膜，“C”型臂X線機透視定位病變椎間盤后，Caspar撐開器撐開椎間隙，用尖刀切除部分椎間盤后，刮匙刮除剩余椎間盤、上下軟骨終板軟骨，咬除椎體后緣增生的骨贅、瘢痕組織。

在切除椎間盤后，適當向兩側(cè)擴大減壓范圍，用帶鉤的神經(jīng)剝離子探查兩側(cè)神經(jīng)根管的狹窄程度，如帶鉤的剝離子不能通過神經(jīng)根管，則進行部分鉤椎關(guān)節(jié)切除，神經(jīng)根管擴大。用磨鉆及咬骨鉗切除一側(cè)或兩側(cè)部分鉤突，減壓神經(jīng)根管。在切除鉤突的過程中，盡量減少切除范圍，只需切除部分鉤突，解除神經(jīng)根壓迫即可，避免向外盲目切除鉤突導(dǎo)致椎動脈損傷。切除鉤突內(nèi)側(cè)部分后用神經(jīng)剝離子分離后縱韌帶與硬脊膜，切除后縱韌帶。反復(fù)探查有無碎骨片等殘余組織，確定硬膜囊及神經(jīng)根完全減壓后，反復(fù)用大量雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水沖洗傷口，量取與椎間高度相同的人工椎體或椎間融合器（選取形狀為圓柱體的帶孔復(fù)合生物材料人工椎體，外徑為18 mm，內(nèi)徑為12 mm，厚度為3 mm，孔間距離為3 mm）。截取適中長度，用鋸子修整使人工椎體兩端與上下椎體面吻合，中間填充同種異體骨后置入椎間隙，并取合適長度的鈦板螺釘固定。單純ACDF 組量取比椎間高度高1～2 mm 的人工椎體或椎間融合器，填充同種異體骨后置入椎間隙中，然后行鈦板螺釘固定。“C”型臂X線機透視確定內(nèi)固定及人工椎體位置良好，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后24 h 常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后引流液＜30 ml/d時拔除引流管，行脊柱正側(cè)位X線及頸椎三維CT 檢查。病人佩戴頸托或支具下床活動。術(shù)后1、3、12個月復(fù)查脊柱正側(cè)位X線及頸椎三維CT，觀察植骨融合情況。

三、觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量；采用Cobb's 測量法［8］評價病人C2～C7術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后3、6 個月頸椎前凸角度變化情況；采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分及頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評價病人術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月的疼痛、神經(jīng)功能改善情況。

采用Zenya Ito 植骨融合標準［9］評估術(shù)后3、6、12個月時的植骨融合情況：1級為完全融合，椎骨塊或椎體間形成骨橋；2 級為椎骨塊或椎體間沒有骨橋形成，沒有觀察到透光區(qū)，有致密的融合塊形成；3級為椎骨塊或椎間融合器周圍有透光區(qū)；4級為植骨塊或椎間融合器沉降，吸收及假關(guān)節(jié)形成。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標準差（x±s）表示。采用獨立樣本t檢驗比較兩組間的Cobb 角、VAS 評分及ODI；組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時的數(shù)據(jù)比較，采用單因素方差分析，進一步采用SNK-q檢驗進行兩兩比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

聯(lián)合組手術(shù)時間為（123.74±10.19）min，范圍為86～137 min；術(shù)中出血量為（343.93±72.29）ml，范圍為210～500 ml。單純ACDF 組手術(shù)時間為（108.00±10.50）min，范 圍 為83～122 min；術(shù) 中 出 血 量 為（299.40±49.31）ml，范圍為200～400 ml。所有病人均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎動脈損傷等情況。聯(lián)合組1例病人出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，予以營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后好轉(zhuǎn)，余均無明顯的神經(jīng)功能損害等嚴重并發(fā)癥；1例術(shù)后傷口內(nèi)血腫，予以再次手術(shù)清除血腫。術(shù)后切口均無感染，Ⅰ/甲愈合。

76例隨訪時間為12～24個月，平均18個月。

所有病人術(shù)后Cobb 角較術(shù)前明顯增大，末次隨訪時Cobb 角未見明顯丟失，兩組病人各時間點的Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

所有病人術(shù)后、末次隨訪時的VAS評分、NDI均較術(shù)前明顯改善，兩組間術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），但聯(lián)合組術(shù)后的VAS 評分優(yōu)于單純ACDF 組；而聯(lián)合組術(shù)后NDI 較單純ACDF 組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組病人手術(shù)前后的VAS評分、NDI變化情況見表2、3。

在隨訪過程中，所有病人均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、植骨塊/椎間融合器移位、假關(guān)節(jié)形成等現(xiàn)象；末次隨訪時，所有病人經(jīng)X線或CT檢查確認植骨融合（圖1、2）。

表1 兩組病人手術(shù)前后的Cobb角變化（±s）

表1 兩組病人手術(shù)前后的Cobb角變化（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別聯(lián)合組單純ACDF組t值P值例數(shù)49 27 F值48.082 12.658 P值＜0.001＜0.001--術(shù)前13.408°±3.576°13.593°±4.414°0.186 0.853術(shù)后即刻17.898°±1.876°*17.667°±2.746°*-0.432 0.667末次隨訪17.490°±1.570°*17.185°±2.167°*-0.643 0.524

表2 兩組病人手術(shù)前后的VAS評分（x±s，分）

討 論

一、鉤椎關(guān)節(jié)的解剖特點

圖1 病人，男，40歲，行ACDF+部分鉤椎關(guān)節(jié)部分切除 a～d：術(shù)前X線、MRI檢查可見C3/4椎間盤突出，雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄；e～j：術(shù)后、術(shù)后3個月及末次隨訪時頸椎正側(cè)位X線片，可見術(shù)后生理曲度稍有改善，C2～C7 Cobb角較術(shù)前增大，術(shù)后復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片示C3/4椎間孔較術(shù)前增大（箭頭指示處）；k、l：末次隨訪時復(fù)查CT示內(nèi)固定固定位置良好，人工椎體無塌陷，無植骨塊及植骨床的吸收，椎間融合滿意

表3 兩組病人手術(shù)前后的NDI（x±s，%）

圖2 病人，男，33 歲，單純ACDF，椎間撐開間接減壓，無鉤椎關(guān)節(jié)切除 a～d：術(shù)前X線、MRI 檢查可見C3/4椎間盤突出，左側(cè)神經(jīng)根管狹窄；e、f：術(shù)后頸椎正側(cè)位X 線片，可見術(shù)后生理曲度稍有改善，C2～C7 Cobb角較術(shù)前增大；g、h：末次隨訪時頸椎正側(cè)位X線片，可見術(shù)后生理曲度改善程度更大；i、j：末次隨訪時復(fù)查頸椎CT示內(nèi)固定固定位置良好，人工椎體無塌陷，無植骨塊吸收，椎間融合滿意

鉤椎關(guān)節(jié)又稱Luschka關(guān)節(jié)，是由第3～7頸椎體上面?zhèn)染壍淖刁w鉤突與上位椎體的前后唇緣相接而形成。鉤椎關(guān)節(jié)在維持頸部活動度及穩(wěn)定性方面起到重要作用，同時有保護椎間孔區(qū)域不受椎間盤干擾的功能［10，11］。鉤突被認為是位于上終板外側(cè)或后外側(cè)邊緣的骨性突起。鉤椎關(guān)節(jié)的后外側(cè)構(gòu)成了椎間孔的前內(nèi)側(cè)邊界，其后側(cè)與腹側(cè)神經(jīng)根腋下的前方和脊髓的外側(cè)相鄰，其前部分的側(cè)面靠近椎動脈及伴行的靜脈叢。橫突孔內(nèi)側(cè)緣之間的空隙有椎動脈及椎靜脈通過，這部分椎動脈與鉤椎關(guān)節(jié)伴行相鄰［12］。當椎間盤發(fā)生退變后，椎間盤脫水、萎縮，椎間隙狹窄，導(dǎo)致兩椎體間的鉤椎關(guān)節(jié)面負荷增加，鉤椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面點狀侵蝕、硬化和畸形等骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，從而刺激骨贅形成。由于鉤椎關(guān)節(jié)與周圍的解剖關(guān)系，這些骨贅可壓迫或刺激頸神經(jīng)根、神經(jīng)根供血動脈、頸段脊髓、椎動脈、頸交感干等結(jié)構(gòu)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀［13］。

二、手術(shù)方式的選擇

對于治療神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)而言，手術(shù)治療的主要目的包括：有效解除神經(jīng)根壓迫，盡快緩解疼痛及恢復(fù)其神經(jīng)功能。目前臨床上治療神經(jīng)根型頸椎病的術(shù)式主要有以下幾種：后路椎間孔切開術(shù)（posterior cervical foraminotomy/posterior foraminotomy,PCF/PF）、后路內(nèi)鏡下椎間孔切開術(shù)（又稱鎖孔技術(shù)）、頸前路椎間融合術(shù)（ACDF/anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF）以及ACDF 聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除術(shù)。

PCF 手術(shù)可以避免前路手術(shù)鄰近的動靜脈、食管、氣管、交感神經(jīng)、喉返神經(jīng)和術(shù)后血腫等主要臟器和血管損傷，同時該手術(shù)方式為非融合技術(shù)，可以避免鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險。但是PCF手術(shù)方式也暴露了一些不足［14，15］：①手術(shù)需剝離頸后肌肉，部分病人出現(xiàn)頸背部疼痛；②不能處理合并有中央型和旁中央型的椎間盤突出病人；③出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險較ACDF高，遠期復(fù)發(fā)率增加、不穩(wěn)因素增加等情況。后路內(nèi)鏡下椎間孔切開術(shù)保存了PCF的優(yōu)點，創(chuàng)傷更小，無需剝離肌肉，該手術(shù)方式同樣不能處理中央型和旁中央型的椎間盤突出，盡管目前有一些報道該手術(shù)方式臨床療效滿意，但學(xué)習(xí)曲線長，遠期療效目前還缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［16-18］。

前入路的單純ACDF 及ACDF 聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除的優(yōu)勢：盡管該手術(shù)入路鄰近重要的臟器和血管，但該手術(shù)入路是間隙入路，手術(shù)損傷組織較??；前入路手術(shù)能直接切除整個椎間盤及增生的骨刺，直接解除壓迫；通過椎間撐開實現(xiàn)對椎間孔的間接加壓，同時能重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性，恢復(fù)其生理曲度；ACDF 聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除術(shù)在切除部分鉤突的同時，還能切除周圍退變增生的組織，擴大椎間孔，減壓神經(jīng)根管。

目前對于神經(jīng)根型頸椎病的治療還有許多爭議。一些學(xué)者認為單純ACDF 通過椎間撐開，椎間孔間接減壓可以達到同樣的效果，不需處理增生的鉤椎關(guān)節(jié)及周圍退變增生的組織，而部分切除鉤突、骨贅及退變增生的組織反而有增加損傷椎動脈及硬膜的風(fēng)險。筆者結(jié)合臨床的實際情況后認為，椎間過度撐開后，植入的椎間融合器、鈦籠或鈦板受到的壓力負荷越大，這是椎間融合器或鈦籠下沉的一個重要因素。這與Yamagata等［19］描述的ACDF手術(shù)中，鈦籠高度越高，其鈦籠沉降風(fēng)險越大這一現(xiàn)象相同。此外Yang 等［20］描述了鈦籠下沉還與其直徑明顯相關(guān)，直徑越小，其沉降率就越高。椎間融合器或鈦籠下沉后，其神經(jīng)根管容積也相應(yīng)地變小，可能出現(xiàn)再次壓迫神經(jīng)根的情況。而另外一些學(xué)者認為，對于有骨質(zhì)形成、骨性神經(jīng)根管狹窄壓迫神經(jīng)的病人，需行ACDF 聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除術(shù)，減壓神經(jīng)根管，可迅速解除壓迫，緩解臨床癥狀，同時可適當撐開椎間后椎間融合器或鈦籠，進一步擴大神經(jīng)根管的容積。盡管也有學(xué)者認為，切除部分鉤椎關(guān)節(jié)后，增加了內(nèi)植物上的負荷，可能是導(dǎo)致椎間融合器或鈦籠沉陷的因素，但是筆者通過臨床隨訪及查閱相關(guān)文獻后認為，對于部分切除鉤椎關(guān)節(jié)的病人，其切除鉤椎部分所占的鉤椎關(guān)節(jié)面的面積小于總鉤椎關(guān)節(jié)面面積的38%時，不會增加其鈦籠的沉降率［7］，但其力學(xué)變化有待進一步研究。下一步可設(shè)計相關(guān)尸體生物力學(xué)研究及生物有限元分析等多種實驗方法，判斷切除鉤椎部分所占的鉤椎關(guān)節(jié)面的面積與鈦網(wǎng)沉陷及穩(wěn)定性的相關(guān)性，為指導(dǎo)臨床提供進一步的參考。

神經(jīng)受壓情況主要通過VAS 評分及NDI 的數(shù)值評價，而術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)根管大小的比較在X線側(cè)位片上可大致判斷，術(shù)后的CT及MRI因為有植入物偽影，影響了對術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)根管大小的觀察。

本研究中，聯(lián)合組有1例病人出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，這可能與術(shù)中分離C5神經(jīng)根與周圍退變增生的組織時神經(jīng)根受到局部牽拉所致；有1 例病人出現(xiàn)術(shù)后血腫，考慮可能與術(shù)后引流不充分有關(guān)；剩余病人未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。通過比較兩組間的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，手術(shù)前后C2～C7Cobb 角、VAS 評分、NDI的變化情況及植骨融合的情況，我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量較單純ACDF多。兩組術(shù)后及末次隨訪時VAS 評分及NDI 較術(shù)前明顯改善，兩組間的術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合組術(shù)后的VAS評分優(yōu)于單純ACDF 組，而聯(lián)合組術(shù)后NDI 較單純ACDF組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明術(shù)后早期聯(lián)合組對疼痛改善程度優(yōu)于單純ACDF組。兩組術(shù)后及末次隨訪時Cobb角較術(shù)前明顯變大，末次隨訪時未見明顯Cobb角丟失。末次隨訪時，所有病人均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、植骨塊/椎間融合器移位、假關(guān)節(jié)形成等現(xiàn)象，植骨融合滿意。

這些結(jié)果反映出在手術(shù)后早期，ACDF 聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除對疼痛改善程度較單純ACDF更明顯。我們認為對于治療伴有鉤椎關(guān)節(jié)增生、神經(jīng)根管狹窄的神經(jīng)根型頸椎病，與單純ACDF 比較，ACDF聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)部分切除術(shù)后可以更快地緩解病人疼痛，療效更為顯著，是一種安全、有效的治療方法。

本研究是一項回顧性病例對照研究，研究角度局限在臨床隨訪，且研究樣本數(shù)有限，其結(jié)果有待多中心、大樣本量、更長時間隨訪以及更多的研究角度來進一步驗證。